Література:

1. “Загальна хірургія” / За редакцією С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча. - К.: Здоров’я, 1999. – 488с.

2. Петров В.П. “Общая хирургия”, Медицина, М., 1999

3. В.К. Гостищев “Общая хирургия”. Медицина, М., 1997 г.

4. Тимовеев Н.С., Тимофеев Н.Н. “Асептика и антисептика”. Медицина. Л., 1989

5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. “Загальна хірургія”. Київ, Здоров”я, 1999. – 616 с.

6. Шевчук М.Г., Хохоля В.П. “Хірургічні маніпуляції”, Київ, Здоров”я, 1991, 123 с.

Додаткова:

1. Береснев А.В., Сипливый В.А., Ракивненко В.Х. “Основы клинической хирургии.” Учебное пособие для студентов иностранного факультета - Ч. 1, Харьков, ХМУ. – 1995. – 250с.

2. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. “Ситуационные и тестовые вопросы по общей хирургии”. Минск, 1998

Теоретична інформація

Згідно з розробками Європейського регіонального бюро ВОЗ внутрішньолікарняною інфекцією (ВЛІ) називається локалізоване або системне захворювання, викликане інфекційним агентом або його токсинами у пацієнта, що знаходиться в стаціонарі більше 48-72 годин. При цьому важливо встановити, що при надходженні у хворого був відсутній ознаки цієї інфекції або її інкубаційного періоду.

Загальновизнаним є положення про те, що насамперед повинні існувати клінічні ознаки наявності інфекції, які виявляються або шляхом безпосереднього ( "прямого") спостереження за пацієнтом, або при аналізі первинної документації пацієнта (наприклад, графік динаміки температури тіла).

Доповненням до клінічних ознак інфекції є результати параклінічних методів дослідження (наприклад, рентгенологического дослідження при нозокомиальної пневмонії), а також дані лабораторних досліджень (мікробіологічний, серологічний і експрес-метод діагностики).

При комплексному аналізі цих даних необхідно брати до уваги. що деякі внебольничные інфекції мають інкубаційний період більш 48-72 годин, а внутриутробные інфекції, симптоми і ознаки яких з'являються через короткий час після народження, - не відносяться до нозокомиальних інфекцій.

За даними ВОЗ, частота зараження в лікувально-профілактичних установах досягає 6-7%.. Особливу небезпеку серед них представляють вірусний гепатит В і СНІД. Щорічно в світі гепатитом В інфікується більше за 50 млн. населення.

При зараженні ВЛІ значно збільшується тривалість перебування хворих в стаціонарі. Це породжує соціальну проблему - мільйони хворих не можуть отримати своєчасну медичну допомогу, оскільки інфіковані пацієнти займають ліжка на долікуванні, і економічну - збільшуються витрати на лікування, в результаті і без того скудний в останні роки бюджет охорони здоров'я України ще більше урізується.

Для боротьби з ВЛІ розробляються різні заходи, в основному медикаментозного характеру (щеплення, корекція імунологічного статусу, інші заходи, що дорого коштують ). У останні роки існування СРСР величезні кошти були виділені на закупівлю одноразових шприців і голок, трансфузійних систем та інше. Перехід на одноразові медичні вироби був представлений як панацея від ВЛІ, однак, очікуваного ефекту ці заходи не дали. Тенденція, що збереглася до зростання захворюванності породила песимізм деяких вчених-епідеміологів, які заявили, що «рівень, який зараз встановився, мабуть, є в якійсь мірі "бар'єрним", нижче за який захворюванність ВЛІ навряд чи істотно опуститься».

Відомо, що кращий засіб від захворювань - їх попередження. Звичайно, повністю позбутися ВЛІ неможливо, але різко (хоч би до 1%) скоротити захворюванність нею - задача цілком реальна. Кошти, що вивільнилися можна було б направити на розв'язання інших важливих проблем охорони здоров'я (лікування онкологічних, серцево-судинних захворювань та інше).

Природно, що найбільш значна частина ВЛІ доводиться на зараження пацієнтів в стаціонарах. Частота ВЛІ складає не менше за 5%. Офіційні звіти відображають лише невелику частину ВЛІ.

Історія зберегла висловлювання і спостереження відомих лікарів про значення проблеми внутрішньолікарняного зараження. Серед них слова М.І. Пирогова: «Якщо я озирнуся на кладовищі, де поховані заражені в госпіталях, то не знаю, чому більше дивуватись: стоїцизму чи хірургам або довір'ю, яким продовжують користуватися госпіталі в уряді та суспільства. Чи можна чекати істинного прогресу, поки лікарі і уряд не вступлять на новий шлях і не приймуться загальними силами знищувати джерела госпітальних міазм».

Або ставши класичним спостереження I. Semmelweis, що встановив зв'язок високої захворюваності «родильною лихоманкою» в акушерських палатах Венської лікарні у другій половині XIX віку з недотриманням лікарями правил гігієни. Такі приклади в повному розумінні слова внутрибольничного зараження можна знайти і в більш пізній час.

У цей час не викликає сумнівів той факт, що порушення санітарно-гігієнічного режиму в лікувальних установах приводить до зростання захворюваності і виникнення спалахів ВБИ.

