Околоушная железa (glandula parotis)
Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m.masseter и m.pterygoideus (между ними – нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу – заднее брюшко m.digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь – «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl.submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудинно-ключично-сосковой мышцы.
Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» – в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (рис.4). Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.
Рис. 4. Околоушная железа и окологлоточное пространство.
1 – длиннейшая мышца головы, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 – шилоподъязычная мышца, 5 – занижнечелюстная вена, 6 – наружная сонная артерия, 7 – шилоязычная мышца, 8 – шилоглоточная мышца, 9 – околоушная железа, 10 – околоушная фасция, 11 –медиальная крыловидная мышца, 12 – ветвь нижней челюсти, 13 – жевательная мышца, 14 – жевательная фасция, 15 – щёчно-глоточная фасция, 16 – околоушной проток, 17 – щёчная мышца, 18 – преддверие рта, 19 – верхняя зубная дуга, 20 – резцовый сосочек, 21 – поперечные нёбные складки, 22 – шов нёба, 23 – твёрдое нёбо, 24 – нёбно-язычная дуга, 25 – мягкое нёбо, 26 – нёбно-глоточная дуга, 27 – верхний констриктор глотки, 28 – язычок, 29 – переднее окологлоточное пространство, 30 – заглоточное пространство, 31 – глоточная миндалина, 32 – заднее окологлоточное пространство, 33 – предпозвоночная фасция, 34 – глоточно-позвоночная фасция, 35 – шилоглоточная фасция, 36 – внутренняя сонная артерия, 37 – внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)
В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A.carotis externa делится в толще железы на конечные ветви:
1) a.temporalis superficialis, отдающую от себя a.transversa faciei и идущую в сопровождении n.auriculotemporalis в височную область;
2) а.maxillaris, переходящую в глубокую область лица.
N.facialis образует сплетение – plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под её капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei).
Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).
Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев – на уровне второго моляра.
Глубокая область лица (regio facialis profunda)
Глубокая область лица (regio facialis profunda) заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m.pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m.pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), заключен между обеими крыловидными мышцами - латеральной и медиальной.
В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение – plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т.е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m.pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви.
A.maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н.И.Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. A.meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a.alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа.alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a.palatina descendens направляется в крыло-нёбный канал и дальше к твердому и мягкому нёбу.
N.mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них n.alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N.lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n.alveolaris inferior, но кпереди от него и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.
Расположением n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти.
Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n.alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия половины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v.alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.
Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn.temporales profundi; щечный нерв n.buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n.auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область. На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного нерва и через ветви n.facialis достигают ткани железы.
В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонёбные нервы (nn.pterygopalatini). Кроме последнего к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому нёбу (вместе с а.palatina descendens), и nn.nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).
Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm.masseter и buccinator. Окружая эти сосуды и нервы, клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонёбной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости. Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т.е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости.
Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов. При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т.е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие).
В развитии глубоких флегмон значительную роль играет также клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, – заглоточного и окологлоточного. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis).
Окологлоточное пространство заключено между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу – подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяется от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (mm.stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea).
К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: изнутри – нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) – глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v.jugularis interna, кнутри от нее – a.carotis interna и nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.
В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей нёбной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе).
Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела – правый и левый (А.В. Чугай). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.
Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale – вдоль пищевода в заднее средостение.
При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотечением) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены.