Реформирование здравоохранения в странах с переходной экономикой

В иостсоциалистических государствах реформирование здравоохра- I (сния рассматривалось в качестве одной из важных составных частей широкомасштабных политических и экономических преобразований. 11о причины и цели реформирования здравоохранения существенно (гш мчались от тех, которые были в западноевропейских странах. Соци­алистические системы здравоохранения функционировали неэффек­тивно из-за чрезмерно централизованного управления, избыточного количества врачей и недостаточной их обеспеченности медицинским оборудованием в сравнении с западными странами. Реформы стали выражением стремления увеличить финансирование общественного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и повысить его эффективность путем изменений в организации фи­нансирования медицинской помощи.

Главным компонентом реформ стало введение обязательного медицинского страхования. Это расценивалось как реальный путь получения новых гарантированных источников финансирования и как действенное средство повышения эффективности системы ме­дицинского обслуживания. В 1990-е гг. обязательное медицинское страхование было введено в Венгрии, Вьетнаме, Словении, Эсто­нии, Латвии, России, Чехии, Словакии, Албании, Монголии, Гру­зии, Казахстане, Румынии. При этом в Венгрии и Эстонии система обязательного медицинского страхования была объединена с систе­мой социального страхования, и эта объединенная система стала финансировать расходы на медицинскую помощь и выплату пособий по временной нетрудоспособности.

В большинстве стран были введены обязательные взносы на ме­дицинское страхование и для работодателей, и для работников. Разме­ры взносов сильно различаются, составляя от 3 до 20% заработной платы. Практически во всех странах дополнительным источником фи­нансирования фондов ОМС являются бюджетные ассигнования, ко­торые направляются в качестве платежей за неработающее население в целом или за его отдельные категории. Страховщиками в системах ОМС стали специально созданные государственные учреждения — фонды медицинского страхования или больничные кассы, имеющие сеть территориальных отделений. Везде фонды медицинского страхо­вания являются, как правило, квазигосударственными организация­ми, автономными по отношению к государственному бюджету и ми­нистерству финансов, хотя степень этой автономии неодинакова.

В большинстве стран территориальные отделения фондов моно­польно выполняют функции страховщиков и покупателей медицин­ских услуг дяя всего населения, проживающего на соответствующей территории. Условия для конкуренции страховщиков за привлечение большего количества застрахованных предусмотрены моделями ОМС лишь в нескольких странах (Россия, Чехия).

2.5

Формы оплаты медицинских услуг

2,5,1

Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

Важнейшим фактором эффективности систем общественного фи­нансирования здравоохранения является организация финансирова­ния производителей медицинских услуг.

Применяются следующие основные методы оплаты амбулатор­но-поликлинической помощи:

• по смете доходов и расходов (сметное финансирование);

• отдельных услуг;

• отдельных у<*луг по балльной шкале;

• пролеченных больных (случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания);

• по подушевому нормативу за каждого обслуживаемого (при­крепленного к врачу или поликлинике).

Сметное финансирование. Финансовые средства планируются и выделяются их получателю по статьям экономической классифика­ции бюджетных расходов. В России перечень этих статей включает расходы на оплату труда, начисления на фонд оплаты труда, при­обретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвен­таря, продуктов питания, оплату горюче-смазочных материалов, прочих расходных материалов, затраты на командировки, оплату транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, оплату те­кущего ремонта зданий и оборудования, затраты на приобретение оборудования и предметов длительного пользования, на капиталь­ный ремонт, на капитальное строительство и др. Размер финансо- иых средств рассчитывается в зависимости от категории и пропуск­ной способности ЛПУ (число амбулаторно-поликлинических посе­щений врачей за смену). Для обоснования требуемых средств по каждой статье используются нормативы штатного расписания и оплаты труда, нормативы расходов на питание больных и медика­менты и т.д., которые устанавливаются в расчете на показатели пропускной способности и дифференцируются по видам и катего­риям учреждений. Реально выделяемые ЛПУ средства определяют­ся на основе сумм их финансирования в прошлый период по от­дельным статьям и обоснования расходов, рассчитанных с исполь­зованием имеющихся нормативов.

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению и ограничены в праве перераспределять их между разными статьями расходов. В случае экономии расходов по какой-то статье по итогам года финансовые органы стремятся умень­шить планируемые расходы учреждения на следующий год по ука­занной статье на сумму полученной экономии.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность контролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к при­меру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудова­ния в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное фи­нансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обес­печения эффективного использования ресурсов. Главный его недо­статок связан с тем, что выделение средств осуществляется без увяз­ки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использо­ванию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования. До начала 1990-х гг. финансирование практически всех ЛПУ в нашей стране осуществлялось этим методом.