Стан внутрибольничной середи, безсумнівно, визначає імовірність розвитку госпитальной інфекції, однак воно грає переважну роль відносно кишкових і респіраторних інфекцій або в розвитку гнійних інфекцій у новонароджених і породілля. Що стосується ранніх послеоперационных ускладнень, то їх зв'язок з станом внутриболь

ничной середи менш виражена.

У умовах роботи родовспомогательного установи потрібно враховувати, що більшість збудників ВБИ відносяться до умовно-патогенних мікроорганізмів, що виявляють свої властивості па фоні зниження неспецифічних захисних сил організму. На цьому фоні важливе значення придбаває виділення груп ризику серед новонароджених і породілля.

Поширенню внутрибольничных інфекцій сприяє різноманіття збудників (більше за 2500 видів), формування госпитальных штаммов, що володіють лікарською стійкістю, високою резистентностью до несприятливих чинників навколишнього середовища, в тому числі до ультрафиолетовому випромінювання, висушування.

Потрібно зазначити, що в умовах роботи родовспомогательного установи більшість збудників ВБИ відносяться до умовно-патогенних мікроорганізмів, що виявляють свої властивості на фоні зниження неспецифічних захисних сил організму. На цьому фоні важливе значення придбаває виділення груп ризику виникнення ВБИ серед новонароджених, породілля і породілля. До груп ризику серед породілля відносяться, передусім, жінки з хронічними соматическими і інфекційними захворюваннями, хворобами мочеполовой системи, з отягощенным акушерсько-гінекологічним анамнезом (інфекційні ускладнення при попередній вагітності, звичне невинесення і інш.), з кровотечами в последовом і післяпологовому періодах. Крім того, останнім часом почастішали випадки надходження в пологовий будинок жінок, що не зверталися ні разу в жіночу консультацію, у яких відсутні дані об'єктивного обстеження.

Аналіз захворюваності в родовспомогательных установах свідчить про те, що виникнення 1руштовой захворюваності пов'язане, передусім, з порушенням персоналом санітарно-гігієнічного і противоэпидемического режимів, невчасним перекладом хворих новонароджених з ознаками інфекційного захворювання в стаціонари і етапу виходжування, відсутністю обстежень на сальмонеллез жінок перед надходженням на роди, особливо в епідеміологічно неблагополучних по цій інфекції територіях. Джерелом інфекції може служити і персонал, який працює з ознаками гострої респіраторної інфекції, що частіше за все виявляється тільки при проведенні епідеміологічного розслідування. Значно рідше в цей час констатуються випадки порушення правил обробки і стерилізації інструментів.

Робота родовспомогательных установ в умовах відключення гарячого водопостачання в період аварій на каналізаційних і водопровідних мережах недопустима. Такі надзвичайні ситуації створюють умови для поширення інфекції як серед новонароджених і породілля, так і серед персоналу.

Це вимагає вдосконалення заходів але профілактиці ВБИ, що знайшло своє відображення в наказі Мінздоров'я України №4 від 05.01.1996 року «Про організацію та забезпечення медичної допомоги навонародженимм в Україні».

Положення Наказу орієнтують на впровадження в родовспомогательных установах нових технологій, направлених, передусім, на спільне перебування матері і дитини, раннє прикладення до грудей з вільним вигодовуванням, ранню виписку з стаціонара. До складу вищезгаданого Наказу входить інструкція «про відділення спільного перебування матері і дитини в родильному будинку (відділенні)», в загальних положеннях якої визначено: спільне перебування матері і новонародженого в палаті післяпологового відділення акушерського стаціонара значно знижує частоту захворювань, як перших, так і останніх, дає можливість забезпечити раннє прикладення дітей до материнських грудей, повністю використати молозиво для годування дитини, сприяти становленню лактації. Спільне перебування матері і дитини після родів обмежує контакт новонародженого з медичним персоналом, знижує імовірність інфікування дитини госпитальными штаммами мікробів, при цьому створюються сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлора матері.

Сьогодні світовий досвід переконливо доводить, що зміна рутинної практики родовспомогательных і дитячих установ, впровадження нових перинатальных технологій, особливо, сучасної практики грудного вигодовування, відомої як ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини», значно підвищує частоту і тривалість природного вигодовування. Що являє собою ця ініціатива? Це, насамперед, виконання установою 10 принципів грудного вигодовування, рекомендованих ВІЗ/ЮНІСЕФ, а по-друге, відмова від постачання безкоштовних або дешевих штучних сумішей, а також заборона їх використання без відповідного медичного свідчення.

Необхідно підкреслити, що проблема внутрибольничных інфекцій -це проблема, існуюча у всіх країнах світу. Не можна представити стаціонар, навіть оснащений суперсовременной технікою, в якому б не виникали випадки внутрибольничного інфікування. Тому задача, як лікарів, так і середнього медичного персоналу, складається в такій організації процесу надання медичною допомоги, який дозволить звести до мінімуму розвиток ВБИ. Особливо це торкається акушерських і дитячих стаціонарів, де знаходиться найбільш незахищений контингент. Незважаючи на те, що на частку вспышечной захворюваності доводиться 0,2-0,3% від загального числа зареєстрованих у вказаних установах випадків, число спалахів протягом останніх років не меншає, що і визначає актуальність підготовки даних методичних розробок для практичного лікаря акушера-гінеколога, неонатолога, перинатолога.

