Патогенез гемофилий.

При гемофилии А антигемофильный глобулин А (фактор VIII:С) отсутствует или активность его резко снижена (гемофилия А^-), или он является функционально неполноценным и не может принимать участия в процессе свертывания крови (гемофилия А⁺).

Нарушение синтеза прокоагуляторной субединицы фактора VIII:С у больных гемофилией А предопределяет нарушение формирования комплекса фактор IХа + фактор VIIIа + Са + + + тромбоцитарный фосфолипид, в результате чего нарушается преобразование фактора Х в активный фактор Ха, что приводит к нарушению свертывания крови и повышению кровоточивости.

При гемофилии В снижается функциональная активность фактора IХ, что приводит к нарушению образования комплекса с активным фактором VIIIа и фосфолипидами, из-за чего не происходит переход фактора Х в активную форму и, как следствие, повышается кровоточивость.

При гемофилии С благодаря дефициту фактора ХI не происходит активация фактора IХ, что в итоге приводит к нарушению гемокоагуляции.

Клиническая картина гемофилии.

Первые клинические проявления гемофилии наблюдаются в раннем детском возрасте, иногда у грудных детей.

Кровотечения возникают при повышении физической активности детей, т.е. когда они начинают вставать, ходить, падать, травмироваться.

Характерным клиническим проявлением гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Чаще поражаются коленные и локтевые, реже - голеностопные, плечевые, тазобедренные суставы и мелкие суставы кистей и стоп. Основные формы поражения суставов включают острые артрозы (первичные или рецидивирующие), хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы, вторичный ревматоидный синдром. В основе гемофильной артропатии лежит дегенерация хряща вследствие повторных кровоизлияний.

Острый гемартроз возникает после травм, даже незначительных. Больные жалуются на резкую боль в участке сустава, которая усиливается при движениях. Объективно определяется быстрое увеличение объема сустава, гиперемия и повышение температуры кожи над суставом. При больших кровоизлияниях может определяться флюктуация.

Острый гемартроз может сопровождаться ухудшением общего состояния, отсутствием аппетита, потливостью, повышением общей температуры тела, нарушением сна из-за боли в суставе.

Для острого гемартроза характерно быстрое улучшение самочувствия и исчезновение болей после внутривенного введения антигемофильной плазмы или криопреципитата. Восстановление функции сустава происходит на протяжении нескольких дней.

Частые кровоизлияния в суставы постепенно приводят к развитию стойких изменений - хронических геморагически-деструктивных остеоартрозов.

Хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы клинически проявляются стойкой деформацией и ограничением функции суставов, развитием контрактур, анкилозов, подвывихов.

Выделяют 4 клинико-рентгенологические стадии хронического гемофильного остеоартрозу.

I стадия. Вне обострения заболевания (когда нет кровоизлияния в сустав) функция сустава не затронута, деформации нет. Рентгенологически - утолщение и уплотнение капсулы сустава, умеренный остеопороз.

II стадия. Функция сустава умеренно снижена, амплитуда и объем движений ограничены. Рентгенологически - краевые узуры суставных поверхностей, остеопороз.

III стадия. Подвижность в суставе ограничена, сустав деформирован, увеличенный в объеме. Атрофия мышц вокруг сустава. Рентгенологически - утолщение и деформация сустава, сужение суставной щели, остеопороз.

IV стадия. Функция суставов практически полностью утрачена. Сустав деформирован. Рентгенологически - резкое сужение суставной щели, остеопороз, гиперостозы эпифизов, внутрисуставные переломы.

Вторичный ревматоидный синдром возникает вследствие аутосенсибилизации продуктами распада крови из сустава и развития аутоиммунного процесса. Для вторичного ревматоидного синдрома характерны:

• развитие воспалительного процесса в мелких суставах (симметричных);

• появление деформации мелких суставов кистей и стоп;

• появление утренней скованности как в суставах, где были гемартрозы, так и в суставах, где гемартрозов не было;

• постоянный характер болей в суставах;

• отсутствие улучшения после инфузий антигемофильной плазмы и криопреципитата;

• беспрерывное прогрессирование поражения суставов;

• наличие рентгенологических данных типичных для ревматоидного артрита (сужение суставных щелей межфаланговых суставов, узурация суставных поверхностей, остеопороз эпифизов);

• наличие лабораторных признаков воспалительного процесса;

• выявление в крови ревматоидного фактора.

Кровоизлияния в мягкие ткани (гематомы) возникают вследствие травм или инъекций. Могут локализоваться на любой участку тела. Больные жалуются на боль. Объективно - кожа в участке гематомы напряжена, блестящая. При пальпации определяется болезненность, возможна флюктуация. Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными, забрюшинными. В связи с плохой гемокоагуляцией количество крови в гематоме может быть очень значительной - от 0,5 л до 3 л.

Для забрюшинной гематомы характерны резкая боль в животе или в пояснице, напряжение мышц брюшной стенки и появление опухолеподобного образованиея в брюшной полости.

Гематомы в участке шеи опасны из-за вероятности сдавления сосудов шеи или дыхательных путей.

Продолжительные кровотечения после травм и оперативных вмешательств – очень характерны для гемофилии. Поэтому любое оперативное вмешательство (включая экстракцию зубов) должно проводиться на фоне внутривенного введения антигемофильных препаратов.

Почечные кровотечения провоцируются травмами поясничной области или острым пиелонефритом. В тяжелых случаях почечные кровотечения сопровождаются резким снижением артериального давления, развитием геморрагического шока, значительной анемией.

Кровотечения из желудочного-кишечного тракта и кровоизлияния в головной мозг встречаются редко и сопровождаются типичной клинической картиной.