Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia)

Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia) — вскрытие общего желчного протока и наложение свища

Показания. Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холецистэктомии — в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеются основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке, при наличии в удаляемом пузыре множества камней, при холангите — воспалении желчных путей, препятствующем свободному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Она показана для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования — создания временного оттока, при воспалительном процессе и для удаления камней, если они имеются.

Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удаления камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее. Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгенологическое исследование желчных путей — холангиография на операционном столе путем введения контрастного вещества в общий желчный проток; при этом выявляются внутри- и внепеченочные желчные пути и могут быть обнаружены конкременты, например, в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — в фатеровом соске, т.е. в наиболее недоступном для других исследований (пальпация, зондирование) участке. Для выявления препятствия оттоку желчи из протоков производят также измерение давления желчи — холангиоманометрию. Если есть основание для ревизии общего желчного протока, то холедохотомия показана до удаления желчного пузыря, т.к. заранее не известно, имеются ли в протоке устранимые (камень, воспалительный отек) или неустранимые (опухоль, рубцовые сужения) препятствия. В последнем случае пузырь должен быть сохранен и использован для оттока желчи путем наложения соустья между ним и желудком (холецистогастростомия) или двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия).

Техника операции. Вскрывают брюшную полость, под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую полоску и обкладывают марлевыми салфетками операционное поле: над общим желчным протоком рассекают передний листок lig.hepatoduodenale, печеночный и пузырный протоки зажимают пальцами централь-нее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1,0-1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают пальцами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или зажимом. Если камень находится в самом нижнем, панкреатическом отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку.

В случаях, когда ущемленный в фатеровом сосочке камень не поддается смещению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т.е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рассечению устья общего желчного протока со стороны полости кишки.

Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж. Дренаж представляет собой резиновую трубку размером с обычный катетер №20, внутренний конец которого вводят в направлении печеночного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дренажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке (ниже операционного) и, нарастив его резиновой трубкой, опускают в бутылку с дезинфицирующим раствором. Когда воспалительный процесс в желчном протоке угасает, желчь начинает через окно в дренаже поступать в двенадцатиперстную кишку. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки.

Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают периодически зажим; если это не вызывает патологических симптомов (боли), дренаж через 16-18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно.

Ревизию ductus choledochus, извлечение камней и дренирование его можно производить и после удаления пузыря через культю пузырного протока; в таком случае лигатуру на культю не накладывают.