ВЛІ на сьогодні залишеється однією з самих злободенних проблем охорони здоров’я. Згідно з даними ВОЗ, частота заражень в лікувально-профілактичних закладах досягає 6-7%. ВЛІ є головною причиною летальних наслідків, значно подовжує час перебування хворих в стаціонарах, веде до хронічного беребігу хвороби і інвалідізації, наносить велику екологічну шкоду. Рівень захворюванності ВЛІ сьогодні можливо об’єктивно дати оцінку лише по даним окремо розвинутих країн, в яких забезпечена обов’язкова регістрація на національному рівні (США, Англія, Німеччіна, Швеція). В нашій країні оцінка ВЛІ можлива лише на основі виборчих епідеміологічнитх спостереженнях.

Так, за даними В.І. Стручкова і співавт. (аналогічно і інші автори), 30-35% хірургічних втручань ускладнюються гнійно- септичними інфекціями (ГСІ). Ці ж інфекції обумовлюють часто ГСІ спостерігаються у хворих хірургічного профілю, особливо у відділеннях невідкладної і абдомінальної хірургії, травматології і урології.

Відомо десчітки видів збудників ГСІ, об’єднаних в 29 родів 11 сімейств. Найбільш частою патологічні процеси викликаються S. aureus, S. pyogenes, S. faecalis, P. Aerygenosa, P. Vulgaris, S. pneumoniae, K. Pneumoniae, B. Fragilis. Щорічно виявляються нові види мікроорганізмів, поширюючі наші уявлення про спектор збудників ГСІ.

Поняття ВЛІ довго відносили тільки до зараження і захворення в стаціонарах. Сьогодні умовно виділяють три види ВЛІ: у хворих, інфікованих у стаціонарах; у пацйієнтів, інфікованих при одержуванні поліклінічної допомоги; у медичних працівників, заражених при наданні медичної допомоги в стаціонарах і поліклініках.

Найбільщ вдалим і новим слід вважати визначення ВЛІ, яку запропановане Європейським регіональним бюро ВОЗ у 1979 р. ВЛІ (лікарняна, госпітальна, внутрішньогоспітальна, нозокомінальна інфекція) – любе клінічно розпізнане інфекційне захворювання, яке вражає хворого внаслідок його надходження в лікарню або звертання його в неї за лікувальною допомогою, або інфекційне захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в цьому закладі поза залежністю від з’явлення симптомів захворювання до або під час знаходження в лікарні.

Нозологічні форми ВЛІ мають епідеміологічні особливості, які виражаються, в тому числі, в своєрідності шляхів і факторів передачі етіологічних агентів. Однак для більшості нозологічних форм ведучими шляхами передачі збудників ВЛІ в стаціонарах є контактний і аерозольний.

Головними факторами ризику з’явлення ВЛІ являються: збільшення кількості носіїв штамів резидентних типів у співробітників, формування госпітальних штамів, збільшення контамінації ними повітря, оточуючих предметів і рук персоналу, діагностичні і лікувальні маніпуляції, на додержання правил розташування хворих і догляду за ними та ін.

З часу Пастера і Лістера, більш ніж 100 років, відробляється технологія профілактики внутрішньогоспітальних заражень за допомогою асептики і антисептики. Нажаль, сперечання між асептичними і антисептичними напрямками вирішується на користь останнього, внаслідок асептичними заходами, іноді зовсім зневажають, насамперед із-за того, що в бюджет лікарні зовсім не закладуються такі витрати.

Безумовно, повністю звільнитись від ВЛІ неможливо, але знизити захворюванність нею – ціль досить реальна. На малюнку №1 представлена схема лікувальних заходів при хіругічній інфекції

Із числених проявів госпітальної інфекції, роздивимось ті аспекти, які мають зв’язок з післяопераціними гнійно-септичними ускладненнями. Неможливо не вважати, що багато з післяопераційних ускладнень – це по суті наслідок (в визначенівй ступіні продовження) головного захворювання. Це наочно видно на прикладі різноманітних проявів інфекції черевної порожнини (гострий аппендицит, гострий холецистіт, перитоніт та ін.), коли післяопераційне гнійно-септичне ускладнення є наслідком або продовженням головного захворювання і розвинулось із-за недостатньої хірургічної санації черевної порожнини або зниження антиінфекційної резистентності організму.

Хірургічна санація складається не тільки з усунення вогнища запалення, але і щадящого оперування з додержуванням правил асептики та ефективного дренування – старий пастулат хірургії.

Нажаль на сьогодні в зв’язку з широким розповсюдженням призначення антибіотиків, невиправдано цього пастулату хірурги не завжди додержуються.

Ендогенне походження багатьох післяопераційних гнійно0септичних ускладнень підтверджується випадками тяжкої неклостридійної анаеробної інфекції у вигляді обширної флегмони м’яких тканин які виникають після так названих чистих планових операцій.

