Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

Хронический парапроктит является следствием несвоевре­менного и нерационального лечения острого парапроктита. Он характеризуется наличием свища с внутренним отверстием, рас­положенным в стенке прямой кишки, свищевого хода с воспали-тельно-рубцовыми изменениями в кишечной стенке и клетчаточ-ных пространствах таза, а также наружного отверстия на коже промежности.

Патологическая анатомия. Наружное отверстие ин-трасфинктерного свища (встречается в 25-35 % случаев) нахо­дится на 1-3 см от края заднего прохода. Свищи чаще одиноч­ные, без рубцовых изменений в окружности. Свищевой ход лока­лизуется в подкожном и подслизистом слоях, открываясь в про­свет кишки. Более 50 % больных с чрессфинктерным свищом (встречается в 40-45 % случаев) прямой кишки имеют несколько наружных отверстий. Свищевой ход разветвлен, у него есть по­лости в параректальной клетчатке. Пальпаторно по ходу свища определяется уплотнение. Внутреннее отверстие свища имеет вид воронки в стенке кишки.

роны от нее. Множественные отверстия связаны между собой се­тью разветвленных кожных ходов.

Клиническая картина. В течении эпителиального копчикового хода выделяют четыре стадии (Ю. В. Дульцев с со-авт., 1988): 1) эпителиальный копчиковый ход без клинических проявлений; 2) острое воспаление эпителиального копчикового хода: а) инфильтративная стадия; б) абсцедирование; 3) хрониче­ское воспаление эпителиального копчикового хода: а) инфильт­ративная стадия; б) рецидивирующий абсцесс; 3) гнойный свищ; 4) ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.

Бессимптомное течение эпителиального копчикового хода может продолжаться годами. Развитие острого воспаления (по­вышение температуры, болезненный инфильтрат в межъягодич­ной складке) происходит при закупорке выводного отверстия продуктами жизнедеятельности выстилающего его эпителия и присоединении инфекции. Провоцирующими факторами служат травма и загрязнение крестцово-копчиковой области, переохлаж­дение и т. д. При благоприятном исходе острой стадии на месте эпителиального копчикового хода образуется рубец. Однако час­то заболевание приобретает хроническое течение: из отверстия хода постоянно отделяется содержимое гнойного характера. Пе­риодически вследствие закупорки выводного отверстия заболе­вание приобретает острое течение. В итоге в крестцово-копчиковой области появляется множество рубцов.

Диагностика. Установить наличие эпителиального коп­чикового хода несложно при глубоком знании всех его клиниче­ских проявлений.

Для подтверждения диагноза используют пальцевое исследо­вание прямой кишки, осмотр ее с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию, зондирование свищевого хода и фис-тулографию, рентгенографию крестцово-копчиковой области.

Дифференциальная диагностика. Клиническая картина подобная таковой при эпителиальном копчиковом ходе наблюдается у больных острым и хроническим парапроктитом, фурункулом и флегмоной крестцово-копчиковой области, дер-моидной кистой, остеомиелитом костей крестца и копчика и т. д.

Лечение. При эпителиальных копчиковых ходах прово­дится хирургическое вмешательство. Показаниями к операции служат:

1) появление выделений из свищевого хода у больных с неос-ложненным эпителиальным копчиковым ходом; 2) эпителиаль­ный копчиковый ход в стадии острого и хронического воспале­ния. Цель хирургического вмешательства заключается в полном удалении всех свищевых ходов и рубцово-измененных тканей, что позволяет избежать рецидива заболевания.

Для лучшей визуализации ходы прокрашиваются метилено-вым синим, в их просвет вводятся зонды. Раны ушиваются на­глухо с использованием вакуумного или проточно-вакуумного дренирования. В случае острого воспаления и обострения хрони­ческого воспаления эпителиального копчикового хода раны ле­чат открытым методом (они заживают вторичным натяжением).

В случае больших дефектов тканей, образовавшихся при ис­сечении разветвленных копчиковых ходов, и вне периода обост­рения процесса для сокращения сроков лечения: 1) края раны подшивают к ее дну; оставшаяся незначительная узкая полоска способствует оттоку раневого отделяемого и постепенно эпите-лизируется; 2) используется аутодермопластика дефекта расщеп­ленным кожным лоскутом.

Консервативное лечение при остром воспалении эпителиаль­ного копчикового хода и обострении хронического воспаления включает новокаиновую (20-100 мл 0,25-0,5 % раствора) блока­ду пораженной области, местное применение полуспиртовых, мазевых компрессов, физиотерапию (УВЧ, кварц и др.). По пока­заниям назначаются антибиотики.