Вопрос №4

Лапароскопия (перитонеоскопия) - осмотр брюшной полости с помощью оптического инструмента (лапароскопа). Показания: 1. В диагностических целях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с неясной клинической картиной. 2. При травме живота в случае неясной клинической картины и подозрении на повреждение органов брюшной полости (полых или паренхиматозных). Для дифференциальной диагностики желтух. 4. С целью дифференциальной диагностики асцита (цирроз печени, опухоли органов брюшной полости). 5. С целью оценки степени распространения опухоли брюшной полости для определения ее операбельности. Во время лапароскопии можно выполнить биопсию, спленопор­тографию, холангиографию путем желчных протоков через паренхиму печени или желчного пузыря, холецистостомию с лечебной целью. Анестезия: местная или общая. Техника. Производится пункция брюшной полости специальной иглой или троакаром. В брюшную полость вводится воздух. После наложения пневмоперитонеума брюшная стенка пунктируется троакаром. Через тубус троакара в брюшную полость вводится оптический инструмент - лапароскоп. Производится после­довательный осмотр различных областей и органов брюшной полости, выполняются необходимые манипуляции.

Билет №26

Вопрос №1

Пиопневмоторакс. Повреждения плевры возникают как при закрытой травме грудной клетки, так и при проникающих ее ранениях. Травма может со­провождаться одновременным повреждением грудной стенки, легкого и других органов, скоплением в плевральной полости воздуха (пнев­моторакс), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс), лимфы при повреждении грудного протока (хилоторакс) , накопле­нием транссудата (гидроторакс) , гноя и воздуха (пиопневмо­торакс). Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к нарушению вентиляции легкоro. В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс. В соответствии с причиной возникновения различают идиопатиче­ский, или спонтанный, пневмоторакс, травматический и искусствен­ный, наложенный с диагностической или лечебной целью;

По клиническому течению выделяют следующие типы пневмото­ракса.

1)Закрытый - при закрытой ране грудной стенки, когда отсут­ствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой.

2)Открытый, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

3)Наружный (открытый наружу) - при полностью открытой ране грудной стенки, через которую плевральная полость сообщается с атмосферой.

4. Внутренний (открытый внутрь) - при отсутствии раны грудной клетки, а также в случае ее закрытия, когда плевральная полость сообщается с атмосферой через дефекты в трахее или бронхах.

5. Клапанный, при котором воздух поступает в плевральную по­лость при каждом вдохе, а при выдохе не выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре, что вызывает нарастание давления (напряжения) в плевральной полости. Выраженной. степенью клапан­ного пневмоторакса является напряженный пневмоторакс.

6. Спонтанный - внутренний пневмоторакс, внезапно развива­ющийся при каком-либо патологическом процессе в легком (обычно при разрыве эмфизематозной буллы в области верхушки легкого у мужчин).

7. Травматический, развивающийся при проникающих ранениях грудной клетки. При этом часто повреждаются и органы грудной полости. Пневмоторакс развивается и при деструктивных процессах в легких и бронхах (абсцесс, рак бронха, туберкулез и т. п.).

Открытый пневмоторакс. При этом типе пневмоторакса плевраль­ная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через от­крытую рану грудной клетки или дефект в бронхе. Давление в плев­ральной полости становится положительным. В силу своих эластиче­ских Свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадок­сальное дыхание. При вдохе воздух в здоровое легкое попадает не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреж­дения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое на стороне повреждения, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совер­шает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при вы­дохе и спадая при вдохе, т.е. совершает движения, обратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, наруша­ется легочная вентиляция, развивается респираторная гипоксия. На­ступают тяжелые рефлекторные нарушения дыхания и сердечной де­ятельности, нередко возникает «флотация» средостения, т. е. смещение его при каждом вдохе и выдохе. Смерть может наступить от гипоксии, шока, нарушения сердечной деятельности. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а. Характер­ны внезапные острые колющие или тянущие боли в пораженной части легкого; одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; кашель. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации - ослабление дыхательных шумов или их исчезновение, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки: повышенную прозрачность легочного поля, отсутствие легочного ри­сунка на периферии, тень коллабированного легкого с четкой на­ружной границей.. л е ч е н и е. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. В стационаре производят хирургиче­скую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и скапливающегося в плевральной полости экс­судата. При одновременном повреждении легкого объем операции оп­ределяется характером этого повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого). В конце операции рану дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого. При открытом пневмотораксе, вызванном деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, ту­беркулез, рак), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешности расправ­ления легкого прибегают к временной обтурации бронха, через который воздух попадает в плевральную полость. Расправление легкого может вызвать срастание париетальной и висцеральной плевры, ликвидацию пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкоrо исполь­зуют принятые при его лечении как консервативные, так и оперативные методы.