Значення факторів імунної резистентності в виникненні післяопераційних ускладнень знаходить підтвердження в розвитку бактеріємії. Це дає підставу вважати бактеріємію в післяопераційному періоді як індікатор імунної недостатності.

В останні роки констатовано підвищення бактеріального забруднення з 1 до 3,7%. В хірургічних відділеннях висівання мікробної флори дорівнює 2,5%. Найменьше бактеріологічне забруднення зберігається в операціному блоці (0,8%) і найбільше – в відділеннях реанімації (3,6%).

Аналіз літературних даних дозволяє констатувати, що частіше можно казати про ендогенну інфекцію, яка росте внаслідок мікробного забруднення під час розкриття просвіта полих органів (під час операції), або активізації так називаємої дріммочої інфекції або транслокації її, частіше з кишечника, при зниженні імунного захиста і порушеннях в системі адаптації.

Використання антибіотиків не тільки для лікування, але і з метою профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень надзвичайно важливе, але воно повинно строго контролюватись, обумовленим і раціональним. Тому місцеве зрошування порожнин, інфільтрація тканин і подібні шляхи антибіотикопрофілактики малоперспективні. Найбільш ефективно введення добової дози антибіотика широкого спуктру дії внутрішньовенно за 1 годину до операції. При вираженому інфікуванні під час операції необхідно вводити той же препарат на протязі 3-4 діб.

Головними факторами ризику виникнення ГСІ є збільшення кількості носіїв штамів резистентного типу серед співробітників, формування госпітальних штамів, збільшення осеменіння повітря, навколишніх предметів і рук персоналу , діагностичні і лікувальні маніпуляції, недодержування правил розміщення хворих, і догляду за ними та ін.

Формування внутрішньогоспітальних штамів більшої кількості мікроорганізмів з множинністю лікарняною стійкості, маючих селективні привілеї, високою стійкістю до несприятливих факторів навколишнього середовища (ультразвукове опромінювання, висушування, дія дезінфікуючих препаратів). Внутрішньогоспітальні штами сформувались у золотистого і епідермального стафілококов, кишечної палички, протея, клебсієлл, ентеробактера та ін.

Друга велика група ВЛІ – кишечні інфекції, які можуть дорівнювати 7-12% всіх ВГІ, серед яких переважає сальмонельоз (до 80%), як правило серед ослаблених хворих хірургічних і реанімаційних відділень. Виявлено, що медичний персонал є головним резервуаром цієї інфекції.

Значну роль у ВГІ відіграють гомоконтактні вірусні гепатити В, С, Д, які складають 6-7% в загальній структурі. В крові 7-24% стаціонарних хворих з різною патологією знаходяться маркери цих інфекції. Носіями маркерів гомоконтактних вірусних гепатитів є до 15-62% персоналу, працюючого в цих відділеннях.

На долю інших інфекцій приходиться до 5-6% загальних захворювань. До таких інфекцій відносяться грип та інші респіраторні інфекції, дифтерия, туберкульоз та ін.

Профілактика ВЛІ в значній мірі залежить від системи епідеміологічного нагляду, який включає: облік і регістрацію ВЛІ; расшифровку їх етіологічної структури; санітарно-бактеріологічне обстеження об’єктів навколишнього середовища; мікробіологічний маніторинг за циркуляцією патогенних іумовно-патогенних мікроорганізмів; формуванням госпітальних штамів збудників ВЛІ; визначення ареала розповсюдження і спектра стійкості мікробів до антибіотиків, антисептиків, дезинфекантам; контроль за становищем здоров’я медичного персоналу; стеження за додержуванням санітарних норм і провил, протиепідемічного режиму в клініко-діагностичних відділеннях; епідеміологічний аналіз захворювань ВЛІ, який дозволяє виявити джерела і фактори передачі збудників ВЛІ і умови які сприяють інфекуванню.

Важливу роль в профілактиці ВЛІ сьогодні починає виконувати введення посади госпітального епідеміолога. Одним з головних розділів його роботи є контроль за виконанням санітарних норм і правил на об’єктах матеріально-технічного забезпечення.

Профілактика ВЛІ – питання безумовно комплексне і багатогранне. До найбільш важливих напрямків відносяться загальні вимоги до санітарного утримання приміщень, устаткування, інвентаря, особиста гігієна хворих і медичного персонала, організація дезінфекції, вимоги до передстерилізаційної обробки і стерилізації виробів медичного призначення. Це вологе прибирання приміщень (не менше 2 разів на добу) із застосуванням миючих і дезінфекуючих засобів. Генеральне прибирання по графіку в палатних відділеннях не менше 1 разу на місяць, а операційному блоці, перев’язочних – 1 раз на тиждень із звільненням приміщень від інвентаря, меблі та ін.

Періодичне опромінювання ультрафіолетовими бактерицидними лампами із розрахунку 1 Вт на 1 м³ приміщення.

Провітрювання палат та інших приміщень не менше 4 разів на добу. Особливу важливість набуває питання білизневого режиму. Білизну міняють по мірі забруднення, регулярно, але не менш 1 разу на 7 днів.

