Б)Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей и подростков

В эти периоды продолжается дифференцировка сократительных волокон миокарда, проводящей системы, образуются магистральные коронарные артерии, происходит развитие нервного аппарата сердца и сосудов. К 7 годам сердце приобретает основные морфологические черты сердца взрослого, отличаясь от него лишь размерами.

Как было указано выше, после рождения большая нагрузка на левый желудочек приводит к тому, что его масса увеличивается быстрее, чем масса правого желудочка. При этом темп увеличения размеров желудочков выше, чем просвета отходящих от них сосудов. Наиболее быстрый рост сердца происходит в возрасте 12-15 лет. Нерав­номерность развития камер

сердца и некоторое отставание в тем­пах роста сердечно-сосудистой системы, по сравнению с общим физическим развитием, могут приводить, особенно в подростко­вом возрасте, к функциональным нарушениям в деятельности системы кровообращения. У подростков в связи с гормональной перестройкой интенсивность кровооб­ращения может временно увеличиваться. У некоторых детей это­го возраста минутный объем кровообращения может быть даже больше, чем у взрослых.

Различают три периода, когда рост сердца происходит с максимальной скоростью: от рождения до 2 лет, от 12 до 14 лет и от 17 до 20 лет. По-прежнему левый желудочек опережает в росте правый. К 12-14 годам толщина стенки левого желудочка дости­гает 10-12 мм, а правого увеличивается лишь на 1-2 мм. Соотно­шение массы левого и правого желудочков составляет 3,5 : 1. В воз­расте до 12 лет масса сердца у мальчиков больше, чем у девочек. Затем у девочек сердце увеличивается быстрее и в 13 - 14 лет пре­восходит по массе сердце у мальчиков. С 16 лет масса его у девочек снова становится меньше, чем у мальчиков, что связано с пери­одом полового созревания.

Следует отметить, что периоды интенсивного роста сердца и крупных сосудов отстают от периодов ускоренного темпа роста и увеличения массы тела, что проявляется функциональными рас­стройствами сердечно-сосудистой системы (функциональные шумы в сердце и на крупных сосудах, гипертония, гипотония).

К 2 - 3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается, сердце принимает косое положение, совершая при этом небольшой поворот вокруг своей оси. В результате изменяются топографические соотношения же­лудочков. У детей старше 2 лет при отчетливо косом положении сердца верхушку его образует левый желудочек.

В возрасте 3-7 лет верхушка сердца оказывается уже на уровне пятого межреберья на 1 см кнаружи от срединно-ключичной ли­нии, в 7 -12 лет - в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от этой линии (как у взрослых). В меньшей степени изменяется правая граница сердца: она несколько смещается книзу, но лишь незна­чительно сдвигается по отношению к правому краю грудины. В возрасте 12-14 лет границы сердца у детей почти совпадают с таковыми у взрослых.

После 1 года ЧСС продолжает снижаться, но более постепен­но, чем у грудных детей (рис.12). У 7-летних она составляет в среднем 85 в минуту, но у подростков 11 -13 лет несколько увеличивается. В 6- 12 лет появляются половые различия: у девочек с этого возраста частота сердцебиений становится больше, чем у мальчиков.

Рис.12. Изменения частоты сердечных сокращений с возрастом

У детей дыхательная (синусовая) аритмия (учащение сердеч­ных сокращений в фазе вдоха) выявляется после 3 лет в связи с завершением становления тонуса центров блуждающих нервов.

Длительность сердечного цикла продолжает увеличиваться за счет диастолы желудочков, которая у взрослых (0,48 с) приблизительно в 2 раза продолжительнее, чем у грудных детей (0,23 с). Таким образом, уменьшение частоты сердечных сокращений с возрастом обусловлено главным образом удлинением диастолы желудочков. Это позволяет растущим желудочкам наполняться большим количеством крови. Возрастные изменения длительности фаз сердечного цикла показаны в таблице 7.

Таблица 7

Возрастные изменения длительности фаз сердечного цикла (в секундах).

возраст	Систола желудочков			Диастола желудочков
	Период напряжения	Период изгнания	Общая длительность	Протодиастолический интервал	Период наполнения	Общая длительность
Внутриутробное развитие
7 мес.	0,058	0,100	0,158	-	-	0,150
8,5 мес.	0,072	0,168	0,260	-	-	0,240
Детство (постнатальный онтогенез)
Новорожденные	0,054	0,194	0,248	0,120	0,090	0,210
6 мес.	0,063	0,206	0,269	0,120	0,110	0,230
1-3 года	0,069	0,231	0,330	0,130	0,120	0,250
4-6 лет	0,073	0,257	0,330	0,120	0,140	0,260
7-11 лет	0,075	0,268	0,343	0,120	0,310	0,430
12-15 лет	0,088	0,270	0,358	0,120	0,350	0,470
взрослые	0,080	0,250	0,330	0,120	0,360	0,480

Специфической особенностью детей и подростков являются часто отмечаемые изменения длительности электрической и ме­ханической систолы сердца при физической нагрузке. При учаще­нии сердечных сокращений механическая систола укорачивается, а электрическая остается без изменений.

