- •I раздел
- •II раздел.
- •I раздел
- •Смерть беременных при сроке беременности 28 недель и более
- •Частью репродуктивных потерь.
- •Всего родившихся живыми и мертвыми
- •Безопасное материнство
- •Планирование семьи (беременности)
- •Система медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам
- •Амбулаторная акушерская помощь: акушеры- гинекологи женскихконсультаций, семейные врачи, семейные работников фаПов
- •Стационарная акушерская помощь
- •I группа: родов не более 500 в год, нет круглосуточного пребывания врача акушера-гинеколога
- •II группа: 500-1500 родов в год, есть отделения реанимации для женщин и новорожденных (палата интенсивной терапии, профилированные по видам патологии род. Дома, межрайонные перинатальные центры
- •III группа: обл., краевые,республиканские,федеральные родовспомогательныеучреждения в состав которых кроме отделения реанимации входит отделение патологии новорожденных
- •Только при физиологически протекающей беременности профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе планирования семьи (беременности)
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе женской консультации (включая принципы антенатальной охраны плода)
- •(О.Г. Фролова. Е.И. Николаева, 1983 в модификации в.Е.Радзинского и соавт.
- •Группы высокого риска по материнской смертности
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности в родах.
- •Приниципы антенатальной охраны плода
- •Профилактика мс от основных акушерских причин профилактика мс от тяжёлых форм гестоза
- •Рабочая классификация гестоза (в.Н.Серов, н.М. Пасман, 2001)
- •III. Клинические варианты:
- •IV. Осложнения гестозов:
- •Оценка тяжести гестоза (г.М.Савельева, 2000 г.)
- •Профилактика мс от гестоза
- •Выявление доклинической стадии гестоза (у риска по ранней диагностики гестоза)
- •Диагностическое значение имеют:
- •Профилактика развития гестоза у групп риска по мс от гестоза (г.М. Савельева, 2000)
- •Рекомендованные схемы лечения
- •Профилактикм развития тяжелых форм гестоза.
- •Врачебная тактика при тяжелых формах гестоза:
- •Л ечение тяжелых форм гестоза
- •Экстренная помощь при приступе эклампсии
- •Причины, которые могут привести к мс от кровотечения
- •П рофилактика мс от кровотечений
- •Алгоритм врачебных действий для своевременной диагностики и лечения прогрессирующей внематочной беременности
- •Алгоритм врачебных действий при предлежании плаценты
- •Алгоритм врачебных действий при преждевременной отслойки плаценты (понрп).
- •Алгоритм врачебных действий при
- •2. Клиника частичного плотного прикрепления и приращения плаценты также идентична:
- •Алгоритм врачебных действий при гипотонии матки
- •Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (воз, 2001г.)
- •Диагностика двс-синдрома Диагностика синдрома двс по основным клиническим проявлениям (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •Неотложная помощь при лечение массивной кровопотери.
- •Главный критерий - профилактика и лечение гипоксемии из-за утраты кислородной емкости крови
- •Характеристика и объем препаратов для. Заместительной терапии
- •Ориентировочный объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери (масса тела 70 кг.)
- •Дифференциальные подходы к терапии различных вариантов двс-синдрома (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •(О.И.Линева и соавт.,1997)
- •Причины мс от гнойно-септической инфекции
- •Профилактика мс от гнойно-септической и нфекции
- •Этиология
- •Критерии диагностики сепсиса и септического шока
- •3) Перитонит вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость (6-7 сутки).
- •Формы течения перитонита
- •Фазы в развитии перитонита
- •Врачебная тактика при инфицированном аборте (в.Б. Цхай и соавт., 2002)
- •Инфицированный аборт классификация
- •Этапы инфекционного процесса
- •Фазы в развитии перитонита
- •Интенсивная терапия сепсиса
- •Дозы антибактериальных препаратов для лечения инфекций в акушерстве и гинекологии
- •Нутритивная поддержка
- •Коррекция иммунных нарушений
- •Воздействие на первичный очаг при сепсисе:
- •Врачебная тактика при итш (в.Н.Серов, 1997г.)