Вопрос №2

Язвенная болезнь

полигенно наследуемое хроническое заболевание с образованием язв в желудке или двенадцатиперстной кишке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Этиология Агрессивные факторы.. Кислотно -пептический — основной агрессивный фактор, при ЯБ базальная кислотная продукция в 3 раза превышает нормальные значения, а максимальная кислотная продуция— в 1,5 раза. повышена выработка пепсиногена I и II. Язвы возникают лишь на участках непосредственного контакта слизистой облочки с активным желудочным соком.Повышение секреторной функции желудка обусловлено генетически и зависит от индивидуального строения слизистой оболочки.Защитные факторы:Способность слизистой оболочки предохранять эпителий от гибели нос название цитопротекция. Звеньями цитопротекции являются:а) слизисто-бикарбонатный барьер,б) нормальная регенерация,в) достаточное кровоснабжение,г) наличие в слизистой оболочке веществ, обеспечивающих эти свойства простагландинов.

Клиника. болевым синдромом боли голодные (натощак или через 1,5—2 ч после еды), ноч­ные;упорные приступообразные, режущие, колющие;иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. локализованы в эпигастрии и справа от средней линии; проходят после приема пищи, приема антацидов или спазмолитиков;

обострения сезонные (осенне-весенние). диспептигеские явления:

рвота на высоте болей без предшествующей тошноты, изжога, отрыжка;аппетит обычно сохранен, даже повышен; - запоры.

вегетативная дистопия ваготонического типа — утомляемость, повышенную потливость, эмоциональную лабильность, артериальную гипотензию, брадикардию.При осмотре больного могут быть обнаружены признаки гиповитаминоза, обложенность языка, иногда пониженная упитанность, при пальпации живота болезненность. у подростков, обнаруживают сопутствующие симпто­мы ваготонии: холодные влажные ладони, гипергидроз, акроцианоз, тенден­цию к снижению артериального давления, лабильность пульса, могут быть соответствующие изменения при кардиоинтервалографи.

Диагностика. эндоскопигескому исследованию, позволяющему уточнить локализацию иопределить стадию заболевания и характер секреторно-моторных нарушения: Эндоскопически выделяют:стадию свежей язвы; стадию начала эпителизации;

стадию рубцующейся язвы;полное заживление язвенного дефекта.

Тяжесть течения ЯБ определяется сроками заживления язв, наличием отсутствием осложнений, длительностью ремиссии и частотой рецидивов. Критерии тяжести течения:легкое — заживление язвы в срок до 1 месяца, ремиссия более 1 год; средняя тяжесть — заживление более 1 месяца, ремиссия менее 1 год

тяжелое — наличие осложнений, частые рецидивы (более 2 обостре в год), сочетанные и множественные язвы, длительные сроки заживления.Для оценки агрессивных свойств желудочного секрета используют фракционное желудочное зондирование, рН-метрию, исследование интрагастраль: протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка применяют ультразвуковое, электрогастрографическое или рентгенологиское исследование. Важное значение имеет диагностика хеликобактериоза.Лечение

Диету строят на принципах механического, химического, термического щажения слизистой оболочки желудка. Из пищи исключают острые приправы, ограничивают потребление поваренной соли и продуктов, богатых холестери­ном. Фармакотерапия.:

1. Средства, снижающие агрессивные свойства желудогного сока:

• антацидные препараты (альмагель, фосфолюгель, маалокс, мегалак, ви-каир, викалин) через 1,5—2 ч после еды и перед сном 2—3 недели;

• антисекреторные средства:

селективные м-холинолитики (пиренцепин, гастроцепин 25 мг утром и на ночь, риабал 1 мг/кг 3 раза в день 2—3 недели),

2. Средства, регулирующие гастродуоденальную моторику:

• спазмолитики (папаверин, нош-па, галидор) эпизодически при спастиче­ских болях;

• антагонисты дофамина (церукал — 2—5 мг, мотилиум — 5—15 мг) до еды и на ночь в случаях рефлюксов 10—14 дней.

