Страхование

364 Глава 13. Обязательное медицинское страхование

дель (Швеция). Некоторые страны не устанавливают периоды ожи# дания для производственных несчастных случаев, госпитализации и других специально оговариваемых событий.

Поскольку пособия заменяют трудовой доход, многие страны включают их в облагаемую базу для подоходного налога (исключение составляет Португалия). Однако при этом устанавливают льготное налогообложение для определенных групп застрахованных либо об# щие налоговые скидки в зависимости от величины совокупного до# хода. Не предоставляют налоговых льгот, полностью включая посо# бия в совокупный доход, Дания, Швеция, Финляндия.

Условия медицинского обслуживания, предоставляемого через систему обязательного медицинского страхования, в целом более благоприятны для пациента, чем государственное здравоохранение. Зато государственная система здравоохранения охватывает все насе# ление страны, она более демократична и проста.

Список медицинских услуг, предоставляемых населению в систе# ме ОМС, может быть дополнен. В частности, в некоторых странах населению оказывается стоматологическая помощь в виде лечения и протезирования зубов, предоставляются протезы, очки, слуховые ап# параты. Во всех этих случаях предусматривается собственное участие пациентов в расходах, но предоставляются скидки для граждан с низ# кими доходами.

Финансирование затрат на медицинское обслуживание

Система финансирования затрат на медицинское обслуживание в каждой стране имеет свои особенности. В соответствии с принципом сбора средств выделяются системы;

•единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения;

•обособленного формирования фонда медицинского страхова#

ния;

•непосредственного финансирования здравоохранения из нало# говых поступлений бюджета без введения специального налога.

Система единого социального налога используется в некоторых странах с государственным социальным обеспечением — в Великоб# ритании, Португалии, Ирландии и Испании. Она более проста и эко# номична в использовании. Финансирование здравоохранения осуще# ствляется в соответствии с разрабатываемыми сметами. В других странах с государственным социальным обеспечением введен особый налог на нужды здравоохранения (Греция, Италия), В Дании здраво# охранение финансируется из налоговых поступлений государствен#

ного бюджета без введения какого#либо специального налога. Ставки налогообложения дифференцированы для работников наемного тру# да и работодателей.

В большинстве стран установлена предельная максимальная ве# личина дохода, подлежащего налогообложению. Доходы, превосхо# дящие эту величину, не облагаются соответствующим налогом. В случае необходимости соответствующие фонды социального обес# печения получают дотации за счет других доходов бюджета.

В странах, где медицинское обслуживание основано на принци# пах социального страхования, финансирование основано на обязате# льных платежах в страховые фонды лиц наемного труда, подлежащих страхованию, их работодателей и лиц с самостоятельными доходами (табл. 13.5). В европейских странах взносы на обязательное медицин# ское страхование составляют от 8 до 14% заработной платы.

Порядок перечисления средств в фонды медицинского страхова# ния различен. В Германии, например, взносы по медицинскому страхованию перечисляются вместе со взносами по пенсионному страхованию и страхованию по безработице в так называемые «боль# ничные кассы». Вместе взятые эти три платежа образуют общий взнос по социальному страхованию, который концентрируется в од# ном месте, поскольку перечисления по всем трем видам социального страхования идут от работника и работодателя по месту основной за# нятости. Кроме того, в Германии введены обязательные страховые взносы на страхование долгосрочного ухода, которые составляют 1,7% от фонда оплаты труда и уплачиваются совместно работниками и работодателями равными долями.

Приведены максимальные станки взносов для работников физического труда.

Глава 14. Добровольное медицинское страхование

1. Социально#экономическое содержание добровольного медицинского страхования

Особенности ДМС

Добровольное медицинское страхование, аналогично обязатель# ному медицинскому страхованию, предоставляет гражданам гаран# тии получения медицинской помощи путем страхового финансиро# вания. Однако эта цель достигается другими средствами. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключа# ются в следующем:

во#первых, добровольное медицинское страхование (ДМС) в от# личие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования;

во#вторых, ДМС, как правило, является дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинско# го страхования или гарантированных в рамках государственной бюд# жетной медицины;

