Выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся выхождением прямой кишки за пределы заднего прохода и выворачиванием наружу ее стенки.
ШИсторическая справка. Выпадение прямой кишки известно с античных времен. Гиппократ лечил его прижиганием. Langenbeck (1866) для устранения выпадения предложил инъекци-онно-склерозирующий метод. Научно обоснованные операции в хирургии выпадения прямой кишки стали применяться в конце XIX в.
Распространенность. Частота выпадения прямой кишки в общехирургических отделениях составляет 0,3-6 %, в проктологических 2-14 %. Чаще заболевание наблюдается в возрасте 30-55 лет. В 2/3 случаев выпадение диагностируется у лиц, занятых физическим трудом. Женщины болеют в 2-3 раза реже, чем мужчины, что объясняется более выраженной у них кривизной копчика и меньшей степенью тяжести выполняемых работ.
Этиология. В основе развития выпадения прямой кишки лежит множество факторов. Они подразделяются на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся : 1) врожденные - неполноценность производных паренхимы; слабость тазового дна, собственной фасции и мышечной оболочки прямой кишки, сфинктера заднего прохода; удлинение сигмы и ее брыжейки; утолщение крестцово-копчиковой кривизны; большая глубина прямокишечно-маточного углубления и др.; 2) приобретенные инфекционные и неврологические болезни, авитаминозы, острые и хронические воспалительные процессы в стенках прямой и толстой кишок, истощение и т. д. К производящим факторам относится повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической работе, родах, запорах (геморрой, полипы, опухоли прямой кишки), профузном поносе, изнурительном кашле (хронический бронхит, коклюш и др.), затрудненном мочриспускании (аденома предстательной железы, стриктура уретры и др).
Патогенез. Наиболее распространены две теории, объясняющие выпадение прямой кишки: грыжевая (Цуккеркандль-Вальдейер, 1899; Н. И. Напалков, 1900) и инвагинационная (В. М. Святухин, 1937).
Сторонники грыжевой теории рассматривают выпадение прямой кишки как образование промежностной грыжи. Согласно указанной теории, при наличии предрасполагающих и производящих факторов в полость малого таза перемещаются петли тонкой кишки, расширяя межлеваторное пространство. Затем они вдавливают переднюю стенку прямой кишки в ее просвет с постепенным превращением вдавления в грыжевой канал, через который наружу выходят и выпадают все слои кишки.
По мнению приверженцев инвагинационной теории, выпадение прямой кишки происходит по типу инвагинации: смещения сигмовидной кишки в прямую, иногда прямой в сигмовидную.
Патологическая анатомия. При выпадении прямой кишки в ее слизистой оболочке развиваются процессы воспаления. Мышечная оболочка и мышцы промежности подвергаются атрофии. Дистрофические изменения происходят в нервных клетках и волокнах интрамуральной системы. Признаки расстройства кровообращения отмечаются и в брыжейке толстой кишки (вначале носят местный, а позднее распространенный характер).
Классификация. В зависимости от глубины распространения на стенку кишки патологического процесса выделяют: 1) выпадение слизистой; 2) выпадение всех слоев прямой кишки. По уровню поражения различают: 1) выпадение слизистой заднего прохода (prolapsus mucosae ani); 2) выпадение заднего прохода (prolapsus ani); 3) внутреннюю инвагинацию прямой кишки (in-tussusceptio recti; prolapsus recti interna); 4) выпадение прямой кишки (prolapsus recti); 5) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti); 6) выпадение инвагинированной толстой кишки (prolapsus coli invaginata).
По степени выпадения прямой кишки выделяют три стадии: I стадия - выпадение прямой кишки только при дефекации с последующим быстрым самостоятельным ее вправлением; II стадия - выпадение прямой кишки при физической нагрузке. Самостоятельно кишка не вправляется. Больные вправляют ее рукой; III стадия - выпадение кишки при ходьбе и перемещении тела в вертикальном положении. После вправления кишки рукой она вновь быстро выпадает.
В зависимости от нарушения функции запирательного аппарата выделяют три степени его недостаточности: / степень - недержание газов; II степень - недержание газов и жидкого кала; /// степень - недержание твердого кала.
