Аускультація серця: органічні та функціональні серцеві шуми

При аускультації серця поряд з тонами серця можна вислухати звукові явища, що називаються шумами. Шуми, що вислуховуються в передсерцевій ділянці, виникають в результаті внутрішньосерцевих та позасерцевих причин. Внутрішньосерцеві шуми можуть бути органічними і функціональними.

Механізм утворення шумів можна пояснити фізичними закономірностями течії рідини по трубці (рис. 3.42).

Рис. 3.42. Фізичні основи утворення шумів при течії рідини

Якщо пропускати рідину з визначеною швидкістю через трубку з однаковим діаметром на всьому її протязі, то течія рідини буде ламінарною і безшумною (рис. 3.42, 1). Для виникнення шуму в трубці необхідне перетворення ламінарного струму крові у вихровий (турбулентний). Такі умови виникають при звуженні просвіту трубки (рис 3.42, 2), причому, чим більше звуження, тим шум над нею буде вислуховуватися сильніше. При різко вираженому ступені звуження гучність шуму зменшується і шум може зовсім зникнути. Шум може з'явитися також, якщо на обмеженій ділянці трубки з'являється розширення (рис. 3.42, 3). В місці переходу рідини з вузької в розширену частину трубки виникають вихрові рухи, що сприяють появі шуму. Шум виникає при русі рідини через звужену трубку за рахунок пристіночного утворення (атеросклеротична бляшка, тромб) (рис. 3.42, 4).

Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів

Оскільки внутрішньосерцеві шуми виникають в ділянці того чи іншого клапана серця, місце найкращого вислуховування буде та ділянка на грудній клітці, де найкраще вислухується даний клапан взагалі.

Проведення внутрішньосерцевих шумів

Деякі шуми при клапанних вадах серця можуть вислуховуватися не тільки в стандартних точках аускультації, але і на деякій відстані від них. Органічний шум зазвичай проводиться струмом крові від того місця, де виник, або по ущільненому м'язу серця в період його скорочення (рис. 3.43). Функціональні та поза серцеві шуми не проводяться в інші точки.

Рис. 3.43. проведення шумів при вадах серця.

Шуми можуть виникати у різні фази серцевої діяльності, тобто під час систоли та/або під час діастоли шлуночків. Тому, по-перше при аускультації необхідно визначити I та II тон серця, а потім по відношенню до них визначають який шум вислуховується. Так, якщо шум виникає між I тоном та II тоном серця, тобто під час систоли, то такий шум відповідно і називається систолічним (рис. 3.44).

Рис. 3.44. Схема зображення серцевих шумів у співвідношенні з I та II тонами:

a – протосистолічний; б –мезосистолічний шум;

в – телесистолічний шум; г – голосистолічний шум;

д – протодіастолічний шум; е – мезодіастолічний шум;

ж – пресистолічний шум; з – голодіастолічний.

Шум, що займає лише початок систоли називається протосистолічним, середину систоли – мезосистолічним, кінець систоли – телесистолічним. Пансистолічний шум перекриває тони серця, голосистолічний шум – не охоплює тони серця.

Якщо шум вислуховується у більш тривалу паузу між II та I тоном, такий шум називається діастолічним. Крім того, діастолічні шуми, у свою чергу, підрозділяються на три типи залежно від часу його вислуховування під час діастоли. Шум, що виникає на початку діастоли називається протодіастолічним шумом, усередині діастоли – мезодіастолічним шумом, та наприкінці діастоли – пресистолічним шумом. Якщо ж шум вислуховується впродовж всієї діастоли він називається голодіастолічним, якщо займає всю діастолу з охопленням шумом тонів серця - пандіастолічним.

Таким чином, відрізнити систолічний шум від діастолічного можна за наступними ознаками.

Систолічний шум вислуховується після більш тривалої паузи, між I тоном та II тоном, причому I тон може бути послабленим або навіть взагалі відсутнім. У цьому випадку для диференціації необхідно пам’ятати, що I тон співпадає з верхівковим поштовхом та пульсом на сонній артерії.

Діастолічний шум вислуховується в більш тривалу паузу між II тоном та I тоном та час його появи не співпадає з верхівковим поштовхом.

Визначення шумів за фазами серцевої діяльності має велике значення в контексті діагностики клапанних вад серця. Крім того, під час аускультації серця оцінюють інтенсивність або гучність шуму. Для функціональних шумів характерна ледь вловлювана, слабка та середня інтенсивність; для органічних шумів – більша інтенсивність (від слабких до гучних та дуже гучних). Слід зазначити, що гучність шуму відображує скоротливу здатність міокарду: гучний шум свідчить про збережену скоротливу функцію; гучність шуму зменшується пропорційно розвитку кардіальної недостатності.

Необхідним, також, є визначення форми шуму, яку оцінюють за зміною гучності впродовж періоду його звучання (рис. 3.45). Відповідно до динаміки інтенсивності звучання розрізняють:

• спадаючі шуми з максимальною гучністю на початку;

• наростаючі шуми з максимальною гучністю наприкінці;

• ромбоподібні або веретеноподібні шуми з максимальною гучністю посередині;

• стрічкоподібні шуми з однаковою гучністю впродовж звучання.

Рис. 3.45. Форма серцевого шуму за динамікою інтенсивності звучання.

Має значення і тембр або характер серцевого шуму, який може бути м’яким, дуючим, грубим і т.д. Функціональні шуми зазвичай м’які, мають дуючий характер, нагадують подовжений звук «ф». В той час, як органічні шуми більш грубого характеру, можуть набувати музичного тембру.

Еталон відповіді (норма): Ритм серцевої діяльності правильний, число серцевих скорочень – 72 уд за хвилину, тони серця достатньої гучності, I тон на верхівці серця не змінений, II тон на основі серця не змінений, роздвоєння та розщеплення тонів немає, серцеві шуми не вислуховуються.