Дуже важливим напрямком профілактики ВЛІ є дезинфекція, яка на сьогодні лишається складним і трудоємким повсякденним обов’язком молодшого і середнього медичного персоналу. В цілому ряді випадків дезинфекція залишається практично єдиним засобом зниження захворюванності в стаціонарі. Крім того, усі гостпітальні штами збідників ВЛІ поряд з практично повною антибіотикорезистентністю мають значну стійкість до впливу зовнішніх факторів, в тому числі і до дезинфікуючих речовин. Согодні на ринку з’явилась значна кількість нових дезінфекуючих речових і апаратури. В альтернативу порошкоподібних хлорутримуючих дезінфекуючих речовин – розчин гіпохлорита натряю з використанням електрохімічної установки ЕЛМА – 1, рідинні концентровані дезінфекуючі засоби на базі четвертичних амонієвих з’єднань (Септодор).

З метою профілактики ВІЧ – інфекції, вірусних гепатитів В, С та інших ВЛІ усі вироби медичного призначення, які застосовують при маніпуляціях з порушенням цілісності шкіри та слизових, або доторкаються з поверхністю слизових, а також при проведенні гнійних операцій, оперативних маніпуляцій у інфікованного хворого, після кожного використання повинні підлягатись передстерилізаційній обробці і стерилізації.

Дезінфекція хімічним методом включає погруження інстрементарію, рукавичок, лабораторної посуди та інших предметів у 3% розчин хлораміну на 60 хв. або 4% розчин перикису водню на 90 хв. Дезнфекуючий розчин вживається один раз.

Якість очистки виробів перевіряють бензидиновою, ортолуєдиновою і амідопірановою пробами. Залишкові кількості миючих рідин на виробах знаходять фенілфталеіновою пробою.

Стерилізацію можна проводити паровим, повітряним і хімічним методом в залежності від технічних можливостей і вида стерилізуємого матеріалу.

Треба підкреслити, що вогнища ВЛІ виникають у стаціонарах, існують і підтримуються за рахунок залучення в них медичного персоналу. Серед профілактичних і противоепідемічних заходів слід відмітити його щорічне диспансерне обстеження з дослідженням крові на ВІч – інфекцію, сифіліс, маркери вірусних гепатитів (В і С), флюорографією органів грудної клітки, огляд лікарями- спеціалістами.

Також важливі і методи специфічної імунопрофілактики ряду інфекцій (дифтериї, гепатит В), специфічної профілактики ВЛІ з допомогою зубиотиків.

Препарати для дезинфекції та миття поверхонь, обладнання та інвентарю.

1. БАЦІЛЛОЦИД РАСАНТ. Препарат для дезинфекції, миття поверхонь та інвентарю в зонах особливого ризику (операційних, інфекційних відділеннях та ін.). Бактерицидний, фунгіцидний, туберкулоцидний, вірулоцидний. Надзвичайно низька робоча концентрація. Відмінна очищуюча дія. Відсутність алергічних реакцій у медичного персоналу.

2. ДІСМОЗОН ПУР. Препарат для дизинфекції та миття високочутливої апаратури та поверхонь в особливо наближених до пацієнту зонах (наркозно-дихальна аппаратура, кувези, блоки діалізу, опікові станції та ін.). Бактерицидний, фунгіцидний, туберкулоцидний, спороцидний, вірулоцидний. Без кольору та запаху.

3. МИКРОБАК ФОРТЕ. Препарат для дезинфекції, миття поверхонь та інвентарю в пологових будинках, операційних, відділеннях реанімації, перев’язочних, дитячих відділеннях. Бактерицидний (включаючі стафілококки, сальмонелли, E. сoli) , фунгіцидний, туберкулоцидний вірулоцидний. Не має альдегідів, без кольору та запаху.

4. СОКРЕНА. Препарат для дезинфекції і миття поверхонь, інвентарю, посуду скрізь де готується їжа, в медичних закладах и побуті. Має бактерицидні, фунгіцидні,вірулоцидні властивості.Дезинфікує, миє, чистить, знежирює у холодній воді. Легко змивається.

5. БАЦИЛОЛ ПЛЮС.Препарат для швидкодіючої дезинфекції поверхонь, обладнання в медичній практиці. Має бактерицидну, фунгіцидну, туберкулоцидну, вірулоцидну дію.

Серед антисептичних препаратів інших фірм виробників слід відзначити препарат САНІФЕКТ-128 (Фірма “Ліква – Тех Індастрієз, Інк.”, США). Використовується для дезинфекції та передстерилізаційної обробки виробів медичного призначення (ендоскопів, наркозно-дихальної апаратури, головок ультразвукових діагностичних апаратів). Має бактерицидну, фунгіцидну, туберкулоцидну, вірулоцидну дію.

ДЕКОНЕКС 50 ФФ. (Фірма БОРЕР ХЕМІ, Швейцарія). Застосовується для очищення та дезинфекції приміщень медичних закладів, а також для очищення та дезинфекції медичного інструмунтарію, обладнання. Вдале поєднання миючих і дезинфікуючих агентів забезпечує одночасно очищення та дезинфекцію. Має бактерицидну, фунгіцидну, туберкулоцидну, вірулоцидну дію.