- •Критерии оптимальности инфузионной терапии:
- •Врачебная тактика при инфицированном аборта
- •Профилактика мс от тромбоэмболических осложнений
- •Основные факторы и группы риска развития тромбоэмболических осложнений в акушерской практике
- •Профилактика мс от тромбоэмболических о сложнений
- •Неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •(С.В. Яковлев, в.П. Яковлев, 1999)
- •Профилактика тэла: неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •Диагностика тэла:
- •Алгоритм лечебных мероприятий при тэла
- •Этапы планирования беременности:
- •Показания для обследования на инфекции при планировании беременности:
- •Показания для медико-генетического консультирования:
- •Методы генетического анализа:
- •Периконцепционная профилактика.
- •Мероприятия периконцепционной профилактики: (прегравидарная подготовка)
- •Фолиевая кислота.
- •Влияние патогенных факторов на плод.
- •Плацентарный период.
- •Принципы антенатальной охраны плода.
- •Диспансеризация беременных.
- •Выделение групп риска по вуи группы риска по вуи (а.Н. Стрижаков и др. 2001)
- •Проведение узи и биохимического скрининга на врожденную и наследственную патологию:
- •Обследование плода и плаценты
- •Интранатальная охрана плода
- •1. Оценка степени акушерского и перинатального риска, показание родов с проведением профилактических мероприятий. Перинатальный риск
- •Акушерский риск
- •Постнатальная охрана плода. Основные принципы медицинской помощи новорожденному
- •2. Следует учитывать определение живорождения.
- •3. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать последовательность действий:
- •Классификация методов оценки состояния плода
- •Клинические методы оценки состояния плода
- •Позволяют определить соответствие размеров плода сроку беременности:
- •Аппаратные методы оценки состояния плода.
- •Фетометрические параметры в различные сроки беременности (средние значения)
- •Толщина плаценты (хориона) в различные сроки беременности
- •Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (р.Grannum et., 1979)
- •Уздг ультразвуковая допплерометрия
- •Основные допплерометрические показатели.
- •Лабораторные методы
- •Биохимические маркеры врожденной патологии
- •Клиническое значение гормонов и гликопротеидов фетоплацентарного комплекса
- •К лабораторным методам относится исследование околоплодных вод
- •Определение зрелости легких плода.
- •Оценка сердечной деятельности плода.
- •Базальный ритм чсс
- •Вариабельность базального ритма.
- •Биофизический профиль плода (с III триместра)
- •6.Степень зрелости и расположения плаценты.
- •Инвазивные методы диагностики.
- •Биопсия ворсин хориона.
- •На процедуру направляются беременные:
- •При биопсии хориона возможны осложнения:
- •Диагностический амниоцентез.
- •На основании проведенных исследований выявляется:
- •Фетоплацентарная недостаточность (фпн)
- •Классификации фпн.
- •I. Морфологическая
- •II. Клинические классификации.
- •1. По исходам фпн:
- •2. По клиническому течению:
- •3. По степени компенсации:
- •Этиология ф п н.
- •Факторы риска развития фпн и взрп.
- •5. Врожденная или наследственная патология, воздействие радиации.
- •Клиника ф п н.
- •Методы диагностики нарушений функций плаценты.
- •Рост, вес женщины (в 11% случаев гипотрофия конституциональная)
- •Во II и III триместрах
- •Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на анализе кривых скоростей кровотока (кск) в ма и ап (а.И. Стрижаков и др., 1998)
- •Умеренные изменения кровотока:
- •Выраженные изменения кровотока:
- •К ранним признакам плацентарной недостаточности относятся:
- •Внутриутробная задержка развития (роста) плода- взрп:
- •Симметричная зврп
- •Ассиметричная зврп
- •I период родов
- •II период родов (потужной)
- •Внутриутробные инфекции (вуи) частота вуи составляет около 10%
- •Патогенез вуи:
- •Клиника вуи.
- •Исходы внутриутробной инфекции:
- •Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний матери и внутриутробных инфекций. (а.Н. Стрижаков и др. 2004)
- •II этап: у беременных групп риска кроме обследования на rw, вич, НвS-антиген
- •III этап: Выявление эхографических маркеров вуи, уздг и ктг признаков фпн.
- •Патология амниона и хориона:
- •2.Патология плода
- •Особенности отдельных нозологических форм внутриутробных инфекций
- •Клиника у беременных.
- •Клиника у новорожденных.