Часто в подростковом возрасте отмечается неравномерность роста различных органов и систем, в том числе сердца и сосудов (наибольший выявляется в периоде полового созревания). Общее ускорение роста оказывает влияние и на сердечно-сосудистую систему (рис.13). Просвет артерий и вен у детей относительно широк, причем артерии имеют такой же диаметр, как и вены. С возрастом объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет артерий, т.е. артерии становятся сравнительно уже , это может быть причиной так называемой «юношеской гипертонии». В период полового созревания нередко емкость полостей сердца увеличивается быстрее, чем просвет клапанных отверстий и магистральных сосудов, и у части детей выявляется синдром «подросткового» или «юношеского» сердца. Различают три варианта «подросткового» сердца: 1) митральная форма- определяется рентгенологически в сглаженности левого конуса сердечной тени. Увеличение размеров сердца и нарушения гемодинамики отсутствуют, чаще эта форма проявляется у девочек; 2) «малое» или «капельное» сердце наблюдается у детей с большим скачком роста (чаще у девочек). Это , как правило, подростки высокого роста с дефицитом массы тела. Сердце занимает в грудной полости срединное положение и как бы «висит» на сосудах. Может быть функциональный систолический шум, возможны обмороки (особенно в положении стоя), одышка при физической работе, учащение сокращений, снижение артериального давления, низкий систолический объем. Вариант гипоэволюции сердца- с выбуханием души легочной артерии и незавершенным поворотом сердца- чаще встречается у детей с показателями физического развития, близкими к таковым у подростков с «малым» сердцем. Степень риска появления гипоэволюции сердца усиливается при недостаточной двигательной активности (гиподинамии) и длительном воздействии на растущий организм хронических токсико-инфекционных процессов; 3) «гипертрофированное» сердце характеризуется увеличением левого желудочка, минутного объема крови, небольшим повышением артериального давления, невысокой частотой сердцебиений, почти всегда имеются функциональные шумы в сердце. Гипертрофия сердца наблюдается у наиболее гармонично развитых подростков, чаще всего у мальчиков.

С возрастом меняется соотношение объемов тела и сердца: в детском возрасте оно равно 50, в пубертатном периоде- 90, у взрослого- 60.

По сравнению с началом пубертатного периода , к моменту его окончания масса сердца приблизительно удваива­ется; увеличивается и его поперечный диаметр. Увеличение массы сердца обусловлено главным образом увели­чением объема мышечных волокон (табл.8). Продолжает увеличиваться систолический объем сердца, что обусловливает возрастание выброса крови в фазе сокращения желудочков. Значительно увеличивается (иногда даже удваивается) объем сердца, причем даже быстрее, чем толщина стенок сердца. Нередко емкость по­лостей сердца, как указывалось выше, увеличивается быстрее, чем просвет клапанных отверстий и магистральных сосудов, что может приводить к рас­тягиванию клапанного кольца и пролапсу клапанов сердца. Появ­ляются шумы в сердце, что выявляется при эхокардиографии. Впрочем, пролапс (чрезмерное прогибание клапанов) может быть вызван врожденной гиперэластичностью соединительной ткани.

Увеличение желудочков протекает быстрее, чем увеличение предсердий. Значительное увеличение левого желудочка обусловлено

Рис.13 Соотношение диаметра сердца (I) и длины тела (II) в период пубертатного ускорения роста.

физиологической нагрузкой и повышенными требования­ми, предъявляемыми организмом к сердечно-сосудистой системе (табл.9). К концу пубертатного периода сердце достигает макси­мальной работоспособности, так что при повышении физической нагрузки оно не должно увеличивать минутный объем за счет чрез­мерной тахикардии, что наблюдается в более младшем возрасте. В это время сердце приобретает форму, характерную для взрослых. Однако у части детей наблюдаются преходящие формы, харак­терные для «подросткового» или «юношеского» сердца, например физиологическая гипертрофия сердца, митральная конфигурация, «малое», или, так называемое, капельное сердце. Однако в боль­шинстве случаев преходящие формы с возрастом исчезают. Мит­ральная конфигурация сердца в пубертатном возрасте наблюдает­ся в 30-35 %, физиологическая гипертрофия - в 6 %, капельное сердце - 4 % случаев.