Метод оплаты отдельных услуг. Финансирование осуществляет­ся путем оплаты услуг, фактически оказанных пациентам. Оплата осуществляется по фиксированным тарифам, которые устанавлива­ются государством или определяются по соглашению между финан­сирующей стороной и производителями медицинских услуг.

Основные преимущества данного метода состоят в том, что он обеспечивает прямую зависимость доходов производителя (врача, медицинской организации) от объема услуг, стимулирует рост объе­ма выполняемых услуг, предполагает предоставление детальной информации плательщику (страховщику или органу управления здра­воохранением) о том, какие услуги, в каком объеме и кому были оказаны.

Недостатки этого метода являются прямыми продолжениями его достоинств. Он стимулирует к завышению объема оказываемых услуг, неоправданному с клинической точки зрения. Врачи направляют па­циентов на дополнительные обследования и консультации, проводят дорогостоящие лабораторные исследования и т.п. Парадоксальным следствием применения такого метода является то, что врачи оказы­ваются заинтересованными в наличии большего числа больных людей и не заинтересованы в профилактических мероприятиях, так как это сокращает потребность в более дорогих медицинских услугах, которые требуются для лечения уже заболевших.

Применение этого метода требует введения и обработки боль­ших объемов информации, что требует значительных ресурсов, в том числе затрат времени самих врачей.

При использовании данного метода финансирующей стороне трудно планировать общий размер расходов, которые потребуются для оплаты медицинской помощи тем гражданам, за лечение которых они несут финансовую ответственность. В результате плательщик в общественной системе здравоохранения может попасть в трудную экономическую ситуацию. Именно так случилось в Чехии в 1993 г.: при введении системы ОМС метод сметного финансирования ме­дицинских учреждений был повсеместно заменен методом оплаты услуг по факту. Через полгода страховые фонды оказались на грани банкротства.

Метод оплаты отдельных услуг по балльной шкале. Финансиро­вание осуществляется путем оплаты услуг, фактически оказанных пациентам. Но в отличие от метода, рассмотренного выше, в данном случае каждая отдельная услуга не имеет фиксированной цены, а оценивается в баллах, начисляемых в соответствии со специальной шкалой. Плательщик заранее объявляет общую величину средств, которые он имеет для оплаты амбулаторно-поликлинической помо­щи в течение года. По итогам работы врачей за год определяется цена одного балла путем деления имеющихся денежных средств на об­щую сумму баллов, набранных всеми врачами. Оплата каждого врача производится путем умножения количества набранных им баллов на рассчитанную цену одного балла.

Данный метод оплаты обладает всеми преимуществами метода оплаты за отдельную услугу и такими же недостатками за исключе­нием одного: он дает возможность планировать общий объем затрат на оказание медицинской помощи.

Метод оплаты случаев амбулаторно-поликлинического обслужи­вания. В простейшем варианте этого метода производится оплата каж­дого амбулаторно-поликлинического посещения. Устанавливается средняя цена одного посещения и оплачивается фактическое число посещений безотносительно к тому, какой объем медицинских услуг был при этом оказан каждому больному. В более сложных вариантах случаи амбулаторно-поликлинического обслуживания классифици­руются по типам заболеваний (нозологическим группам). Лечение больного оплачивается в соответствии с нозологической группой по соответствующему тарифу.

Такой метод оплаты создает экономические стимулы к увеличе­нию числа пролеченных больных и одновременно к сокращению сроков лечения каждого больного и количества услуг, оказываемых при лечении каждого отдельного случая. Такое сокращение может происходить в ущерб клинической целесообразности. Для примене­ния этого метода требуется меньший объем собираемой и обрабаты­ваемой информации и меньший уровень управленческих расходов, чем при использовании методов оплаты отдельных услуг. Но соответ­ственно сложнее обеспечить контроль за фактическими объемами и качеством оказанных пациентам медицинских услуг.

Сложность лечения заболеваний, даже отнесенных к одной но­зологической группе, существенно варьируется. Применение рас­сматриваемого метода порождает у производителей стремление к "сбиванию сливок" — лечить больных с относительно более просты­ми случаями и избегать относительно более сложных случаев лече­ния, направляя таких больных, например, сразу в стационар, хотя они могли бы быть пролечены амбулаторно.

Метод оплаты по подушевому нормативу. Врач или медицинс­кая организация получают средства за каждого прикрепленного к ним человека вне зависимости от объемов реально оказываемой ими медицинской помощи. Оплата производится по подушевым норма­тивам. В простейшем случае — одинаковым для всех категорий об­служиваемых, в более сложных — дифференцированным в зависи­мости от социально-демографических характеристик обслуживаемо­го контингента. Этот метод, в отличие от других, создает экономи­ческий интерес к проведению профилактической работы. Чем мень­ше будет заболеваемость, тем больше у врача оказывается свободно­го времени, больше возможностей расширить круг обслуживаемых граждан и соответственно больше заработать.