- •Диагностика:
- •Токсоплазмоз.
- •Диагностика. Быстрые скрининговые методы.
- •Помимо этого, применяют:
- •Диагностика (постнатальная).
- •Особенности врачебной тактики при некоторых видах инфекций и назначение антибактериальной и противовирусной терапии у беременных женщин
- •Механизм действия бактерий при вызывании преждевременных родов
- •Оценка функции дыхания по шкале сильвермана у недоношенных новорожденных
- •1) Тщательный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
- •2) Максимальное обезболивание.
- •3) Ограничение применения утеротонических средств.
- •II раздел.
Причины, которые могут привести к мс от кровотечения
Кровотечения при:
-внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы
-кровотечения во время беременности на фоне хронического ДВС-синдрома (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты);
-массивное кровотечение (более 1 литра) в последовом (патология отделения плаценты) и раннем послеродовом периоде (гипотония матки);
-массивное кровотечение, нередко с формированием забрюшинной гематомы при травмах родовых путей;
-коагулопатические кровотечения.
П рофилактика мс от кровотечений
Своевременная диагностика и соблюдение алгоритма врачебных действий: ●при прогрессирующей внематочной беременности, ●при ПОНРП, предлежащей плаценте, травмах мягких тканей родовых путей ●при коагулопатических кровотечениях ●при осложнениях последового периода. |
●Профилактика тяжелых форм гестоза ●Ведение беременности и родов у женщин с гемостазиологическими нарушениями совместно с гематологами |
●Адекватная оценка тяжести острой массивной кровопотери и четкая организация неотложных мероприятий при массивных кровотечениях, в том числе на фоне ДВС-синдрома. |
Алгоритм врачебных действий для своевременной диагностики и лечения прогрессирующей внематочной беременности
1) Учет данных анамнеза:
-задержка менструации и наличие мажущих кровянистых выделений
-менструация в срок, переходящая в мажущие кровянистые выделения
2) Проведение «Теста на беременность» (качественные и количественные методы определения ХГ в моче или крови).
3) При положительном «Тесте на беременность» УЗИ-гинекологическое.
4). При положительном «Тесте на беременность» и отсутствии плодного яйца в полости матки (по УЗИ) следует направить пациентку в гинекологическое отделение с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность.
5). При подтверждении диагноза прогрессирующей внематочной беременности («Тест на беременность» и УЗИ-гинекологическое в динамике):
-тубоэктомия или туботомия с удалением плодного яйца и хориона лапароскопическим доступом.
6). Соблюдение всех пунктов приказа МЗ РФ от 14.10.2003. № 484 «Об утверждении инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности», в частности:
Прерывание беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней) осуществляется после установления беременности с помощью различных тестов и обязательного УЗИ.
Алгоритм врачебных действий при предлежании плаценты
Следует определить степень предлежания плаценты во время беременности.
Различают:
полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев;
неполное (частичное) предлежание внутренний зев перекрыт частично или плацента нижнем краем доходит до него
низкое предлежание – плацента расположена на 7 см. и менее от внутреннего зева
По данным УЗИ исслдеования ( трансвагинальной эхографии) выделяют 4 степени предлежания плаценты:
I ст. – плацента в нижнем сегменте, расстояние от края плаценты до внутреннегозева
не менее 3 см
II ст.- нижний край плаценты достигает внутренний зев, но не перекрывает его
III ст.- нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, при этом плацента
располагается асиметрично на передней и задней стенках матки.
IV ст. –п лацента перекрывает своей центральной частью внутренний зев и
располагается симметрично на передней и задней стенке
В связи с возможностями УЗИ – диагностики лассификация предлежания плаценты во время родов (при открытие на 4 см.): центральное, боковое и краевое, - потеряла свою актуальность.
Более актуально исключение врастания ворсин плаценты при ее предлежании (встречается в 5-7% случаев).
УЗИ – признаки врастания ворсин плаценты:
расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см.
наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист
1. Во II триместре при УЗИ – диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровянистых выделений пациентку наблюдают в женской консультации. К стандартному алгоритму обследования добавляется исследование гемостатических свойств крови ( коагуло – и аггрегатограмма)
2.При обильных кровянистых выделениях показано срочное родоразрешение – кесарево сечение (КС) независимо от срока
3. В III триместре при отсутствии кровянистых выделений и возможности быстрой транспортировки в род. дом возможно наблюдение в женской консультации до 32 недель.