Таблица 8

Масса сердца

Возраст	Масса тела, г
	мальчики	девочки
Новорожденный	17,24	16,4
1—2 года	55,6	52,5
5—6 лет	85,1	82,4
9-10 лет	111,1	95,8
10-11 лет	112,4	108,8
11— 12 лет	127,8	125,4
12—13 лет	134,2	143
14-15 лет	183,6	184,6
15—16 лет	193	190
Взрослый	244,4	—

Таблица 9

Соотношение массы предсердий и массы желудочков

Возраст	Соотношение, %
Грудной ребенок	22,25
6-10 лет	17
11-15 лет	17,25
16-20 лег	17,75

В детском возрасте и в последующие возрастные периоды интенсивно увеличивают­ся длина и просвет крупных и средних артерий, а также и отно­сительное количество коллагеновых волокон в их стенках, что сопровождается снижением растяжимости сосудов. Повышается количество гладкомышечных клеток, особенно в артериолах. Ка­пилляры удлиняются, становятся извитыми, число их растет за счет ветвления и образования новых сосудов. Изменение упруго­сти сосудов, их тонуса приводит к тому, что периферическое сопротивление с возрастом увеличивается. Объективным показа­телем эластичности сосудов является увеличение скорости рас­пространения пульсовой волны с возрастом, более выраженное в сосудах мышечного типа по сравнению с эластическими. У де­тей 11 -13 лет скорость пульсовой волны равна 6 - 8 м/с.

Увеличение просвета артерий отстает от темпов роста сердца. Соотношение объема сердца и диаметра аорты у новорожденных составляет 2,5 : 2, в препубертатном возрасте - 2,5 : 1, к концу периода полового созревания - 2,5 : 0,57.

Важной особенностью сердечно-сосудистой системы является несоответствие между нарастанием емкости полостей сердца и увеличением просветов сосудов. В детском возрасте просвет сосу­дов бывает относительно большим при незначительном объеме сердца. Как указывалось выше, в период созревания в связи с общим пубертатным ускоре­нием роста объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет со­судов, отстающих от общего роста организма. Не увеличиваются пропорционально нарастанию емкости полостей сердца и кла­панные устья. В результате изменяются артериальное давление и другие показатели гемодинамики, в особенности скорость крово­тока через клапанное устье, что, в свою очередь, отражается на данных аускультации. Одновременно меняется соотношение просвета артерий и просвета вен (табл. 11). Просвет вен увеличивается более интенсивно, чем артерий, и к 16 годам они становятся в 2 раза шире артерий. Легочная артерия у детей до 10 лет шире аорты. К 10-16 годам просветы их сравниваются, а в пубертатном возрасте просвет аорты становится шире. Продолжается дифференцировка клеток стенок вен, происходит приспособление клапанов вен к меняющимся условиям гемодинамики. Постепенно усиливаются депонирующие свойства венозной системы, в частности сосудов печени и селезенки.

Таблица 10

Масса правого и левого желудочков

Возраст	Левый желудочек, г	Правый желудочек, г	Соотношение между правым и левым желудочками, %
Новорожденный	7,15	6,14	83,5
2 года	22,00	12,42	54,3
6-10 лет	50,47	25,01	47,9
11-15 лет	67,10	34,00	48,4
16-18 лет	117,10	63,40	52,5

Таблица 11

Соотношение между диаметром аорты и суммой диаметров обеих полых вен

Возраст	1 год	4-5 лет	11-15 лет	Взрослый
Соотношение	1: 1,53	1: 1,7	1: 2	1: 2,25

Относительные изменения пропускной способности магистральных и внутриорганных сосудов сказываются на распределении кровотока между различными органами и тканями.

С возрастом усиливается кровоток через скелетные мышцы и а количество крови, протекающей через сосуды мозга, уменьшается. Чем интенсивнее работают мышцы тела, тем заметнее увеличивается диаметр мышечных артерий и соответственно кровоток через мышцы. Продолжает повышаться артериальное давление, хотя и более постепенно, чем на первом году жизни, причем наиболее значительно - в пубертатном возрасте. Ориентировочные величины должного систолического давления в мил-лиметрах ртутного столба можно получить при расчете по следую­щей формуле:

Р_с = 1000 + 0,5 n,

где n- количество лет ребенка.

Систолическое давление с возрастом постепенно повышается. До 10 лет оно выше у мальчиков. В возрасте около 10 лет картина меняется: систолическое давление у девочек становится более вы­соким, чем у мальчиков (первый перекрест систолического давле­ния). Приблизительно в 13 лет у мальчиков систолическое арте­риальное давление начинает повышаться быстрее, чем у девочек (второй перекрест), оставаясь таковым и в течение последующей жизни. Величина его, как и пульс, зависит от показателей физи­ческого развития - массы тела, роста, окружности грудной клетки. У детей астенического телосложения оно более низкое, чем у де­тей повышенного питания (табл.12). Диастолическое давление тоже повышается с возрастом. Возрастные изменения диастолического артериального давления у мальчиков и девочек аналогичны изме­нениям систолического давления, но оба перекреста кривых диа­столического артериального давления наступают на год позже, чем перекресты кривых систолического давления (табл.12,13,14).