в#третьих, ДМС основано на принципах эквивалентности и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхо# вого фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной со# лидарности. По договору добровольного медицинского страхова# ния застрахованный получает определенные виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая пре# мия. ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требовани# ям клиента;

в#четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется го# сударством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. В качестве страхователей могут выступать физические лица и юриди# ческие лица, заключающие договоры медицинского страхования для

своих сотрудников. Коллективная форма ДМС имеет весьма широ# кое распространение.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, доб# ровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по#своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутству# ет в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресур# сов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недоста# точно для оказания населению качественной медицинской помощи.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В настоящее время в общих затратах системы здравоохранения доля бюджетного финансирования составляет 67%, доля средств обязате# льного медицинского страхования — 22, доля затрат населения,

•включая плату за услуги и ДМС, — около 12% (табл. 14.1). В динами#

;ке затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту. Известно, что финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстояте# льство открывает широкие перспективы для развития ДМС.

Сэкономической точки зрения ДМС представляет собой меха# низм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с на# ступлением болезни или несчастного случая.

, Риски, покрываемые медицинским страхованием

По общемировым стандартам медицинское страхование покры# вает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

* потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуще# ствления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик воз# мещает фактические издержки, связанные с осуществлением лече# ния и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхо# вание медицинских затрат является страхованием ущерба и защища# ет клиента от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер воз#

368

к

.а >У

^

3 е

PS

Е1

мещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от реально получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей сис# темой социального страхования, до которого потеря трудового дохо# да в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием. Таким образом, страхова# ние потери трудового дохода является страхованием суммы и служит для зашиты личного дохода застрахованного аналогично страхояа# нию жизни,

ВРоссии ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Фе# дерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечи# вает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинско# го страхования».

ВУсловиях лицензирования страховой деятельности на террито# рии РФ понятие медицинского страхования определено как «сово# купность видов страхования, предусматривающих обязанности стра# ховщика по осуществлению страховых выплат {выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации допол# нительных расходов застрахованного, вызванных обращением за# страхованного в медицинские учреждения за медицинскими услуга# ми, включенными в программу медицинского страхования».

Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсут# ствует страхование потери дохода, объясняется двумя причинами. Во#первых, в РФ потерю трудового дохода во время болезни компен# сирует социальное страхование, которое до недавнего времени рас# пространялось на все занятое население. Во#вторых, во время приня# тия нормативных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных клиентов не было потребности в та# ких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений. В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери до# Хода становится все более актуальным. В частности, для совместите# лей, которым потеря заработка в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, а потеря доходов индивидуальных предпринимателей во время болезни вообще не компенсируется социальным страхованием.

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицин# ская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется го# сударством, то потребность в дополнительном медицинском страхо# вании отсутствует.

Возможность страхования риска заболевания за счет выравнива# ния его последствий для больших групп населения обусловлена пе# риодичностью наступления этого риска в течение жизненного цикла человека. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, по# зволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характери# зующиеся разной частотой наступления заболеваний:

•с рождения до 15#летия — период детских болезней, характе# ризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;

•с 15 до 40 лет — период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;

•с 40 до 60 лет — период постепенного нарастания риска;

•после 60 лет — период наиболее высокого риска заболеваемости. Такая динамика риска позволяет осуществлять его равномерное

распределение в обществе с помощью страхования с использованием выравненных страховых премий для разных возрастных групп.

Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на добровольное ме# дицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС опреде# ляется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь и высокий уровень обслу# живания в медицинском учреждении {отдельная палата, сиделка, лече# ние у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

2. Назначение и виды ДМС

Цели и задачи ДМС

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Россий# ской Федерации» основная цель медицинского страхования сформу# лирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при воз# никновении страхового случая получение медицинской помощи за

счет накопленных средств и финансировать профилактические меро# приятия».

Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:

•социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы .медицинского обслужи# вания;

•экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их се# мей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека. Социально#экономи# ческое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по меди# цинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно че# рез системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицин# ских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуще# ствления тех видов лечения, которые не включены в сферу «меди# цинской помощи по жизненным показаниям».

Классификация видов ДМС

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступле# ния болезни, как экономического, так и медико#реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, сте# пени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

•страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

•страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболе#

вания.