Клиническая картина. Симптомы выпадения прямой кишки разнообразны и зависят как от вида выпадения и его степени, так и от характера нарушения функции анального сфинктера. В подавляющем числе наблюдений заболевание развивается постепенно, но иногда выпадение появляется внезапно. Основными жалобами больных являются выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода, тянущая боль в низу живота и в заднем проходе, ложные позывы на дефекацию. С течением времени появляются признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта, органов мочеиспускания, половых органов. Выпавшая кишка травмируется с появлением эрозий и кровотечений, воспаляется. Нередко отмечаются ее ущемление с некрозом, разрывы, малигнизация. У некоторых больных развиваются парапрок-титы и кишечная Непроходимость.
Диагностика. У больных с выпадением прямой кишки при натуживании в положении "на корточках" наблюдаются легкое открытие заднего прохода и выворачивание наружу прямой кишки в виде розетки, рога, цилиндра, образования конусо- или шаровидной формы длиной от 5 до 20 см. Покрывающая кишку слизистая багрового цвета, нередко с эрозиями и изъязвлениями, легко кровоточит. При выпадении с прямой кишкой матки, петель тонких кишок, сальника пальпаторно в выпавшем цилиндре определяется неправильной формы уплотнение, или, наоборот, эластическая консистенция. Перкуторно над петлями кишечника находят тимпанит. Вправление наступает самостоятельно или с помощью руки.
Для уточнения причины заболевания и оценки состояния толстого кишечника производятся ректороманоскопия, фиброколо-носкопия, ирригография, рентгенография костей таза. Изучается функция запирательного аппарата прямой кишки и мышцы, поднимающей задний проход (пальцевое исследование, сфинктеро-метрия, электромиография и др.).
Дифференциальная диагностика. Выпадение прямой кишки дифференцируют с геморроем, осложненным тромбозом геморроидальных узлов, их выпадением и ущемлением, полипами на ножке, ворсинчатой опухолью или раком прямой кишки, выпадением головки тонко-толстокишечного инвагината.
Лечение. Больным с выпадением прямой кишки проводится дифференцированное лечение с учетом возраста больного, его общего состояния и характера заболевания. Консервативное лечение применяется в начальной стадии выпадения, у детей в возрасте до 8-10 лет, у лиц преклонного возраста при наличии общих противопоказаний к хирургическому вмешательству. Проводимые мероприятия направлены на устранение причины выпадения (запоров, дистрофии, авитаминоза и т. д.), воспалительных процессов в прямой кишке и повышение тонуса мышц промежности (физиотерапевтическое лечение, массаж). Рекомендуется ношение пелотов, повязок и специальных обтураторов, препятствующих выпадению кишки.
В ранней стадии заболевания, особенно в детском возрасте, применяется инъекционный метод лечения. Он основан на введении в параректальную клетчатку 70 % этанола (1,2-1,4 мл на 1 кг массы тела больного в общем объеме, не превышающем 25-30 мл) из трех точек (двух боковых и одной задней) на глубину 5-7 см. Способ эффективен в 90 % случаев. При отсутствии положительного результата инъекции могут быть повторены через 2- 3 недели.
Основным способом лечения при выпадении прямой кишки является оперативный. Предложено свыше 200 вариантов хирургических вмешательств и их модификаций. Условно они подразделяются на пять групп: 1) ректо- и колопексии; 2) пластические операции с укреплением диафрагмы таза и промежности; 3) резекция выпадающей части прямой кишки и сигмы; 4) сужение заднего прохода; 5) комбинированные операции.
1. Ректо- и колопексии {подвешивающие операции). Данный вариант хирургических вмешательств применяется наиболее широко. Сущность операций заключается в устранении выпадения путем подшивания прямой или сигмовидной кишок к костным или апоневротическим образованиям как из открытого доступа, так и с помощью лапароскопической техники. Наиболее часто из этой группы операций используются: а) операция Зеренина-Кюммеля - лапарогомия, фиксация максимально подтянутой вверх прямой кишки через ее серозно-мышечный слой.тремя швами к передней длинной связке позвоночника в области мыса крестца. Модификацией операции является фиксация кишки к надкостнице крестца и длинной связке после предварительного рассечения покрывающей их париетальной брюшины на 2-3 см справа и книзу от прямой кишки; б) операция Чухри-енко — Малышева - подшивание прямой кишки к капроновой или лавсановой Т-образной ленте или полоске, укрепленной на позвоночнике (рис. 85); в) операция Жанелъ -Потоцкого - фиксация сигмовидной кишки к апоневрозу наружной косой мышцы живота в месте разреза в левой подвздошной области; г) операция А. Г. Радзиевского -подшивание сигмовидной кишки за taenia libera к апонев-ротическому мостику (8x1-1,5 см), выкроенному из апоневроза наружной косой мышцы и низведенному в брюшную полость.