ДЕКОСЕПТ. (Фірма БОРЕР ХЕМІ, Швейцарія). Дезинфектант для рук. Для гігієнічної та хірургічної дезинфекції рук та шкіри. Засіб для профілактики грибкових захворювань.

Согласно разработкам Европейского регионального бюро ВОЗ внутрибольничной инфекцией называется ло­кализованное или системное заболевание, вызванное инфекционным аген­том или его токсинами у пациента, находящегося в стационаре более 48-72 часов. При этом важно установить, что при поступлении у больного отсут­ствовали признаки этой инфекции или её инкубационного периода.

Общепризнанным является положение о том, что в первую очередь дол­жны существовать клинические признаки наличия инфекции, которые вы­являются или путем непосредственного ("прямого") наблюдения за паци­ентом, или при анализе первичной документации пациента (например, график динамики температуры тела).

Дополнением к клиническим признакам инфекции являются результаты параклинических методов исследования (например, рентгенологического исследования при нозокомиальной пневмонии), а также данные лаборатор­ных исследований (микробиологические, серологические и экспресс-мето­ды диагностики).

При комплексном анализе этих данных необходимо принимать во вни­мание. что некоторые внебольничные инфекции имеют инкубационный период более 48-72 часов, а внутриутробные инфекции, симптомы и при­знаки которых появляются через короткое время после рождения, - не отно­сятся к нозокомиальным инфекциям.

По данным ВОЗ, частота заражения в лечебно-профилактических уч­реждениях достигает 6-7%. Особую опасность среди них представляют ви­русный гепатит В и СПИД. Ежегодно в мире гепатитом В инфицируется более 50 млн. человек

При заражении внутрибольничной инфекцией значительно увеличива­ется длительность пребывания больной в стационаре. Это порождает со­циальную проблему (миллионы больных не могут получить своевремен­ную медицинскую помощь, поскольку инфицированные пациенты занима­ют койки на долечивании), и экономическую увеличиваются расходы на лечение, в результате и без того скудный в последние годы бюджет здраво­охранения Украины еще больше урезается.

Для борьбы с внутрибольничной инфекцией разрабатываются различ­ные мероприятия, в основном медикаментозного характера (прививки. коррекция иммунологического статуса, другие дорогостоящие меры). В последние годы существования СССР огромные средства были выделены на закупку одноразовых шприцов и игл, трансфузионных систем и р. Пе­реход на одноразовые медицинские изделия был представлен как панацея от внутрибольничной инфекции, однако, ожидаемого эффекта эти мероп­риятия не дали. Сохранившаяся тенденция к росту заболеваемости породи­ла пессимизм некоторых ученых-эпидемиологов, заявивших, что «уровень, который сейчас установился, по-видимому, является в какой-то степени "ба­рьерным", ниже которого заболеваемость внутрибольничной инфекцией вряд ли существенно опустится».

Известно, что лучшее средство от заболеваний - их предупреждение. Более 100 лет (со времен Луи Пастера и Листера) отрабатывается техноло­гия профилактики внутрибольничных заражений с помощью асептики и антисептики. Конечно, полностью избавиться от внутрибольничной инфек­ции невозможно, но резко (хотя бы до 1%) сократить заболеваемость ею -задача вполне реальная. Высвободившиеся средства можно было бы напра­вить па решение других немаловажных проблем здравоохранения (лече­ние онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и др.).

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на зара­жение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%. Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть ВБИ.

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о зна­чении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпи­талях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или до­верию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и прави­тельство не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничто­жать источники госпитальных миазм».

Или ставшее классическим наблюдение I. 5еттеК\'е15, установившего связь высокой заболеваемости «родильной горячкой» в акушерских пала­тах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением вра­чами правил гигиены. Такие примеры в полном смысле слова внутриболь­ничного заражения можно найти и в более позднее время.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к рос­ту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ.

Состояние внутрибольничной среды, несомненно, определяет вероят­ность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимуществен­ную роль в отношении кишечных и респираторных инфекций или в разви­тии гнойных инфекций у новорожденных и родильниц. Что касается ран­них послеоперационных осложнений, то их связь с состоянием внутриболь­

ничной среды менее выражена.

В условиях работы родовспомогательного учреждения следует учиты­вать, что большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства па фоне снижения неспе­цифических защитных сил организма. На этом фоне важное значение при­обретает выделение групп риска среди новорожденных и родильниц.

Распространению внутрибольничных инфекций способствует многооб­разие возбудителей (более 2500 видов), формирование госпитальных штам­мов, обладающих лекарственной устойчивостью, высокой резистентностью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафи­олетовому излучению, высушиванию.

Следует отметить, что в условиях работы родовспомогательного учреж­дения большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма. На этом фоне важное значение при­обретает выделение групп риска возникновения ВБИ среди новорожден­ных, рожениц и родильниц. К группам риска среди родильниц относятся, прежде всего, женщины с хроническими соматическими и инфекционны­ми заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при пре­дыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотече­ниями в последовом и послеродовом периодах. Кроме того, в последнее время участились случаи поступления в роддом женщин, не обращавшихся ни разу в женскую консультацию, у которых отсутствуют данные объектив­ного обследования.