По медико(реабилитационным последствиям различают виды стра# хования в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказа# нию медицинской помощи:

•амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;

•стационарное лечение;

•стоматологическое обслуживание;

•специализированная диагностика заболеваний;

372Глава 14. Добровольное медицинское страхование

•приобретение лекарств;

•посещение врачей#специалистов;

•протезирование;

•приобретение очков, контактных линз;

•расходы, связанные с беременностью и родами;

•сервисные расходы;

•затраты по уходу за больным.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выде# лять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компен# сируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расхо# ды на сопутствующие лечению услуги или специализированную ме# дицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

Взависимости от объема страхового покрытия различают:

•полное страхование медицинских расходов;

•частичное страхование медицинских расходов;

я страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию по# крытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лече# ние (стоматология, санаторно#курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхо# вание классифицируют следующим образом:

•по полному (комбинированному) тарифу;

•по тарифу с собственным участием страхователя;

•по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

•с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включе# нием дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает фран# шизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с опре# деленного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхо# вателя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить пре# мию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственно# сти может устанавливаться тремя способами:

• согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов стра# хователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Л'д.е. за год);

' устанавливаются предельные суммы покрытий для определен# ных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до X д.е.);

• определяется доля участия страховшика в покрытии медицин#. ских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).

Взависимости от того, происходит ли наложение двух видов меди( цинского страхования — обязательного и добровольного, на один и тот же страховой риск, можно выделить:

•дополнительное частное медицинское страхование;

•самостоятельное частное медицинское страхование.

Вусловиях, когда системой ОМС охвачена основная часть насе# ления, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволя# ют гражданам полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. До# полнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоя# щие операции, на привлечение ведущих врачей — специалистов, вы# бор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ухода и некоторые другие.

Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы:

•гражданам, которые не охвачены ОМС;

•отдельным группам населения, имеющим особенности лече# ния (дети, женщины и некоторые другие);

•лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;

•для обеспечения медицинской страховкой при выезде за ру#

беж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохо# Да, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в сле# дующих вариантах:

•страхование суточных выплат при пребывании в больнице;

•страхование суточных выплат за день болезни;

•страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе.

Поскольку в России страхование суточных выплат по медицин# скому страхованию пока не имеет места, в дальнейшем мы будем рассматривать только страхование медицинских расходов.

3. Правила и программы ДМС

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицин# ской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможно# стей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкрети# зируют их, составляя различные программы добровольного медицин# ского страхования.

Правила ДМС

Правила ДМС содержат общие условия страхования, в том числе:

•определение объекта страхования, страхового случая, страхо# вой суммы;

•порядок заключения и ведения страхового договора;

•условия выплаты страхового возмещения;

•перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Вкачестве объекта ДМС обычно указывается риск возникнове# ния затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахован# ного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помо# щью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицин# ским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:

•твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов за# страхованного;

•перечнем страховых случаев, при которых гарантируется пол# ная оплата лечения;

•перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов: 1) затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: вра#

чебную помощь (посещения врача, обследования, консультации спе# циалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабора# торные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного

характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);

2)затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная по# мощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стацио# наре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.

3)затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также и условия рас# ширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхова# ния приводится стандартный набор исключений из страхового покры# тия. Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

•заболевание явилось результатом несчастного случая вследст# вие военных действий или военной службы;

•заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного:

•лечение производилось методами, не признанными официаль# ной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккреди# тации или лицензии;

•заболевание или травма явились результатом попытки поку# шения на самоубийство;

#заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

Программы ДМС

Если Правила ДМС характеризуют экономико#правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

•перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

•шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

•лимиты ответственности страховщика по видам медицинских

услуг;

•опционы с указанием размеров дополнительного страхового

взноса;

•шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых

сумм;

•перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

•период страхования.

' Оплата но тарифам социального обеспечения означает оплату медицинских услуг по ценам, используемым при расчетах в ОМС или при бюджетном финансиро# вании.

4. Порядок заключения и ведения договора ДМС

Подготовка и заключение договора

Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет обшие и особенные черты по сравнению с другими договорами стра# хования. Как и любой страховой договор, он начинается с предостав# ления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при кол# лективном страховании — на наемных работников,

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, со# стояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хрониче# ских заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. Б случае заключения договоров с высоки# ми гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследст# венных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основ# ных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицин# ское обследование или предоставить выписки из истории болезни.