Разработано несколько способов лапароскопической ректо-пексии.
По модифицированному методу Ripstein вначале последовательно мобилизуются дистальный отдел сигмовидной кишки и прямая кишка с тщательной диссекцией пресакрального пространства до уровня копчика. Затем в брюшную полость вводят проленовую сетку (4x8 см), которую проводят за прямую кишку и фиксируют к промонториуму с помощью грыжевого степлера. После этого сетку подшивают непрерывным швом с обеих сторон к прямой кишке, оставляя свободной 1/4. часть передней стенки кишки.
По модифицированному методу Orr-Loygye прямая кишка полностью выделяется и фиксируется к промонториуму с помощью двух мерсиленовых петель.
2. Пластические операции с укреплением диафрагмы таза и промежности. Из множества вариантов хирургических вмешательств данной группы наиболее рациональны опе рации, направленные на укрепление мышц, поднимающих задний проход и стенку прямой кишки. Разработаны способы передней и задней пластики тазового дна: а) операция В. Р. Брайцева - на обнаженную переднюю стенку прямой кишки накладываются 3-4 поперечных кетгутовых шва (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) с захватом краев мышцы, поднимающей задний проход. При завязывании швов происходит сближение леваторов, сужение прямой кишки и фиксация к ней краев - поднимателей заднего прохода. В случае необходимости аналогичным способом укрепляется и задняя стенка прямой кишки. У больных с выраженной слабостью запирательного аппарата прямой кишки одновременно выполняется сфинктеролева-торопластика посредством наложения на переднюю полуокружность сфинктера двух гофрирующих кетгутовых швов; б) операция Ripstein - внутрибрюшинное укрепление тазового дна фасциальными пластинками, а у женщин и дополнительным подшиванием прямой кишки к матке. Показана при инвагинации прямой кишки.
Резекция выпадающей части прямой кишки или сигмы. Резекция целиком выпадающего отдела прямой кишки как метод лечения при ее выпадении была предложена Mikulicz, В дальнейшем появились различные варианты ее выполнения: промежностные, внутрибрюшные, брюшно-анальные. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки устраняют иссечением слизистой по типу операции Миллигана-Моргана. При некрозе выпавшей части кишки у пациентов с большими сроками ущемления производится резекция кишки с наложением противоестественного заднего прохода.
Операции сужения заднего прохода. Они показаны на ранних стадиях заболевания, не сопровождающихся нарушением функций сфинктера. Объем данного варианта хирургических вмешательств заключается: а) в иссечении вокруг ануса полоски кожи (Неу) или радиальных сегментов кожи (Dupiitreri), кожи со слизистой в виде двух треугольной формы лоскутов (Diffenbach), кожи со слизистой по типу геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (Albert с со-авт.); б) в образовании суживающего кольца в области ануса из полоски фасции (Kodiar), кожи без эпидермиса (Боголюбов), сухожилия, лавсановой ленты (Д. Л. Чухриенко), шелковой или кетгутовой нити (Piatt, Winckler), проволоки
(ТипиА. СУХОЖИЛИЯ m Г>;)1тЯП<; Inna (ЦП ПвтппаЛ Нрппл.
таток операций сужения заднего прохода заключается в частом рецидиве выпадения. 5. Комбинированные операции. Указанные хирургические вмешательства представляют собой сочетание нескольких методов коррекции выпадения. Они применяются при выпадении, сочетающемся со слабостью сфинктера заднего прохода, например, ректопексия со сфинктеролеваторопластикой. При правильном выборе способа операции Положительные результаты хирургических вмешательств у больных с выпадением прямой кишки наблюдаются в 90-97 % случаев.