Анализ заболеваемости в родовспомогательных учреждениях свидетель­ствует о том, что возникновение 1руштовой заболеваемости связано, преж­де всего, с нарушением персоналом санитарно-гигиенического и противо­эпидемического режимов, несвоевременным переводом заболевших ново­рожденных с признаками инфекционного заболевания в стационары и эта­па выхаживания, отсутствием обследований на сальмонеллез женщин пе­ред поступлением на роды, особенно в эпидемиологически неблагополуч­ных по этой инфекции территориях. Источником инфекции может служить и персонал, который работает с признаками острой респираторной инфек­ции, что чаще всего выявляется только при проведении эпидемиологичес­кого расследования. Значительно реже в настоящее время констатируются случаи нарушения правил обработки и стерилизации инструментов.

Работа родовспомогательных учреждений в условиях отключения горя­чего водоснабжения в период аварий на канализационных и водопровод­ных сетях недопустима. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции как среди новорожденных и родильниц, так и среди персонала.

Это требует совершенствования мероприятий но профилактике ВБИ, что нашло свое отражение в приказе Минздрава Украины №4 от 05.01.1996 года «Про організацію та забезпечення медичної допомоги навонародженимм в Україні».

Положения Приказа ориентируют на внедрение в родовспомогательных учреждениях новых технологий, направленных, прежде всего, на совмест­ное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со сво­бодным вскармливанием, раннюю выписку из стационара. В состав выше­указанного Приказа входит инструкция «об отделении совместного пребы­вания матери и ребенка в родильном доме (отделении)», в общих положе­ниях которой обозначено: совместное пребывание матери и новорожден­ного в палате послеродового отделения акушерского стационара значительно снижает частоту заболеваний, как первых, так и последних, дает возмож­ность обеспечить раннее прикладывание детей к материнской груди, пол­ностью использовать молозиво для кормления ребенка, способствовать ста­новлению лактации. Совместное пребывание матери и ребенка после ро­дов ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом, снижает вероятность инфицирования ребенка госпитальными штаммами микробов, при этом создаются благоприятные условия для заселения орга­низма новорожденного микрофлорой матери.

Сегодня мировой опыт убедительно доказывает, что смена рутинной практики родовспомогательных и детских учреждений, внедрение новых перинатальных технологий, в особенности, современной практики грудно­го вскармливания, известной как инициатива «Больница, доброжелатель­ная к ребёнку», значительно повышает частоту и длительность природного вскармливания. Что представляет собой эта инициатива? Это, в первую оче­редь, выполнение учреждением 10 принципов грудного вскармливания, рекомендованных ВОЗ/ЮНИСЕФ, а во-вторых, отказ от поставок бесплат­ных или дешевых искусственных смесей, а также запрещение их использо­вания без соответствующих медицинских показаний.

Необходимо подчеркнуть, что проблема внутрибольничных инфекций -это проблема, существующая во всех странах мира. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Поэтому задача, как врачей, так и среднего медицинского персонала, состоит в такой орга­низации процесса оказания медицинской помощи, который позволит свес­ти к минимуму развитие ВБИ. Особенно это касается акушерских и детс­ких стационаров, где находится наиболее незащищенный контингент. Не­смотря на то, что на долю вспышечной заболеваемости приходится 0,2-0,3% от общего числа зарегистрированных в указанных учреждениях случаев, число вспышек на протяжении последних лет не уменьшается, что и опре­деляет актуальность подготовки данных методических разработок для прак­тического врача акушера-гинеколога, неонатолога, перинатолога.

Пути передачи ВИЧ-инфекции
Путь	Пояснение
Половой	• Гомосексуальный и гетеросексуальный.
Гемотрансфузионный	• После переливания инфицированной цельной крови
	или ее компонентов.
Вертикальный	• Антенатальный - трансплацентарно от ВИЧ-
(перинатальный)	инфицированной матери. Интранатально - через
	повреждения на коже — при контакте с
	инфицированным кровью или выделениями матери,
	или при заглатывании материнской крови или других
	жидкостей.
Горизонтальный	• Молочный - инфицирование ребенка при
	вскармливании грудью или грудным молоком ВИЧ-
	инфицированной матери.
Инъекционный и	• При использовании загрязненных ВИЧ шприцев,
инструментальный	инструментария.
Трансплантационный	• Пересадка инфицированных органов, костного мозга,
	искусственная инсеминация инфицированной
	спермой.
Профессиональный и бытовой	• Заражение через поврежденные кожу и слизистые
	оболочки людей, контактирующих с кровью или
	некоторыми секретами (слизью из влагалища,
	грудньм молоком, спермой, отделяемым из ран,
	спиномозговой жидкостью и др.) больных ВИЧ-
	инфекцией.

Профилактика профессиональных контактов с кровью среди медицинских работников.

(Лекция)

Профессиональные контакты с кровью являются одной из самых актуальных проблем здравоохранения в мире.

Для медицинских работников и пациентов госпиталей большую опасность представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь. Сегодня установлено более 20 различных возбудителей, которые могут передаваться парентеральным путем, наиболее опасны из которых вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Каждый из этих возбудителей может передаваться с кровью и другими биологическими жидкостями от остро или хронически инфицированных пациентов к медицинским работникам.