Таблица 12

Артериальное давление у здоровых детей

Возраст	Давление у девочек, мм рт. ст					Давление у мальчиков, мм рт. ст,
	макси­мальное		мини­мальное		пуль­совое	Макси­мальное		мини­мальное		пуль­совое
	М	σ	М	σ	М	М	σ	М	Σ	М
1 день	60,9					60,0
7 дней	81,0					77,7
14 дней	77,8					78,4
1 мес	81,3					80,1
3 мес	80,5					78,6
6 мес	82,6					82,5
1 год	82,7					82,8
3 года	89,0					83,5
4 года	89,5	7,9	46,8	4,7	42,7	91,4	7,0	48,6	5,2	42,8
5 лет	92,8	7,9	47,8	5,4	45,0	91,0	5,9	48,6	4,8	42,4
6 лет	94,4	7,8	50,8	4,5	43,6	94,7	7,6	50,8	6Д	43,9
7 лет	96,9	8,1	52,2	6,0	44,7	96,6	6,7	53,1	6,2	43,5
8 лет	106,8	5,1	62,0	7,4	44,8	107,0	7,7	63,0	8,0	44,0
9 лет	109,5	6,0	62,5	8,5	47,0	110,1	7,6	65,2	8,6	44,9
10 лет	99,2	9,8	55,1	11,7	44,1	99,2	8,7	56,7	11,3	42,5
11 лет	99,2	9,8	55,1	11,7	44,1	99,2	8,7	56,7	11,3	42,5
12 лет	103,4	9,4	58,8	10,3	44,6	100,6	9,7	53,9	12,2	46,7
13 лет	104,6	9,2	61,8	7,9	42,8	102,0	9,8	57,4	11,4	44,6
14 лет	104,2	8,4	58,0	10,2	46,2	101,4	11,3	58,3	10,8	43,1
15 лет	104,9	9,8	63,4	9,1	41,5	106,8	11,4	56,9	11,9	49,9
16 лет	105,5	10,6	65,3	7,4	40,2	110,1	13,6	62,5	12,2	47,6
17 лет	105,5	10,6	65,3	7,4	40,2	110,1	13,6	62,5	12,2	47,6

Примечание: М- среднее значение, σ-стандартное отклонение.

Таблица 13

Средние величины артериального давления и пульса у мальчиков

(единицы)

Возраст, годы	СКД		ДКД		ПД	Пульс
	х	Σ	Х	Σ		Х	σ
6	90,24	10,4	48,27	9,05	41,97	97,02	7,8
7	98,47	11,6	53,12	7,20	45,35	95,00	8,4
8	102,37	10,7	60,27	5,40	42,10	90,58	7,2
9	104,41	11,0	61,20	6,22	43,21	83,00	6,6
10	106,08	12,0	61,50	7,66	44,58	88,42	6,0
11	104,96	10,0	61,32	8,40	43,64	86,22	7,8
12	108,29	11,0	65,60	6,70	42,69	84,75	5,4
13	112,54	11,2	65,40	7,96	47,14	83,50	4,8
14	115,67	11,7	66,38	7,80	49,29	82,00	5,4
15	120,05	12,0	68,90	7,13	51,15	80,36	6,0
16	125,30	11,05	73,34	9,45	51,96	77,10	6,6
17	125,80	10,02	73,05	7,20	52,75	75,68	6,6

Примечание: здесь и в следующей таблице- СКД- систолическое кровяное давление; ДКД- диастолическое кровяное давление; ПД- пульсовое давление; х- средние величины; σ-стандартное отклонение.

Таблица 14

Средние величины артериального давления и пульса у девочек (единицы)

Возраст, годы	СКД		ДКД		ПД	Пульс
	х	Σ	Х	σ		х	σ
6	91,23	11,3	49,63	9,00	41,60	98,02	5,4
7	94,13	13,0	51,60	6,06	42,53	97,30	6,0
8	99,79	10,5	55,50	5,05	44,29	91,38	7,2
9	103,83	12,1	59,80	5,58	44,03	84,72	4,8
10	107,81	11,7	60,92	7,36	46,89	86,94	4,2
11	110,81	9,2	61,81	9,54	49,00	84,72	6,6
12	113,21	10,7	66,20	7,30	47,01	84,48	6,6
13	111,75	10,7	65,93	6,35	45,82	82,20	5,4
14	113,80	11,2	67,20	7,80	46,60	80,30	6,6
15	115,29	11,0	67,40	7,77	47,84	78,58	5,4
16	119,71	11,3	69,81	5,63	50,90	75,08	5,6
17	120,77	11,0	70,21	5,89	50,56	71,08	4,2

Почти параллельно понижению обмена веществ в про­цессе роста ребенка отмечается и замедление пульса. Приблизи­тельно с 10 лет в частоте пульса наблюдается половая дифферен­циация: у мальчиков он становится более медленным, чем у девочек. Такое различие сохраняется и в течение всей последующей жизни. Уменьшение частоты пульса параллельно незначительному сни­жению температуры тела, которая у девочек тоже бывает немного выше, чем у мальчиков. Уже в этом возрасте у детей астеническо­го телосложения частота пульса бывает меньше, чем у детей по­вышенного питания. У девушек пульсовое давление увеличивает­ся с возрастом медленнее и не достигает величин, наблюдаемых у юношей. Это обусловлено увеличением ударного объема, кото­рый у мальчиков больше, чем у девочек (табл.13,14).