Применение такого метода облегчает планирование расходов на медицинскую помощь и требует невысоких административных рас­ходов. Он стимулирует к уменьшению числа амбулаторно-поликли- нических посещений и сроков лечения больных, но при этом порож­дает опасность необоснованного сокращения объемов медицинской помощи. Обеспечение контроля за реальным объемом оказанной медицинской помощи здесь связано с большими сложностями, чем при использовании других методов.

Не существует метода оплаты медицинской помощи, предпоч­тительность которого по сравнению с другими методами безусловна. Каждый метод должен оцениваться с позиций соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохране­ния и с учетов издержек его реализации. Например, если ставится задача увеличения объемов профилактических мер против возникно­вения и/или обострения заболеваний, то нужно использовать метод подушевой оплаты. Одновременно можно дополнительно оплачивать высокоэффективные профилактические мероприятия (включая оп­лату выявления определенных заболеваний на амбулаторном этапе, своевременную вакцинацию и др.), т.е. сочетать метод подушевой оплаты с методом оплаты отдельных услуг.

Если ставится задача ограничения роста расходов государства на предоставление медицинской помощи, то для ее решения можно использовать метод подушевой оплаты в комбинации с оплатой от­дельных (профилактических и стационарозамещающих) услуг или применять метод оплаты отдельных услуг по балльной шкале.

В России в настоящее время применяются все из перечисленных выше методов оплаты, за исключением оплаты услуг по балльной шкале. Решения о выборе методов оплаты принимаются органами управления субъектов Российской Федерации, территориальными фондами ОМС. Наибольшее распространение получили методы оп­латы отдельных услуг и законченных случаев лечения (см. табл. 2.2).

Таблица2.2

Год	Распределение по методам оплаты, %
	по смете расходов	по поду­шевому норма­тиву	отдель­ных услуг	закон­ченных случаев лечения	сочетание разных методов
1994	32,0	28,9	11,1	24,3	3,7
2000	17,5	15,3	43,0	24,2	—

Источник: данные Федерального фонда ОМС.

1.5.2

Методы оплаты стационарной помощи

Применяются следующие основные методы оплаты стационарной медицинской помощи:

• по смете доходов и расходов (сметное финансирование);

• отдельных услуг;

• по количеству койкодней;

• по числу пролеченных больных;

• законченных случаев госпитализации;

• согласованных объемов медицинской помощи (глобальный бюджет).

Распределение амбулаторно-поликлинических учреждений, включенных в систему ОМС России, по методам оплаты услуг

Сметное финансирование. Этот метод финансирования стацио­наров имеет те же самые характеристики, что и сметное финансиро­вание амбулаторно-поликлинических учреждений. Отличие состоит в том, что планируются расходы на питание больных, чего обычно не предусматривается при финансировании амбулаторно-поликлиничес­ких учреждений. В качестве показателей пропускной способности ста­ционаров, используемых при установлении нормативов затрат и рас­чете потребности в финансовых ресурсах, берутся показатели коли-

Метод оплаты отдельных услуг. Его применение для оплаты ста­ционарной помощи ничем не отличается от оплаты амбулаторно- поликлинической помощи. Следует лишь отметить, что этот метод редко применяется в общественных системах финансирования здра­воохранения.

Метод оплаты по количеству койкодней. Работа стационара оп­лачивается по количеству фактически проведенных в нем пациента­ми койкодней. В простейшем варианте устанавливается единый та­риф оплаты одного койкодня вне зависимости от типа заболевания и сложности лечения. В более развитых вариантах применяются тари­фы, дифференцированные по отделениям стационара: для терапев­тического, общего хирургического, гинекологического и т.д., уста­навливаются разные значения тарифа за один койкодень.

В отличие от сметного финансирования, данный метод обеспе­чивает прямую зависимость доходов стационара от фактического, а не планируемого объема оказанной помощи. Но измерение этого объема ведется в слишком агрегированных показателях. Это побуж­дает стационары к необоснованному с клинической точки зрения сокращению количества медицинских услуг, предоставляемых па­циентам, и к изменению структуры заболеваний пролеченных боль­ных. Стационары заинтересованы лечить больше пациентов с менее сложными заболеваниями. Выгодным становится удлинение сроков госпитализации, так как экономической особенностью стационар­ного лечения являются большие затраты на пациента в первые дни его госпитализации (проведение диагностических исследований, операции или интенсивного терапевтического лечения, послеопера­ционная интенсивная реабилитация) и меньшие расходы на этапе реабилитации.