При заключении коллективных договоров страхования не требу# ется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. При страховании большой группы людей происходит дополнитель# ное выравнивание риска, что позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхования по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

•принять риск на страхование на обычных условиях для лиц данного возраста и пола;

•принять риск на страхование на особых условиях, т.е. по по# вышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступ# лении определенных заболеваний;

•отказать в страховании по объективным причинам.

Взаявлении оговаривается срок действия страхового договора. Договор добровольного медицинского страхования может быть за# ключен:

•на неопределенный срок — пока у страхователя существует за# интересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

•на определенный срок — от года до 10 лет;

•на конкретный кратковременный период, например на время зарубежной поездки.

Расчет премий в ДМС

Калькуляция премий в добровольном медицинском страховании. как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности. Величина страхового платежа по ДМС рассчитывается по следующей методике.

1. Первая (постоянная) составляющая нетто#штатежа — средняя стоимость медицинских услуг по программе ДМС в расчете на одно# го застрахованного (Си|) рассчитывается по формуле

где С[|1п — средняя стоимость обращения за медицинской помо# щью в амбулаторно#поликлиническое учреждение в расчете на од# ного застрахованного; CllR.T — средняя стоимость обращения за ме# дицинской помощью в стационар на одного застрахованного; CllWn — средняя стоимость обращения за медицинской помощью в специализированное медицинское учреждение по рассматривае# мой программе ДМС в течение срока действия договора (обычно

1 год).

Каждая из постоянных составляющих нетто#платежа рассчитыва# ется по формуле

где Ы — количество типов страховых случаев (заболеваний), преду# смотренных программой ДМС; Q, — математическое ожидание коли# чества обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахонанного по j'#му типу страховых случаев в течение срока действия договора; Сп. — стоимость предоставления медицин# ских и сервисных услуг по i#му типу страховых случаев.

Для большого контингента застрахованных (несколько тысяч) значения Q. могут быть приняты из ежегодно публикуемых в каж# дом регионе статистических справочников с основными показате# лями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приво# дящих соответствующие данные на 1000 чел. населения. Для небольших групп застрахованных значения Q, целесообразно оце# нивать экспертным путем по данным предварительного медицин# ского обследования застрахованных доверенным врачом страховой

организации.

Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг при# нимается на основе тарифных соглашений (договоров), заключенных с медицинскими учреждениями.

2. Вторая (рисковая) составляющая нетто#платежа, учитывающая годовые колебания обращаемости за медицинской помощью, опре# деляется следующим образом:

где г — коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Q, за предшествующий период в 5—10 лет. С достаточной для практики точностью рекомендуется принять г = 1...2; С, — стоимость лечения (предоставления медицинских и сервисных услуг), усредненная по типам страховых случаев:

где SQ — среднее квадратическое отклонение суммарного числа стра# ховых случаев (обращений за медицинской помощью), определяемое методами статистической обработки наблюдений за изменениями количества обращений за медицинской помощью в рамках рассмат# риваемой программы ДМС за предшествующий период продолжите# льностью 5—10 лет.

Для удобства определения среднего квадратического отклонения рекомендуется составлять специальную таблицу (табл. 14.3).

Т а б л и ц а 14.3. Расчет математического ожидания и среднего ввадратического отклонения числа страховых случаев

— „ — ^ _ — . —

На основе данных таблицы определяется ожидаемое число обра# щений за медицинской помощью за год (Q) и среднее квадратиче# ское отклонение для этого показателя (SQ) по формулам

380Глава 14. Добровольное .медицинское страхование

3.Суммарная стоимость полиса (брутто#шттеж):

где С6 — брутто#премия по договору; ЛГиа — коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если по# следний предусмотрен программой ДМС (обычно КШЦ1 ( 1,1 # 1,3); ^прив ~~ коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно

Кпт =1,9—1,05).

Данная методика может быть использована и для расчета реаль# ной стоимости полиса ОМС при условии корректировки рисковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключения коэффициента прибыли.