Таблица 15

Частота пульса у детей (по А.Ф.Туру)

Возраст	Пульс в минуту	Возраст, годы	Пульс в минуту
Новорожденный	120-140	8	80-85
6 месяцев	130-135	9	80-85
1 год	120-125	10	78-85
2 года	110-115	11	78-84
3 года	105-110	12	75-82
4 года	100-105	13	72-80
5 лет	98-100	14	72-78
6 лет	90-95	15	70-75
7 лет	85-90

Таблица 16

Средняя частота пульса у детей школьного возраста

Возраст, годы	Пульс в минуту		Возраст, годы	Пульс в минуту
	у мальчиков	у девочек		у мальчиков	у девочек
7	85	88	12	74	77
8	81	84	13	73	77
9	79	81	14	72	76
10	76	78	15	72	76
11	75	78	16	70	74

Ударный (УО), или систолический (СОК), и минутный (МОК) объемы кровообращения являются интегральными и наиболее важными показателями деятельности сердечно-сосудистой системы. По мере роста ребенка закономерно нарастает абсолютная величина СОК и МОК (табл.17). При этом СОК изменяется в большей степени, чем МОК.

По данным С. В. Никитина с соавт. (1981), СОК у доно­шенных детей в первые дни жизни составляет в среднем 5,7 мл, у недоношенных - 5,5 мл, МОК – соответственно 698,3 и 657,9 мл. С 1-х по 5-е сутки жизни у всех ново­рожденных, как указывалось выше, отмечается возрастание МОК за счет увеличения СОК, что, по-видимому, обусловлено улучшением сократи­тельной способности миокарда и закрытием фетальных коммуникаций.

К 8 годам минутный объем крови увеличивается и составляет 2800 мл. Особенно интенсивно он повышается в начале периода гормональной перестройки (12-14 лет). При физических нагрузках у подростков этого возраста он может доходить до 19-22 л. Средняя же интенсивность кровотока через ткани (минутный объем крови на 1 кг массы тела) продолжает уменьшаться, что соответствует снижению интенсивности обменных процессов в организме детей. Однако данный показатель остается более высоким, чем у взрослых (в 5 лет - 100 мл/кг, в 10 лет - 83 мл/кг, В-16 лет – 80-90 мл/кг, у взрослых – 60-70 мл/кг). В этом заключается большой биологический смысл: благодаря высоко­му относительному минутному объему крови удовлетворяется высокая потребность тканей растущего организма в кислороде и питательных веществах. Этому способствует и относительно высокая скорость кровотока через ткани у детей, в связи с чем время кругооборота крови, постепенно увеличиваясь с возрастом у детей всех возрастных групп остается меньшим, чем у взрослых.

Повышение СОК с возрастом происходит скачкообразно. У мальчиков первый значительный прирост его наблюдается в 4 года, второй - в 11 лет, у девочек - несколько позже (в 5 и 14 лет). Наибольшее возрастание СОК выявляется в периоде полового созревания. Величины СОК и МОК зависят не только от возраста. Так, наибольшие показатели их отмечаются у детей с высоким физи­ческим развитием. Имеется разница в величинах СОК и МОК в зависимости от пола: у мальчиков они выше, чем у девочек.

Таблица 17

Показатели гемодинамики у здоровых детей (по И.Н. Вульфсон, Ф.М. Китикарю,1973)