В сравнении с методом оплаты отдельных услуг данный метод требует меньших административных расходов и меньшего объема обрабатываемой информации, но при этом усложняется контроль за объемами оказанных услуг.

Метод оплаты по числу пролеченных больных. Оплата осуществ­ляется по фактическому числу лечившихся больных по средней сто- и мости лечения одного больного в каждом профильном отделении (терапевтическом, общей хирургии, урологическом и т.д.). Этот ме­тод стимулирует к сокращению сроков госпитализации, но одновре­менно — к сокращению объема оказываемых услуг и отбору пациен­тов с менее сложными случаями. Административные издержки, свя­занные с применением этого метода, аналогичны издержкам в слу­чае оплаты по количеству койкодней.

Метод оплаты законченных случаев госпитализации. Оплата про­изводится по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами заболеваний или медико-эко- номическими стандартами лечения отдельных групп заболеваний (на­пример, случаи лечения острого аппендицита, холицестита, инфар­кта миокарда и т.д.). Медико-экономические стандарты устанавлива­ются таким образом, чтобы учесть различия в сложности лечения разных случаев заболеваний: например, разные стандарты лечения и разные тарифы предусматриваются для случая астмы и для слу­чая астмы с сопутствующим заболеванием. Этим ослабляются сти­мулы к отбору больных с относительно простыми для лечения слу­чаями.

Внедрение данного метода требует больших затрат на разработку системы медико-экономических стандартов и использования относи­тельно больших объемов текущей информации, чем в случаях оплаты койкодней и пролеченных больных. Однако здесь получаемый стацио­наром доход в большей мере отражает результаты его работы. Вместе с тем этот метод создает стимулы к сокращению сроков лечения и одно­временно к необоснованному сокращению объемов медицинской по­мощи, оказываемой каждому больному. Для противодействия этому необходимо контролировать соблюдение установленных стандартов лечения различных заболеваний.

Метод оплаты согласованных объемов стационарной медицинс­кой помощи. Этот метод имеет еще одно, часто используемое назва­ние — метод глобального бюджета. Его суть состоит в том, что финан­сируется предварительно согласованный объем медицинской помо­щи, но в отличие от сметного финансирования, средства выделяют­ся стационару без разбивки по статьям расходов, а общая сумма не зависит от его мощностных характеристик. Финансирующая сторона согласовывает со стационаром количество пациентов по каждому про­фильному отделению или даже по отдельным нозологическим груп­пам заболеваний, которое он обязуется пролечить в течение года, и общий размер выделяемых ему финансовых средств. Получив сред­ства, стационар далее самостоятельно определяет направления их расходования. В случае если было пролечено меньшее количество па­циентов, чем планировалось, недовыполненные объемы все равно оплачиваются либо полностью, либо с уменьшающим коэффициен­том (например, 75% тарифа). Если пролечено большее количество пациентов, то это превышение либо вообще не оплачивается, либо возмещается по уменьшенному тарифу.

Главные преимущества этого метода состоят в том, что с помо­щью планирования объемов оказываемой помощи можно оптимизи­ровать структуру загрузки стационаров и потоков пациентов. Другие методы финансирования предполагают оплату фактически оказан­ных объемов медицинской помощи, измеренных с помощью тех или иных показателей. Они воспроизводят сложившуюся структуру ока­зания медицинской помощи. Напротив, применение метода оплаты согласованных объемов помощи дает возможность преодолеть прак­тику сохранения нерационально используемого коечного фонда, и в частности закрыть ненужные мощности.

Рассматриваемый метод оплаты дает больницам право свобод­но распоряжаться поступившими средствами и оставлять себе полу­чаемую экономию. Он создает наиболее сильные стимулы к эффек­тивному использованию имеющегося ресурсного потенциала, и в частности к расширению масштабов применения более экономич­ных по сравнению с госпитализацией стационарозамещающих тех­нологий. Вместе с тем данный метод стимулирует необоснованное уменьшение объемов предоставляемых пациентам медицинских услуг, недолечивание пациентов, уклонение от соблюдения согла­сованных показателей структуры и объемов оказываемой помощи. Для противодействия этому нужна развития система внешнего мо­ниторинга за работой стационара, количеством и качеством оказы­ваемых услуг.

В нашей стране наиболее распространенным в настоящее время является метод оплаты законченных случаев госпитализации. Актив- I ю применяется и метод оплаты по количеству койкодней (см. табл. 2.3). Метод оплаты согласованных объемов медицинской помощи пока применяется в единичных случаях в экспериментальном порядке.