2.2. Документация приемного отделения

Вся медицинская документация оформляется сестрой приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения им вопроса о госпитализации больного в данное лечебное учреждение.

Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает ее в «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001 у). В этот журнал медицинская сестра вносит фамилию, имя, отчество пациента, его год рождения, домашний адрес, откуда и кем доставлен пациент, диагноз приемного отделения, куда направлен (в какое отделение).

Кроме регистрации пациента в журнале медицинская сестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у) или истории болезни. На титульном листе записываются практически те же сведения о пациенте, что в «Журнале госпитализации». Кроме того, здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников, если больной одинокий. Вопросы необходимо задавать пациенту тактично, помня, что некоторые пациенты воспринимают их настороженно.

Затем медицинская сестра приемного отделения заполняет паспортную и левую сторону «Статической карты выбывшего из стационара» (форма № 066 у) – еще одного документа, который оформляется в приемном отделении.

Медицинская сестра передает врачу оформленную карту стационарного больного с вложенным в нее направлением участкового врача поликлиники на госпитализацию или сопроводительным листов скорой помощи, а так же «Статической картой выбывшего из стационара».

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то помимо оформления перечисленной выше документации медицинская сестра приемного отделения обязана оказать пациенту доврачебную медицинскую помощь (в рамках ее профессиональной компетенции), срочно пригласить врача и быстро выполнить все врачебные назначения. Если пациент не в состоянии сообщить все сведения, необходимые для регистрации, их можно получить от сопровождающих его лиц и медицинского персонала скорой помощи. Дополнить или уточнить отдельные сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у пациента имеются документы и ценности, медицинская сестра приемного отделения принимает их у пациента или персонала скорой медицинской помощи по описи в сопроводительном листе. В случае, если пациент доставлен в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, медицинская сестра приемного отделения после осмотра его врачом, оказания экстренной медицинской помощи и заполнения всей необходимой документации обязана дать телефонограмму в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительный возраст и рост, телосложение), перечислить, во что одет пациент. Во всех документах до выяснения личности пациента он будет числиться как «неизвестный». В «Журнале телефонограмм» помимо текста телефонограммы, даты и времени ее передачи указывается, кем она принята.

Если пациент доставлен в стационар по поводу внезапного заболевания,

возникшего вне дома, особенно если состояние пациента угрожает его жизни, а так же в случае смерти пациента, медицинская сестра приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Так же следует поступить, если принято решение о госпитализации пациента в другой стационар.

Если после осмотра и наблюдения пациента врачом данных для госпитализации нет, пациента отпускают домой, о чем делается запись в «Журнале отказов в госпитализации» (форма журнала та же, что и «Журнала учета приема больных»,- № 001/у).

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление всей необходимой документации производится постовой медицинской сестрой отделения реанимации с последующей регистрацией ею пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносятся в «Журнал госпитализации»).

Основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана только амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах заносятся медицинской сестрой в алфавитную книгу (для справочной службы): указывается фамилия, имя, отчество, год рождения, дата поступления в отделение, в которое направлен пациент.

После осмотра пациента врачом иногда возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а так же в консультации специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гинеколога и т.д.). Вызов всех необходимых для уточнения диагноза специалистов также входит в обязанность медицинской сестры центрального приемного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в карту стационарного больного результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, а также наименование или номер отделения, куда должен быть госпитализирован пациент.