Пол	Возраст, лет	СОК, мл	МОК, л	СИ, л/м2	УПС,ед
Мальчики Девочки	2	19,0 ±3,49	2,10± 0,33	3,60± 0,66	2,10± 3,61
Мальчики Девочки	3	28,0 ±5,90 25,0 ±5,58	2,71 ±0,43 2,60 ±0,64	4,10 ±0,60 4,20 ±1,77	17,0± 8,43 19,0 ±7,12
Мальчики Девочки	4	32,8 ±7,02 27,8 ±4,82	3,09 ±0,56 2,74 ±0,29	4,40 ±0,81 3,60 ±0,29	16,7 ±4,58 18,0 ±3,26
Мальчики Девочки	5	34,2 ±6,34 32,9 ±6,28	3,10 ±0,60 3,10 ±0,68	4,10 ±0,90 4,20 ±1,00	17,5 ±4,05 17,5 ±0,61
Мальчики Девочки	6	34,4 ±4,06 32,0 ±6,30	3,10 ±0,67 2,80 ±0,60	3,50 ±0,75 3,40 ±1,03	20,5 ±4,08 24,0 ±9,06
Мальчики Девочки	7-10	37,4 ±8,70 35,1 ±6,67	2,04 ±0,64 3,04 ±0,69	2,94 ±0,71 2,80 ±0,63	27,4 ±7,20 30,8 ±8,80
Мальчики Девочки	11-13	57,0 ±10,10 35,1 ±8,97	4,21 ±0,83 3,04 ±0,27	3,22 ±0,68 2,80 ±0,79	25,4 ±5,60 30,0 ±8,0
Мальчики Девочки	14-16	65,5 ±8,00 55,5 ±8,00	4,51 ±1,00 3,80 ±0,54	2,84 ±0,68 2,64 ±0,53	29,0 ±6,60 31,0 ±6,30

СОК-систолический объем крови; МОК-минутный объем крови; СИ-сердечный индекс; УПС- удельное периферическое сопротивление

При физической работе МОК увеличивается за счет ударного объема и учащения сердцебиения. Однако чем меньше ребенок, тем быстрее во время физической нагруз­ки малая величина систолического объема (СОК) компенси­руется большей частотой пульса. Меньшие размеры сердца и мощность сердечной мышцы не позволяют СОК и МОК возрастать при напряженной физической нагрузке так, как у взрослых. Максимальные величины СОК и МОК у занимаю­щихся спортом выше, чем у нетренированных детей.

Состояние гемодинамики оценивается не только по уровню сердечного выброса (СОК), но и по его соотношению с периферическим сопротивлением кровотоку. Обычно учитывается общее (ОПС) и удельное периферическое сопротивление (УПС). ОПС по мере развития ребенка снижается, величина его у девочек во все возрастные периоды выше, чем у мальчиков. По мнению М. К. Осколковой, И. Н. Вульфсон (1978), УПС у детей с возрастом повы­шается. Определение величины УПС у детей имеет боль­шее значение для оценки гемодинамики, чем ОПС, по­скольку первая отражает не только соотношение абсолют­ных показателей гемодинамики, но и физическое развитие ребенка.

Относительный объем кровотока - сердечный ин­декс (СИ, л/м²) с возрастом снижается, причем это умень­шение в период от 9 до 16 лет составляет около 40 %. Снижение СИ у детей обусловлено, очевидно, относитель­ным уменьшением с возрастом основного обмена.

Таким образом, в процессе роста и развития ребенка в сердечно-сосудистой системе происходят существенные изменения. Кровообращение ребенка раннего возраста характеризуется высокими показателями СИ при малой величине СОК, УПС, частыми сердечными сокращениями, относительно высоким уровнем артериального давления. С возрастом увеличивается СОК сердца, уменьшается частота сердечных сокращений, повышается периферическое сопротивление.

После первого года жизни возрастает растяжимость желудочков и наблюдается дальнейшее повышение роли блуждающих нервов. Усилению тонуса блуждающего нерва и его доминированию способствует усиление аффе-рентной импульсации от проприорецепторов. Этот фактор приоб­ретает значение на втором, а особенно на третьем году жизни по мере увеличения двигательной активности ребенка. В возрасте от 1 до 7 лет глазосердечный рефлекс отчетливо проявляется у 90% детей (у взрослых в 70 % случаев).

Усиление тонуса блуждающих нервов выражается прежде всего в появлении дыхательной аритмии, а также в снижении частоты сердцебиений. Адаптационные возможности сердца повышаются, и оно успешно справляется с увеличением физической нагрузки.

В подростковом возрасте может нарушаться адекватность реф­лекторных реакций сердечно-сосудистой системы. Возможно про­явление юношеской гипер- или гипотонии. В таких случае иногда нарушается периферическое кровоснабжение (синюшность паль­цев, «мраморность» кожи). Могут наблюдаться нарушения крово­обращения при переходе из положения лежа в положение стоя и при физических нагрузках.

Занятия физкультурой, повышая резервные возможности орга­низма, способствуют устранению временных функциональных нарушений. С возрастом сосудистые реакции становятся все более устойчивыми, постепенно сокращается их латентный период, проявляется отчетливая их депрессорная направленность.

Рассмотрим некоторые особенности ЭКГ у детей разного возраста.

Специфической особенностью ЭКГ новорожденного является смещение электрической оси вправо, на что указывают соответ­ствующие соотношения зубцов R и S в стандартных отведениях: в I отведении зубец R мал по амплитуде, S - глубокий (в 2 раза больше, чем R); в III отведении зубец R высокий, S - мал по амплитуде.