4. При отсутствии кровянистых выделений в сроки до 30-32 недель беременной может быть назначен достаточно активный режим в условиях отделения патологии беременности. При подтверждении диагноза предлежания плаценты после 30-32 недель- более строгий режим, а при появлении кровянистых выделений постоянный постельный режим.
5.Применение спазмолитиков и токолитических средств дают высокий эффект пролонгирования беременности, значительно снижают частоту кровотечений и вероятность их повторного возникновения.
При появлении кровянистых выделений, связанных с предлежанием плаценты в более поздние сроки назначают медикаментозные препараты, уменьшающие сократительную активность матки (р-р но-шпы, папаверина по 2 мл. 2 раза в день, р-р магнезии 25%-10,0 в/м, метацин по 1т. 2-3 раза в день; партусистен, гинипрал- стимуляторы -адренорецепторов по показаниям 1-2 дня.
Кроме того, для улучшения обменных процессов обязательно назначение комплекса витаминов С, В, В6, Е, эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день-10 дней. Обязательно лечение железодефицитной анемии препаратами железа (фенюльс, сорбифер).
6.Для профилактики внутриматочной гипоксии плода, развития СДР (синдрома дыхательных расстройств) в тех случаях, когда сохранить беременность до 38-40 недель трудно, беременной можно назначить преднизалон 4 мг. 2-3 раза в день не более 2-3 дня, при сроке не больше 32 недель курс профилактического лечения можно повторить.
Для профилактики сопутствующих невротических реакций целесообразно назначить седативные средства и транквилизаторы.
При наличие гипокоагуляционных изменений возможны трансфузии свежезамороженной плазмы.
Полное предлежание плаценты, установленное с помощью ультразвукового сканирования, является абсолютным показанием к операции кесарево сечение до начала кровотечения с учетом срока беременности.
8.Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время беременности с применением токолитических и спазмолитических средств и с профилактикой внутриутробной гипоксии плода допустима в условиях стационара до общей кровопотере 250 мл.
9. При появлении обильных кровянистых выделений (более 250 мл.) во время беременности необходимо срочно произвести операцию кесарево сечение. КС при предлежании плаценты и расположении ее на передней стенке начинающий врач должен делать из корпорального разреза. Опытный врач может произвести КС из разреза в нижнем сегменте. В этом случае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в стороны ножницами, не отслаивая плаценту ио стенки матки, быстро извлекая плод и отделяют плаценту.
Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при неполном предлежании, низкой плацентации и кровопотере не более 250 мл.В этом случае при зрелой шейке матки осуществляют раннюю амниотомию.
10.При необходимости родостимуляции у рожениц с низкой плацентацией и неполным предлежанием плаценты целесообразно применять окситоцин. При родах нежизнеспособным или мертвывм плодом возможно прижатие кровоточащего участка плаценты опустившейся головкой плода после наложения кожно-головных щипцов с грузом до 400 г.
11. .После родоразрешения через естественные родовые пути может наблюдаться кровотечение в связи с гипотонией матки, обусловленное расположением плаценты в нижнем сегменте. В этом случае сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству.
12.У пациентки с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения операции кесарево сечение. Если возникае массивное кровотечение, которое не останавливается после введения утеротоников и ушивания разреза на матке на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы. Если кровотечение продолжается, осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних артерий. В последнюю очередь производят экстирпацию матки. Параллельно проводят инфузионно – трансфузионную терапию, при наличие аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующей регенфузии.
Врастание плаценты непосредственно в миометрий (accreta- на миометрий, increta-внедрение в миометрий, pecreta-прорастание через весь слой) наиболее часто развивается у пациентов с предлежанием плаценты.
Врастание плаценты встречается в 1 из 2500 акушерских случаев; при предлежании плаценты и отсутствии в анамнезе кесарева сечения- в 5-7% случаев; при одном рубце на матке- в 24-31% случаев, при двух и более- в 50% случаев.
Средняя кровопотеря при предлежании и врастании плаценты (по данным разных авторов-2-5 литров, коагулопатии развиваются у 20% пациентов.