3. Средства, повышающие защитные свойства слизистой обологки:

• слизеобразующие (карбеноксолон 50—100мг после еды 3 раза в день в течение 1—2 месяцев);

• пленкообразующие препараты (сукральфат, денол);

• синтетические простагландины (мизопростол, реопростил, арбапростил);

• неселективные средства, улучшающие регенерацию слизистой оболочки.

4. Антибактериальные средства. Учитывая роль НР в ульцерогенезе, важ­ной лечебной и противорецидивной задачей является эрадикация НР.

Используют тройную:

• (пилорид + амоксициллин или кларитромицин + фуразолидон) или

• (омепразол + амоксициллин или кларитромицин + фуразолидон) либо четверную схемы терапии:

• (омепразол + денол или вентрисол + фуразолидон + амоксициллин) иле

Хирургигеское легение ЯБ показано при:

1) перфорации;

2) пенетрации язвы, не поддающейся консервативной терапии;

3) непрекращающемся массивном кровотечении;

4) субкомпенсированном рубцовом пилородуоденальном стенозе.

Основой противорецидивного лечения ЯБ является эрадикация НР, кото­рая должна проводиться при первом выявлении язвы. При неудаче первой по­пытки эрадикации повторять ее можно не ранее чем через 4 месяца после пер­вой, при этом желательно использовать другую схему и санировать ближай­ших родственников больного. При удачной эрадикации рецидивы ЯБ наблю­даются лишь у 5% больных.