Зубец Р в первые дни жизни хорошо выражен, так как относи­тельно велика масса предсердий, особенно правого (соотноше­ние P : R - 1:3, тогда как у взрослых 1:8). Длительность зубцов и интервалов меньше, чем у взрослых, так как ЧСС велика (сердеч­ный цикл 0,4-0,5 с), высока скорость проведения возбуждения. Интервал Р - Q у новорожденных 0,11 с, длительность QRS - 0,04 с (у взрослых 0,18 и 0,08 с соответственно).

Зубец Q у новорожденных в I и II отведениях часто отсутствует или очень мал и лишь в III отведении выражен хорошо. Зубец Т широк и часто сглажен, иногда отрицателен во всех отведениях. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца R в преде­лах одного и того же отведения (электрическая альтернация) .

В течение нескольких дней после рождения тоны сердца ослаблены, но через короткое время приобретают звучность и ясность.

Начиная с 3-го месяца жизни, когда закрепляются антигравитационные реакции (способность удерживать голову в вертикальном положении), электрическая ось сердца имеет тенденцию к повороту влево, что связано с преимущественным ростом левого желудочка. К концу первого года жизни примерно в 45% случаев отмечается правограмма, в 35 % - нормограмма, в 20 % - левограмма.

Увеличивается амплитуда зубца R в I и II стандартных отведе­ниях, а в III отведении она становится относительно меньше. Со­ответственно изменяется зубец S, он становится менее выражен­ным в I отведении, во II и III - более глубоким. Изменяется соотношение Р и R (1:6). Растет амплитуда зубца Т. Несколько удлиняются интервалы P-Q, Q-R, Q-T.

Зубец Q выражен лучше, чем у новорожденных. Часто отмеча­ется глубокий Q в III отведении. Считаются характерными зазуб­ренность и расщепление комплекса QRS, причиной чего, воз­можно, является неравномерный рост проводящей системы в раннем периоде детства. Дыхательная аритмия обнаруживается лишь в единичных случаях.

В возрасте от 1 до 7 лет в равном количестве случаев отмечается нормальный и правый тип ЭКГ. Чаще, чем у грудных детей, опре­деляется левограмма. Характерная особенность этого возраста - появление дыхательной аритмии, которая выявляется у большин­ства детей старше 2 - 3 лет. Это связано со становлением тониче­ского влияния блуждающих нервов на сердце.

Величина зубца Р относительно снижается, соотношение P:R становится равным 1 : 8 или 1 : 10. Зубец R увеличивается, особен­но в I и II отведениях. Зубец S продолжает уменьшаться в I и увеличиваться в III отведении. Растет длительность QRS и PQ, так как ЧСС уменьшается.

В возрасте 8-12 лет нормограмма отмечается в большинстве случаев, правограмма - реже, а левограмма - чаще, чем в более младших возрастных группах. У подростков 12-16 лет ЭКГ при­ближается к ЭКГ взрослого человека. Часто отмечается «верти­кальный» тип нормограммы, реже - «промежуточный» или «ос­новной»; еще реже - правограмма или левограмма. Этому возрасту свойственна аритмия. Длительность сердечного цикла в среднем составляет 0,6-0,8 с. Часто комплекс QRS зазубрен, особенно во II отведении.

Длительность интервалов и соотношение зубцов в стандартных отведениях ЭКГ у детей представлены в таблице 18.

Таблица 18

Длительность интервалов и соотношение зубцов в стандартных отведениях ЭКГ у детей (по И.Н.Усову)

Зубцы и интервалы	Возраст
	новорожденный	до 2 лет	Дошкольный	Школьный
Зубец Р	1/3 зубца R	1/6 зубца R	1/10-1/8 зубца R	1/10- 1/8 зубца R
Интервал РQ, с	0,09-0,12	0,11-0,15	0,11-0,16	0,12-0,17
Зубец Q	1/3- 1/2 зубца R	1/3-1/2 зубца R	Непостоянный	не больше 1/4 зубца R
Комплекс QRS, с	0,04-0,05	0,04-0,05	0,05-0,06	0,06-0,08
Зубец Т	менее 1\4 зубца R	менее 1/4 зубца R	1/4 зубца R	1/4- 1/3 зубца R

До 1,5 года тоны сердца громче, чем у взрослых. Это связано с небольшой толщиной стенки грудной клетки у детей. По этой причине звуковая картина деятельности сердца у них гораздо ярче, чем у взрослых. Часто наряду с I и II выслушивается III тон (иног­да и IV), аускультативно выявляется расщепление II тона (иногда и I), богатая гамма слабых функциональных шумов. Происхожде­ние тонов сердца у детей то же, что и у взрослых. Продолжитель­ность I тона несколько короче, а II - несколько длиннее, чем у взрослых.

