Острый парапроктит

Клин.ическая картина и диагностика. В тече­нии острого парапроктита выделяют четыре стадии (Д. Е. Грабо-вецкий,1970):

1) продромальную; 2) образования инфильтрата; 3) формиро­вания абсцесса; 4) спонтанного прорыва абсцесса наружу, в пря­мую кишку или во влагалище с последующим образованием дли­тельно незаживающего свища.

Заболевание обычно начинается остро с признаков общего и местного воспалительного процесса. Отмечаются повышение температуры тела, недомогание, потеря аппетита, нарушение сна, снижение работоспособности, угнетенное состояние нервной системы, изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ). Появляется боль в области заднего прохода, прямой кишки, нарушается дефекация

(запоры или, наоборот, поносы), задерживается мочеиспускание. Наряду с общими каждая форма острого парапроктита может иметь свои клинические проявления.

Подкожный (подкожно-подслизистый) парапроктит. Ха­рактеризуется внезапным повышением температуры тела до 39 °С с одновременным появлением сильной боли в области зад­него прохода, усиливающейся при дефекации, в положении сидя, при ходьбе. Нередко бывают ложные позывы на дефекацию. Из-за боли пациенты медленно передвигаются, широко расставив ноги, в постели лежат на здоровой стороне с приведенными к животу коленями, реже принимают коленно-локтевое положе­ние. При локализации гнойника спереди от прямой кишки появ­ляются дизурические расстройства. В подкожной клетчатке или под слизистой оболочкой у края анального отверстия образуется болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре, нередко рас­пространяющийся на противоположную ягодицу, огибая анус (подковообразная форма острого парапроктита). Дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления приводит к прорыву гнойных затеков в ишиоректальную ямку или к самопроизволь­ному вскрытию абсцесса через кожу.

Подслизистый парапроктит. Может располагаться в любом отделе прямой кишки и имеет скудную клиническую картину: гипертермия, чувство тяжести, тупые пульсирующие боли в нижних отделах прямой кишки, усиливающиеся при дефекации. При пальцевом исследовании под слизистой оболочкой находят гладкие, эластичные с четкими контурами болезненные образо­вания. Подслизистый парапроктит самопроизвольно опорожня­ется в просвет прямой кишки.

Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) пара­проктит. Воспалительный процесс в седалищно-прямокишечной ямке сопровождается появлением тяжести, ноющей боли в глу­бине промежности, которая позднее становится пульсирующей и усиливается во время дефекации. Нередко она иррадиирует по ходу п. ishiadicus. При вовлечении в воспаление луковично-пещеристой мышцы у мужчин происходит рефлекторная задерж­ка мочи. Появляется боль при мочеиспускании. У женщин воз­никновение указанных симптомов обусловлено поражением пе­репончатой части уретры. Выражены общие симптомы воспале­ния. Местно находят болезненный инфильтрат в области пора­женной ягодицы. При пальцевом ректальном исследовании на стороне поражения ощущаются инфильтрация и болезненность стенки кишки, выбухание в ее просвет. В центре воспалительно­го образования часто определяется зона размягчения. Седалищ-но-прямокишечные абсцессы чаще всего опорожняются наружу через подкожную клетчатку и кожу анальной области, реже - в просвет прямой кишки, в противоположную седалищно-прямокишечную ямку или в клетчатку тазово-прямокишечной впадины.

Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный, подбрю-шинный) парапроктит. В большинстве случаев тазово-прямокишечный парапроктит развивается постепенно и протека­ет очень тяжело. Вначале появляются чувство тяжести, давления в тазу, тупая боль, усиливающаяся при дефекации и иррадии-рующая в низ живота (при расположении гнойника на границе с брюшной полостью и реактивном воспалении брюшины), в об­ласти ягодиц, крестца, в мочевой пузырь. Однако боль может и отсутствовать. Нередки дизурические расстройства, боль в конце мочеиспускания. В ряде случаев увеличивающийся воспалитель­ный инфильтрат сдавливает копчик, приводя к развитию кишеч­ной непроходимости. Длительное время тазово-прямокишечный парапроктит протекает под маской других заболеваний (грипп, цистит, сальпингит и т. д.). Это связано с тем, что внешние при­знаки пельвиоректального перитонита появляются только при распространении воспаления на ишиоректальную и подкожно-жировую клетчатку (не ранее 2-3-й недели). Правильный диагноз может быть поставлен при глубоком пальцевом исследовании и ректороманоскопии, во время которых находят высоко располо­женный болезненный инфильтрат, флюктуацию чаще всего на передней стенке средне- или верхнеампулярного его отдела. Верхний полюс образования пальпаторно определить не удается.

Позадипрямокишечныи (ретроректальный) парапроктит. Вначале протекает бессимптомно, но затем появляются тяжесть в прямой кишке, ноющая боль в зоне копчика, усиливающаяся во время дефекации, ходьбы, при сидении, давлении на кожу между вершиной копчика и анальным каналом. Боль распространяется на промежность, бедра. С помощью пальцевого исследования, осмотра прямой кишки в ректальных зеркалах находят на задней стенке, чаще сбоку, болезненное эластичное округлое образова­ние.