3. Объективное исследование

Объективным исследованием является непосредственное освидетельствование состояния курируемого больного лечащим врачом (курирующим студентом). Практика показала, что студенты часто путаются при составлении этого раздела и в объективное исследование помещают анамнестические сведения (например: в объективных данных о выделительной системе указывают на болезненное мочеиспускание; при исследовании пищеварительной системы обращают внимание на изменение аппетита и т.п.). Подобной ошибки необходимо избегать.

1.3.1. Общее объективное исследование (St. presens) начинается с оценки общего состояния по 7 признакам: внешний вид, поза, поведение, степень сознания, пульс, дыхание, температура тела. Это необходимо сделать сразу и определить состояние больного по общепринятой шкале: удовлетворительное, слабое, средней тяжести, тяжелое, агональное, состояние клинической смерти.

Далее следует общее исследование и, соответственно, описание данных больного по системам — кожные покровы, подкожная клетчатка, лимфатическая система, опорно-двигательный аппарат (кости, связки, суставы, мышцы); рост и вес больного; сердечно-сосудистая система, дыхательная система, пищеварительная система, выделительная система, нервная система, органы чувств, эндокринная система (наименования этих подразделов в текст истории болезни можно не включать). При отсутствии отклонений параметров функционирования какой-либо системы органов от физиологических нормативов, её описание в клинической истории болезни может быть относительно кратким.

Образец 3

При наличии у больного внеабдоминальной хирургической патологии и отсутствии изменений со стороны органов брюшной полости, описание подраздела “Органы пищеварения” может выглядеть следующим образом:

Язык влажный, не обложен. Зубная формула без особенностей. Проходимость пищевода (проба с глотком воды) удовлетворительная. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, пальпаторно — мягкий, безболезненный во всех отделах. Грыжевых выпячиваний в типичных зонах нет. Патологических образований не пальпируется. Печень обычной консистенции и размеров, селезёнка не увеличена. Асцита нет. Кишечные шумы отчётливые, патологических шумов нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Если же куратор обнаруживает какие-либо изменения, то поражённые системы должны описываться по развёрнутой схеме (с указанием точных границ органов, перкуторных и пальпаторных характеристик и т.п.).

Не следует забывать, что в арсенале рабочих диагностических инструментов хирурга, как и терапевта, также имеется фонендоскоп! Кроме этого, рекомендуется также пользоваться измерительной лентой.

1.3.2. Местное объективное исследование (St. localis): включает в себя данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, определения частных симптомов и измерений, результаты специальных приемов исследования зоны поражения.

Если у больного предполагается хирургическая патология органов брюшной полости, то данные о системе органов пищеварения допустимо привести именно в этом разделе. Как правило, студенты забывают указать наличие или отсутствие асцита, оценить характер кишечных шумов (физиологических, патологических), не описывают характеристики типичных мест выхода вентральных грыж (в т.ч. зон послеоперационных рубцов).

Особые сложности возникают у студентов при описании послеоперационной раны. Для этого необходимо её совместное исследование лечащим врачом и куратором-студентом в условиях перевязочной. Следует отмечать степень промокания повязки и характер экссудата, локализацию и размеры раны, наличие наложенных хирургических швов и их состояние (напр. прорезывание, неудовлетворительная адаптация краёв раны), состояние кожи вокруг раны (инфильтрация, гиперемия, наличие краевого некроза, болезненность при пальпации), наличие дренажей в ране, количество и характер отделяемого по ним, состояние регионарных путей лимфооттока. Иногда у врача возникает необходимость ревизии раны между швами пуговчатым или желобоватым зондом (активный поиск сером, гематом и т.д.). Данные, полученные при инструментальной ревизии раны, также следует заносить в этот раздел истории болезни.