Прогресс медицины, рост затрат в здравоохранении, рост заболе# ваемости, актуальный для населения РФ, делают необходимым еже# годный пересмотр страховщиками страховых премий в сторону их увеличения.

Вступление договора в силу

В отличие от других видов страхования договор ДМС имеет не# сколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

I ступень — формальное начало договора, которое определяется да# той подписания договора страхователем и страховщиком. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты;

II ступень — материальное начало страховой защиты, которое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового по# лиса;

III ступень — техническое начало страховой защиты, которое вы# ражается в том, что начиная с момента, указанного в договоре, стра# ховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязате# льствам.

В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называе# мый преддоговорный период, продолжительность которого оговари# вается в договоре. В течение этого периода страховщик не несет от# ветственности по наступающим страховым случаям. Делается это для того, чтобы, во#первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую за# страхованный уже ожидает, и, во#вторых, обеспечить страховщику

определенный период накопления средств по договору для осуществ# ления последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболева# ний, кроме последствий несчастного случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные перио# ды устанавливаются для стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявлении документа о медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный период составляет три месяца, а по стоматологии и родам — восемь месяцев. В Италии для хронических заболеваний и.патологий этот период оценивается и полгода.

Страхователь имеет право в течение действия договора вносить в него изменения или дополнения. За дополнительную плату страхова# тель может:

•увеличивать сумму страхового покрытия;

•расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

Урегулирование страхового случая

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет сущест# венные особенности по сравнению с другими видами страхования.

Во#первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и сов# падает с периодом нетрудоспособности застрахованного. Во#вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикую# щим врачом. В#третьих, медицинские услуги должны быть предо# ставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты — выписаны по рецепту.

Способы оплаты медицинских услуг

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться раз# ными способами.

При традиционном способе оплаты медицинское учреждение вы# ставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лече# ние. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты (рис. 14.1).

В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по данной схеме оплаты медицинских услуг.

Рис. 14.1. Традиционный метод оплаты медицинской помощи по ДМС

Суть их заключается в том, что страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом дого# воре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страхо# вые выплаты до тех пор, пока клиент не израсходует Ху.е. на меди# цинское обслуживание с начала календарного года, а потом возмещает всю эту сумму. Такое условие позволяет страховщику эко# номить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское уч# реждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непо# средственно страховой компании (рис. 14.2). Причем счета могут выставляться за согласованные страховшиком и медицинским уч# реждением периоды по группам пролеченных клиентов, застрахован# ных данной страховой компанией.

При данной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет специ#

Рис. 14.2, Схема оплаты медицинской помощи по ДМС без участия застрахованного клиента

альные законодательно утвержденные тарифы платных медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамках# социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы собственных расчетов, применяя системы опла# ты исходя из 100, 150 или даже 300% тарифа социального обеспече# ния или ОМС, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем.

В РФ разработар!ы методические рекомендации по порядку фор# мирования и экономического обоснования территориальных про# грамм ОМС, в которых указывается, что оплата медицинской помо# ши в пределах ОМС осуществляется по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти, медицин# скими и страховыми учреждениями на территории каждого субъекта РФ. Однако ни одним документом не закреплена практика использо# вания этих тарифов в сфере ДМС ни как базы расчетов с медицин# скими учреждениями, ни как экономического обоснования стоимо# сти программ ДМС.

В последнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонно# го удорожания медицинских услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страховании по прямым страховым опера# циям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицин# ских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где ДМС составляет основную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхо# вание с контролем за использованием страховых средств. Были созданы организации по поддержанию здоровья «Health Maintenance Organizati# ons» (НМО), представляющие собой смешанную форму общества вза# имного страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат ме# дицинского персонала или заключают договоры с другими медицин# скими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицин# ских услуг производится либо по утвержденной смете расходов, если медицинское учреждение полностью финансируется НМО, либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслужива# нию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член НМО имеет право обращаться за помощью только в те медицинские уч# реждения, которые ему предлагает на выбор НМО. НМО предоставляет своим членам полный традиционный набор медицинских услуг. Стра# хование и лечение в таких организациях обходится дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует, и оказывает медицинскую по# мощь своим членам, т.е. осуществляет полный оперативный контроль за эффективным использованием страховых средств. НМО занимаются