Операции на поджелудочной железе. Хирургические доступы к поджелудочной железе (рис. 10)
В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные.
Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.
Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела LII, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.
В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.
Могут быть использованы следующие доступы к поджелудочной железе:
через желудочно-ободочную связку;
через печёночно-желудочную связку и малый сальник;
через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника;
через поясничный внебрюшинный разрез.
Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (Lig.gastrocolicum) наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a.gastroepiploica) и поперечной ободочной кишкой.
При рассечении желудочно-ободочной связки, особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a.colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a.colica media) с правой ободочной артерией (a.colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.
Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишки обеспечивает более широкое операционное поле. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки. При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.
Доступ к поджелудочной железе через малый сальник неудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (lig.hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение. Способ показан при гастроптозе.
Доступ к головке поджелудочной железы. Для этого используют дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки (lig.hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того, к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.
Рис. 10. Схема дренирования поджелудочной железы
а — через желудочно-ободочную связку (сагиттальный распил), б — через люмботомию и лапаротомную рану (горизонтальный распил на уровне XII грудного позвонка).
Поясничные доступы (люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней.
Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:
создают полноценное дренирование патологического очага;
исключают возможность инфицирования брюшной полости;
снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;
предупреждает образование послеоперационных сращений.
Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.
Теоретические вопросы к занятию:
Печеночный шов.
Треугольник Кало и его значение.
Оперативные доступы при операциях на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе.
Показания и способы выполнения холецистэктомии.
Техника холедохотомии.
Практическая часть занятия:
Определение границ печени.
Определение точки Кера.
Вопросы для самоконтроля знаний
Техника наложение шва Кузнецова-Пенского.
В чем отличие антеградной от ретроградной холицистэктомии?
Какие оперативные доступы выполняются при операциях на печени, желчном пузыре?
Этапы операции холецистектомии?
Способы дренирования общего желчного протока?
Перечислите доступы при операциях на поджелудочной железе.
Задачи для самоконтроля
Задача 1
В хирургическое отделение поступил больной с обострением хронического холецистита. По экстренным показаниям выполняется верхняя срединная лапаротомия с последующей холецистэктомией. Какие виды холецистектомии вы знаете? Что является ориентиром для перевязки пузырной артерии и протоков в печеночно-двенадцатиперстной связке.
Задача 2
По ходу выполнения ретроградной холецистектомии, при рассечении печеночно-двенадцатиперстной связки возникло сильное кровотечение. Укажите возможный источник кровотечения? Назовите топографию элементов печёночно-двенадцатиперстной связки?
Задача 3
В хирургическое отделение поступил больной с подозрением на злокачественное образование головки поджелудочной железы, сдавливающее общий жёлчный проток. По результатам обследования показано хирургическое вмешательство. Какой доступ наиболее рационален?
Задача 4
В хирургическое отделение доставлен больной с обострением калькулёзного холецистита, с ярко выраженной желтушностью кожных покровов, слизистых склер. Показано хирургическое лечение. Какие виды холедохотомии вы знаете? При закупорке каких отделов общего жёлчного протока применяется каждый из них.
Задача 5
У больного в результате рентгенологического исследования обнаружен эхинококкоз правой доли печени. Какой вид резекции печени следует произвести?