37. Тактика терапевта при желудочно-кишечном кровотечении.

Тактика включает: 1) борьбу с геморрагическим шоком: полиглюкин, альбумин, р-р Рингера, лактасол; при массивной кровопотере - эритроцитарная масса; 2) гемостатические препараты - аминокапроновая кислота, децинон, 3) сужение печеночных вен и уменьшение давления в воротной вене - вазопрессин, бета-блокаторы; 4) предупреждение энцефалопатии - удаление крови из кишечника, антибиотики широкого спектра, орнецитил. Остановка кровотечения: 1) зонд-обтуратор; 2) эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация вен; 3) гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка; 4) интраназальное эндоскопическое тромбирование вен (р-р тромбовара). Профилактика кровотечений: 1) Бета-блокаторы - небольшие дозы; 2) Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

Гепатология

38. Хронические вирусные гепатиты. Диагностика, современные подходы к лечению.

Хронический гепатит - полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, длитель­ностью не менее 6 месяцев с повышением активности трансаминаз или присутствием вирус­ных маркеров. Хр. гепатит В - повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунокомпетентными клетка­ми, которые распознают его антиген. Диагностические критерии: 1) увеличение более, чем в 2 раза АЛТ при определении дважды с интервалом в месяц; выяв­ление HBsAg; 2) Выявление репликативной фазы HBV-инфицирования: HBеAg (ядерный белок - фермент, участвующий в репликации вируса) или антитела к НВс классу IgM, HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В, которую определяют методом полимеразпой цепной реакции). Наличие HBsAg в сочетании с антитела к НВе; классу AgG или анти-НВе характеризует интеграцию вируса ге­патита в геном гепатоцита; 3) степень активности определяется по морфологическим критериям. Хр. гепатит С - возникает после инфицирования вирусом гепатита С (HCV) при медленном и неполном Т- и В-клеточном ответе. Большую роль в раз­витии хронического гепатита С играют аутоиммунные факторы - при гепатите С выявляют: антитела к печеночно-почечным микросомам; гладкомышечные антитела. Диагностические критерии: 1) предварительный диагноз - повышение АЛТ более, чем в 2 раза при измерении с интерва­лом в 6 месяцев, антитела к HCV; 2) репликативная фаза - обнаружение РНК HCV методом полимеразной реакции; 3) стертость клинических симптомов; 4) наличие антинуклеарных, антимитохондриальных антител, антител к гладкой мускулатуре. Хронический гепатит D - возникает при инфицировании печени двумя вирусами - HBV и HDV (HDV - дефектный вирус, который способен к репликации в присутствии HBsAg, т.е. гепатит В выполняет «хелперную» функцию для HDV). Диагностические критерии: 1) антитела к HDV класса IgG совместно с HBsAg; 2) наличие Ag HDV в биоптатах печени. Лечение вирусных гепатитов: 1) режим - постельный при активности процесса, исключение гепатотоксических вредностей; 2) диета №5; 3) медикаментозное лечение включает: этиотропное лечение, которое проводится при репли­кации вируса и включает противовирусные препараты и, в первую очередь: интерфероны группа низкомолекулярных пептидов, которые обладают противовирусной, противоопухоле­вой и иммунорегуляторной активностью. Из коммерческих препаратов наиболее часто используют интерферон-альфа-2а и альфа-2b. Механизм действия: 1) при связывании со специфическими рецепторами клеточных мембран интерферон инду­цирует синтез ряда белков: эндорибонуклеаз; олигоаденилатсинтетазы, которые разрушают ДНК и РНК вирусов, что подавляет их репликацию. 2) Интерфероны повышают уровень протеинкиназы PI, что подавляет синтез белка и, следо­вательно, образование новых вирусов. 3) Интерфероны оказывают иммуномодулируюшее действие через индукцию белков 1-го класса главного комплекса гистосовместимости (HLA), который определяет распознавание инфицированных клеток цитотоксическими Т-клетками. Интерфероны активируют есгесственные киллеры и макрофаги. При хр. гепатите В - дозы интерферона-альфа 5 млн. каждый день или 10 млн. 3 раза в неделю в течение 6 мес. Критерии эффективности лечения: нормализация АЛТ, исчезновение HBеAg, появление антител к НBе (т.е. сероконверсия), уменьшение лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, исчезновение HBV-ДНК. При хр. гепатите С - дозы интерферона-альфа 3 ME 3 раза в неделю - 6-12 мес. Критерии эффективности лечения: нормализация АЛТ, исчезновение HCV РНК, уменьшение лимфогистиоцитарной инфильтрации. При хр. гепатите D – наиболее резистентный для лечения интерферонами; дозы интерферона-альфа 5 млн. каждый день или 9 млн. 3 раза в неделю - 6-12 мес до 1,5 лет. 4) Помимо интерферона при лечении хронических вирусных гепатитов применяют и другие противовирусные препараты: рибавирин - 1000-2000 мг 2 раза в день, фамциклавир - 500 мг 3 раза в день в течение нескольких месяцев, лет, ламивудин - 100-300 мг в день в течение 24 недель. 5) Симптоматическая терапия хронических вирусных гепатитов проводится вне фазы репли­кации: 1) пр-ты, улучшающие метаболизм гепатоцитов: легалон - оказывает мембранный, антиоксидантный и метаболический эффект - 210-420 мг/сут. в течение 4-6 недель; 2) витамины В1, В6, В12; 3) глюкоза - 5% раствор.