В последующем вирусы могут передаваться от инфицированных медработников к их пациентам, сексуальным партнерам и другим лицам, находящихся с ними в близких бытовых отношениях, включая перинатальную передачу. Каждый больной с острой формой инфекции может быть источником инфекции для нескольких людей, а хронически инфицированные могут в течение всей жизни стать источником инфекции для множества лиц.

Гепатит В
Основные положения	Пояснения
Эпидемиология	• Вирус гепатита В распространен во всем мире: уровень инфицированности в разных регионах колеблется от 2 до 30%. • При изучении риска профессионального заражения гепатитом В показано, что уровень заболеваемости среди медицинских работников в 3-4 раза выше, чем в популяции. • Эпидемиологи используют аналогию с айсбергом при описании соотношения клинически выраженных и невыраженных случаев: верхушка айсберга - клинически выраженные случаи, а невидимая часть - клинически не выраженные. • При гепатите В клинически манифестная верхушка «айсберга » составляет одну треть, в то время как видимая часть ВИЧ-«айсберга» составляет 10% случаев. • Вирус гепатита В является "маркером" другие инфекции, передающиеся кровью. Независимо от вида профессиональных контактов с кровью, всегда имеется риск инфицирования гепатитом В, а следовательно, и возбудителями других кровяных инфекций.
Клиническая картина	• Инкубационный период длится от 30 до 150 дней ( в среднем 45). • Колебания лихорадки, тошнота, анорексия, слабость.

	• Желтуха у трети больных. • Фульминантное течение < 2%. • У 10% взрослых и у 90% детей наступает хронизация процесса. • В случае хронизации процесса - ранняя гибель от цирроза или гепатоцеллюлярного рака печени в 15-25% случаев. • Летальность составляет 1% от всех госпитализированных случаев.
Профилактика и лечение	• Вакцинация создает иммунитет более чем в 90% случаев. • Барьерные методы предосторожности снижают риск инфицирования. • Немедленное после контакта с кровью введение иммуноглобулина и вакцины снижает заболеваемость. • Альфа-интерферон эффективен в 40% случаев.
Гепатит С.
Эпидемиология	• Наибольшему риску заразиться вирусом гепатита С подвержены: • пациенты, которым переливается кровь; • потребители инъекционных наркотитков; • лица, которым проводится гемодиализ; • сексуальные партнеры перечисленных выше категорий населения. • Некоторые исследования демонстрируют, что количество медработников, имеющих антитела к вирусу гепатита С (НСУ), больше, чем среди обследованных в группе общего населения.
Клиническая картина	• Инкубационный период колеблется от 15 до 150 ( в среднем 50) дней. • Колебания лихорадки, тошнота, анорексия, слабость менее выражены, чем при гепатите В. 1 * Желтуха необязательна. | • Более 50% пациентов становятся хронически инфицированными и хроническими источниками возбудителя инфекции. • Факторы риска хронизации неизвестны. • Осложнения цирроз и рак печени.
Профилактика и лечение	• Вакцина не разработана. • Иммуноглобулин неэффективен. • Барьерные предосторожности снижают риск. • Интерферон менее эффективен чем для вирусного гепатита В.

Хирургическое лечение толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Толстокишечная непроходимость является одним из наиболее частых осложнений при раке ободочной и прямой кишок. Тактические принципы ее лечения основываются на степени компенсации проходимости толстой кишки и тяжести состояния больного. Им характерно значительное многообразие, обуславливаемое выбором сроков, объема операции и методами их завершения, тем самым, создавая немалые трудности для (оператора) хирурга.

Анализ 128 случаев обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК) опухолевой этиологии показал, что как правило, она развивается при ІІІ-ІУ стадии рака у 2/3 больных старше 60 лет. При локализации рака в левой половине толстой кишки у 70,3% , а наиболее часто – в сигмовидной кишке и ректосигмоидном отделе 68% больных. У 80,5% больных отмечены сопутствующие заболевания.

Хирургическому лечению ОНТК после консервативного разрешения непроходимости подвергнуто 36,4% больных, а при частичной непроходимости – 47,7% больных. Остальным больным выполнено оперативное лечение в неотложном порядке.

Радикальные операции выполнены у 62,5% , паллиактивные – 46,9% больных. Предварительное консервативное разрешение непроходимости, как правило, позволяло выполнять радикальную операцию. По нашим наблюдениям удаление опухоли при первой операции не привело к повышению летальности и составила 19,5%. Применение многоэтапных операций оправдывалось только при запущенных формах ОНТК и крайней тяжести состояния, чем обуславливалась высокая летальность – 31%.

Во избежание положения одноствольной полостомии в 13,3% применялся первично-отерогенный анастомоз (У-образный) типа Мак-Клина, позволяющий в дальнейшем выполнять малоинвазивные методики с меньшим числом осложнений и летальностью.

Все это позволило ускорить наступление полной медицинской и ранней социальной реабилитации оперированных больных

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра загальної хірургії №2 2-го медичного факультету

Затверджено

Вченою Радою ХДМУ

Протокол № ________

від “___” _______