Расщепление II тона является физиологической особенностью звуковых явлений сердца у детей. Этот феномен особенно отчетливо проявляется в возрасте от 1 года до 7 лет и у подростков, что связано с неодновременным захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола. С возрастом постепенно увеличивается длительность I тона, иногда отмечается его расщепление (в связи с асинхронностью работы правого и левого желудочков).

Важной особенностью следует считать наличие у большинства здоровых детей функционального (не связанного с заболеваниями) систолического шума, который обнаруживается как при аускультации, так и при регистрации ФКГ. Обычно он имеет малую интенсивность, не проводится за пределы сердца, изменяется при перемене положения тела ребенка, физической нагрузке, а иногда просто лабилен - исчезает или усиливается при выслушивании через короткие промежутки времени. Чаще такие шумы встречаются у детей школьного возраста, достигая максимума в период полового созревания, когда они регистрируются в 44-51 % случаев. Происхождение этих шумов различно, но наиболее частой причиной их является неравномерный рост различных отделов сердца, что ведет к относительному несоответствию размеров его полостей, клапанов и просвета магистральных сосудов.

Рассмотрим основные клинические синдромы, которые связаны с анатомо-физиологическими особенностями сердца и сосудов. Кровообращение у детей находится в более благоприятных условиях, чем у взрослых. Работоспособность и выносливость детского сердца большая. Это обусловлено большей массой сердца, шириной просвета сосудов и капилляров и большим их количеством. Однако ширина и обилие капил­ляров в органах создают условия, благоприятные для застоя крови. Нарушения сердечной деятельности проявляются ци­анозом. Иногда постоянно отмечается цианоз или приступы цианоза. У ребенка на короткое время может остановиться дыхание, он теряет сознание и могут возникнуть судороги. При нарушениях коронарного кровообращения ребенок вне­запно начинает кричать, затем успокаивается, но долго остается бледным. При нарушениях ритма сердца дети могут внезапно терять сознание на несколько секунд, ста­новиться беспокойными, появляется одышка, боли в области сердца, учащение пульса.

У здоровых детей в возрасте от 2 до 10-11 лет может быть аритмия пульса, связанная с дыханием. У здоровых новорожденных отмечается альтернирующий пульс (нерав­номерный), свидетельствующий о незавершенной дифференцировке сердечной мышцы. У более старших детей альтернирующий пульс указывает на преимущественное поражение мышцы левого желудочка. Слабый и частый пульс бывает при падении сердечной деятельности, напря­женный и усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им со­противления оттоку крови. Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, у больных детей - при выраженной ваготонии. Пульсация области верхушки сердца может на­блюдаться при неврастении, анемиях. Пульсация шейных сосудов и подложечной области чаще связана с недоста­точностью аортальных клапанов или гипертрофией правого желудочка.

Тоны сердца у здорового ребенка более звучные, чем у взрослых, над всей сердечной областью. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической та­хикардии определяется равенство пауз между I и II, II и I тонами - эмбриокардия. При психическом и физическом возбуждении тоны сердца усиливаются. Ослабление тонов (приглушенные) у детей - явление патологическое. Шумы сердца у здоровых детей раннего возраста выслушиваются крайне редко. У старших детей они определяются часто и считаются функциональными. Однако чаще шумы связаны с дистрофией папиллярных мышц и хордального аппарата, с изменением состава крови, слабостью клапанов и мио­карда. Эти шумы непостоянны, изменчивы по продолжи­тельности, силе и тембру, ослабевают на глубине вдоха, лучше выслушиваются в положении ребенка лежа и всегда систолические. Органические систолические шумы харак­теризуются постоянством, продолжительностью, тембром, локализацией в определенных точках, частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими выраженное органическое происхождение.

Функциональный диастолический шум чаще связывают с объемной перегрузкой желудочков во время быстрого наполнения их кровью или с диспропорцией в клапанном аппарате сердца. Чаще он выявляется у детей дошкольного возраста, но может быть у детей старшего школьного воз­раста. Максимальная интенсивность его определяется на верхушке или в 5-й точке, очень редко проводится в другие точки. Он очень лабилен, регистрируется непостоянно в отдельных сердечных циклах во время одного и того же исследования. Обычно этот шум низкоамплитудный, корот­кий, занимает не более трети диастолы. Как правило, он связан с III или с IV тоном сердца.

При наблюдении в динамике он то исчезает, то вновь появляется.

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней по­верхности сердца, напоминают хруст снега, не связаны с фазами сердечного цикла и дыхания. Шумы внесердечного происхождения - плевроперикардиальные, в крупных со­судах - характеризуются локализацией и более грубым характером.

Повышение артериального давления у детей может быть при нагрузке и волнении, но чаще является симптомом заболевания почек, сосудов, эндокринных расстройств. Сни­жение артериального давления наблюдается при тех же состояниях, что у взрослых.