Вопрос №3

Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Классификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, оскольчатое, по распространенности – изолированное, сочетанное, множественное, комбинированное, по типу ранящего канала – сквозные, СМП, по характеру повреждения позвоничника – непроникающие (без повреждения стенок позвоночного канала), проникающие, по хар-ру неврологических изменений – с частичным или полным нарушением проводимости, с травматической корешковой симптоматикой, по состоянию субарахноидального пространства – с блокадой, без блокады, субарахноидальные кровоизлияния, без кровоизлияний. Клиника: повреждение твердой оболочки спинного мозга кли­нически проявляется ликвореей из раны, а в ряде случаев с достоверностью устанавливается лишь во нремя операции. Исходя из практических соображений, проникающими следует считать ранения с повреждением дужек позвонков, оснований остистых отростков и задней поверхности тел позвонков. Поперечный р а з р е з спинного мозга характе­ризуется нарушением функции тазовых органов, быст­рым развитием пролежней и отеков нижних конечно­стей. Затем присоединяются восходящая инфекция мочевых путей и уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга харак­теризуется разной степенью выраженности указанных неврологических расстройств, зависящих от обширности повреждения мозговой ткани. Ранение шейного отдела спинного мозга сопровож­дается тяжелыми нарушениями функции дыхания, сердечной деятельности, тетраплегией и сравнительно быстро заканчивается летальным исходом. Ранение грудного отдела обычно сочетается с повреждением органов груди и живота и проявляется нижней пара­плегией, нарушением функции тазовых органов. При повреждении поясничного отдела наблюдаются те же симптомы с расстройством чувствительности ниже уров­ня пупартовой связки. Повреждение конского хвоста вызывает вялый паралич голеней и стоп с нарушением чувствительности в области промежности. В клиническом течении огнестрельных ране­ний позвоночного столба с повреждением спинного мозга выделяют 4 периода: I период (острый) — так называемый спинальный шок. В течение 1 — 3 сут на фоне тяжелого состояния раненого преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, что проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, нарушения функции тазовых органов. Указанные симптомы обусловлены не только анатоми­ческим разрывом спинного мозга, но и ушибом, сотрясением, отеком его с временным нарушением проводимости. II период (ранний) продолжается 2—3 недели. Клиническая картина спинального шока к концу 3 4-й недели постепенно сглаживается. При легком повреждении спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. У раненых с тяжелыми травмами мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение-раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела инкапсулируются, костные отломки рассасываются или секвестрируются. В этом периоде возможны инфекционные осложнения: ме­нингит, цистопиелит и др. III период (промежуточный) продолжается 2 — 3 мес. За это время явления спинального шока проходят, становится возможным уточнить характер повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга постепенно восстанавли­вается. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и крово­обращение, развиваются арахноидит, менингит, эпиду-ральные абсцессы. Прогрессирующая инфекция огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей, пролежни, плеврит, медиастинит, пневмония, перитонит, .шболевания паренхиматозных органов и др. нередко являются причиной смерти раненых. IV период (поздний) начинается спустя 3 — 4 мес после ранения и длится 2 — 5 лет и более. В п-ом периоде продолжается восстановление нервной проводимости сохранившихся элементов спинного мозга. Раненые, перенесшие частичное повреждение или кон­тузию мозга, возвращаются к труду. У некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анато­мического перерыва спинного мозга. В позднем периоде, как и в предыдущих, возможны осложнения: менингит, арахноидит, пахименингит, обострения инфекции моче­выводящих путей. Многие осложнения развиваются в связи с организацией костной мозоли и остеомиелитом в поврежденном позвоночнике. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга могут возникнуть при обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падении с высоты, воздействии взрывной волны различных типов боепри­пасов. Прямые повреждения возникают в результате непосредственного удара в область позвоночника, не­прямые — при чрезмерном сгибании или разгибании, а также ротации позвоночника в нижнегрудном, пояснич­ном и шейном отделах. При том или ином механизме травмы могут произойти компрессионные, раздробленные переломы позвонков, их вывихи или переломовывихи, а также разрывы связок и дисков, сопровождающиеся травматическими изменениями в спинном мозге. Эти поврежде­ния могут сопровождаться сотрясением, ушибом, сдавлением спинного мозга, кровоизлияниями в его оболоч­ки, а также частичным или полным анатомическим разрывом его ствола. Сотрясение спинного мозга при закрытой травме позвоночника проявляется некоторой слабостью в ногах, понижением чувствительности, могут наблю­даться затруднения при мочеиспускании. Эти явления относительно быстро проходят. Лечение продолжается 1 — 3 нед. Для ушиба спинного мозга харак­терны более выраженные симптомы: парезы и параличи ниже уровня повреждения, потеря чувствительности, нарушение функций тазовых органов. Развивается спинальный шок. Присоединяются трофические наруше­ния, пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис. Сдавление спинного мозга происходит от смещения тел позвонков или дужек, а также вследствие эпи- и субдуральной гематомы. С увеличением гематомы тяжесть симптомов нарастает. При сдавлении спинного мозга костными отломками соответствующая симптоматика развивается сразу после травмы, в то время как симптомы сдавления гематомой проявляются обычно после некоторого "светлого" промежутка. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспиналь-ной жидкости обнаруживают примесь крови, в клини­ческой картине преобладают признаки раздражения оболочек спинного мозга (симптомы Кернига, Брудзин-ского и др.). Гематомиелия, или кровоизлияние в вещество спин­ного мозга, чаще наблюдается в области шейного и пояснично-крестцового утолщения, а также в области конуса и сопровождается развитием симптомов полного или частичного нарушения проводимости на уровне соответствующего сегмента. В каудальном направлении от зоны кровоизлияния развиваются параличи и парезы, на уровне геморрагии — вялые параличи, выпадение болевой* и температурной чувствительности; тактильная чувствительность может сохраняться. Лечение: первая и доврачебная помощь – давящая повязка при кровотечении, обезболивание, вынос и транспортировка на жестках или вакуумных носилках, первая врачебная – делятся на несколько групп – 1 - продолжающиеся кровотечения, с ликворреей, травм.шоком, задержкой мочеиспускания, 2 – агонирующие и 3 –остальные. Этапы квалифицированной помощи в омедб, омо – в 1 этап – в операционную в первую очередь: внутренние кровотечения с ранением позвоничника, груди или живота, обильное наружное кровотечение, ликворрея, 2 этап – травматический шок в палату интенсивной терапии, 3 этап – в операционную во втрорую очередь – выраженные сдавления спинного мозга, 4 эпат – раненые без повязок или с повязками, переломами шейных позвонков без иммобилизации, задержкой мочи при переполненном МП, 5 этап – все остальные в удовлетворительном состоянии. Специальизированная – операция у больных со сдавлением спинного мозга гематомой, костными обломками, с принаками проникающего ранения, обширными повреждениями мягких тканей в области позвоничника, с сочетанными торакоабдоминоспинальными ранениями.

Вопрос №4

Цистоскопия, хромоцистоскопия. Показания и техника выполнения

Цистоскопия - метод, позволяющий производить осмотр слизи­стой мочевого пузыря с помощью цистоскопа.

Выполнение возможно при:1. Уретра должна быть проходима для цистоскопа. 2. Мочевой пузырь должен быть достаточно растяжим, чтобы вместить около 100 мл жидкости. 3. Мочевой пузырь должен содержать прозрачную Жидкость в течение всего периода исследования.Показания. 1. Заболевания и повреждения мочевого пузыря.