В 2000 г., млрд. Руб.

2.6.3

Главные экономические проблемы российского здравоохранения

Реформирование российского здравоохранения в 1990-е гг. оказалось незавершенным и привело к неоднозначным результатам. С экономи­ческой точки зрения главными проблемами системы здравоохране­ния являются:

ш несбалансированность государственных гарантий предоставле­ния гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;

• неудовлетворительная координация действий различных субъек­тов системы общественного финансирования здравоохранения;

• отсутствие очевидных позитивных результатов внедрения ры­ночных Институтов в общественное финансирование здравоохране­ния и деятельности новых субъектов системы финансирования, преж­де всего страховых медицинских организаций;

• сохранение институциональных условий воспроизводства за­тратного хозяйствования на уровне медицинских организаций, от­сутствие у них стимулов к повышению эффективности использова­ния финансовых и материальных ресурсов.

В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи, вследствие чего резко уменьшилась ее дос­тупность для широких слоев населения. По минимальной оценке объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) умень­шился за последнее десятилетие в реальном выражении на треть. Значительное сокращение общественного финансирования здраво­охранения не повлекло тем не менее пересмотра обязательств госу­дарства по предоставлению бесплатной медицинской помощи насе­лению. Статья 41 Конституции России, принятой в 1993 г., определя­ет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

Существующие государственные обязательства в сфере здраво­охранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения составляет в последние годы око­ло 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населе­нию только самые минимальные "пакеты" медицинских услуг, кон­центрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). I Ъсударства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здраво­охранение в среднем 6—7% ВВП, но практически ни в одной стране 11С гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам.

В ситуации, когда за получение формально бесплатной меди­цинской помощи приходится платить, в худшем положении оказы­ваются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на лечение большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от медицинских услуг и приобретения нужных лекарств. Политика игнорирования факта за­мещения бесплатного медицинского обслуживания платным ведет к усилению социальной несправедливости.

Вследствие децентрализации государственного управления, происшедшей в Российской Федерации после распада СССР, была ликвидирована вертикаль административного подчинения органов уп­равления здравоохранением и тем самым разрушена прежняя адми­нистративная система управления здравоохранением. Государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, ре­гиональные и муниципальные системы. При этом разграничение ком­петенции между федеральными, региональными и муниципальными органами власти было в силу политических условий поспешным, не­продуманным и не вполне четким. В сочетании с непоследовательным и незавершенным внедрением системы ОМС это привело к появле­нию проблемы недостаточной координации деятельности различных субъектов финансирования и управления здравоохранением.

Деятельность страховых медицинских компаний в системе ОМС подвергается сильной критике. Не менее половины страховых компа­ний являются пассивными посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями: они фактически лишь перечисляют последним финансовые средства, получаемые от территориального фонда ОМС, оставляя себе посреднические проценты на ведение дел, и не занимаются ни контролем за расходованием средств и ка­чеством медицинских услуг, ни защитой прав пациентов.

Центральной проблемой организации финансирования Л ПУ ста­ла двойственность источников и методов их финансирования за пре­доставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. Такие виды помощи должны были опла­чиваться только за счет средств ОМС, но на практике продолжают финансироваться как из нового источника — системы ОМС, так и из прежнего — бюджета. Согласно федеральным рекомендациям бюд­жетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов ЛПУ покрываются одновременно из двух указанных источ­ников финансирования.

Финансирование медицинских организаций из двух источников по разным статьям расходов или даже по пересекающимся перечням статей расходов производится на основе разных принципов. В системе ОМС применяются методы оплаты, увязывающие размер финанси­рования с объемами оказываемой медицинской помощи. А бюджет­ное финансирование отдельных статей расходов ЛПУ производится по общему правилу как финансирование содержания этих учрежде­ний безотносительно к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание элементов страхового и бюд­жетного финансирования снижает эффект новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, и не создает стимулов у медицинских организаций к поиску путей экономии расходов по отдельным стать­ям и вариантов более рационального перераспределения средств между расходными статьями. Существующая организация государ­ственного финансирования лечебно-профилактических учреждений не обеспечивает ощутимого давления, побуждающего их к повыше­нию эффективности своей деятельности, а содействует воспроизвод­ству сложившегося затратного типа хозяйствования.

I 2,6,4