Раннее детство

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Клинический анализ крови

• Биохимический анализ крови (белок, фракции, липиды, электролиты, сахар)

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•Сывороточное железо, трансферрин, ОЖСС, АлТ, АсТ, ЩФ

•Бактериологическое исследование кала

•Определение рН кала

•Кал на скрытую кровь

•Альбумин в фильтратах кала

•Спектр липидов и углеводов кала

•Пробы с нагрузкой дисахаридами, глютеном

•Исследование дисахаридаз в биоптатах слизистой тонкого кишечника;

•Общий анализ мочи

•Бактериологический посев мочи

•Диастаза мочи

•Определение липидов кала

•Потовая проба

•Кариотип у девочек (исключение синдрома Шерешевского-Тернера);

•Постановка кожных проб на туберкулез

•Оценка иммунного статуса

•Серологическое обследование на токсоплазмоз и другие ВУИ

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•Антропометрия с расчетом ИМТ (индекс массы тела – отношение веса в кг к квадрату роста в м2) и Z-skore

•Измерение толщины кожно-жировых складок

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ПО ПОКАЗАНИЯМ):

•ЭКГ

•ЭХО-кардиоскопия

•Нейросонография

•УЗИ внутренних органов

•Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости

•Экскреторная урография

•Компьютерная томография головного мозга

•Ядерно-магнитно-резонансная томография головного мозга

5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

•Эндокринолог

•Медицинский генетик

21

6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

•Невролог

•Медицинский психолог

•Психиатр

•Гастроэнтеролог

•Инфекционист

•Кардиолог

•Нефролог

•Фтизиатр

•Иммунолог

•Хирург

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

I.ВЫХАЖИВАНИЕ Согласно рекомендациям ВОЗ по ведению детей с БЭН (2003 г.)

выделено 10 основных шагов (табл. 5.49):

1 шаг. Предупреждение / лечение гипогликемии

Тактика зависит от возможных нарушений сознания у детей (табл. 5.50)

2 шаг. Предупреждение / лечение гипотермии

Если ректальная температура ребенка ниже 35,5º, то его необходимо срочно согреть, для этого провести ряд мероприятий (табл. 5.51)

3 шаг. Предупреждение / лечение дегидратации

Проводить при водянистой диарее, или признаках дегидратации, использовать специальный раствор для регидратации детей с БЭН – ReSoMal (табл. 5.52), жидкости вводить преимущественно оральным путем (табл. 5.53), внутривенно – только при гиповолемическом шоке и состояниях, требующих интенсивной терапии

4 шаг. Коррекция электролитного дисбаланса

Обеспечить регулярное поступление основных минералов в достаточном количестве (табл. 5.54), для коррекции электролитных нарушений использовать специальный электролитно-минеральный раствор (табл. 5.55)

5 шаг. Предупреждение / лечение инфекции;

6 шаг. Коррекция дефицита микронутриентов

•Обеспечить поступление микронутриентов с первого дня лечения согласно рекомендуемым дозам (табл. 5.54)

•Коррекцию сидеропении проводить только после стабилизации состояния, восстановления функций ЖКТ, аппетита, стойкой прибавки массы тела, при отсутствии признаков инфекционного процесса (3 мг/кг/сут)

•Возможно назначение отдельных витаминных препаратов –

аскорбиновой кислоты, витамина Е, кальция пантотената, пиридоксина, ретинола (табл. 5.56)

7 шаг. Осторожное начало кормления;

22

8 шаг. Обеспечение прибавки массы тела и роста

•При I и II степени тяжести БЭН проводят традиционную диетотерапию, направленную на обеспечение возрастных потребностей ребенка в основных пищевых веществах, энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище (табл. 5.57-5.67)

•При тяжелых формах БЭН показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением как парентерального так и энтерального питания (см. табл. 5.68-5.70)

9 шаг. Обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки:

•Обеспечить оптимальную температуру воздуха – 24-26º С при относительной влажности 60-70%

•Обеспечить нежный, любящий уход, ласковое общение родителей с ребенком

•Проводить массаж, лечебную гимнастику, регулярные водные процедуры и прогулки на свежем воздухе

•Играть с ребенком в течение 15-30 мин в сутки

10шаг. Дальнейшая реабилитация:

•Питание достаточное по частоте и объему, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов

•Хороший уход, сенсорная и эмоциональная поддержка

•Регулярные медицинские осмотры

•Адекватная иммунопрофилактика

•Витаминная и минеральная коррекция

II. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

1.Ферменты (панкреатин) – 1000 ЕД/кг/сут (по липазе) в основные приемы пищи

2.Инсулин (при низкой толерантности к пище или при отсутствии прибавки массы тела) – 1 ЕД на 5 г глюкозы в сочетании с внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы

3.Лекарственные средства с анаболическим эффектом

Назначаются в фазу восстановления метаболизма, при постоянной прибавке массы тела (табл. 5.71)

4.Биопрепараты – при дисбиозе кишечника, повторных курсах антибактериальной терапии (табл. 5.44)

III. ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

IV. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ: лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Тяжелая форма заболевания (БЭН II-III ст.)

23

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•Стационарное лечение 25 дней.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Восстановление толерантности к пище

•Нормализация показателей физического, нервно-психического и статико-моторного развития (табл. 5.72)

24

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА / ОЖИРЕНИЕ

ОЖИРЕНИЕ — избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других местах его накопления в организме, приводящее к увеличению массы тела на 10% и более средних нормальных величин по росту, возрасту и полу.

Критерии диагностики: характерные анамнестические (в семье есть родственники, страдающие ожирением) и клинические данные – повышенное равномерное распределение подкожно-жирового слоя, увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% и более средних нормальных величин по росту, возрасту и полу (табл. 6.73).

В настоящее время термины «ожирение» и «избыточная масса тела» одинаково часто используют в педиатрии, причем термин «избыточная масса тела» более предпочтителен у детей раннего возраста с деонтологической точки зрения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации для детей раннего возраста нет.

В настоящее время антропометрические показатели оценивают 2 способами:

•Параметрическим (сигмальным)

•Непараметрическим (центильным)

При параметрическом (сигмальном) способе оценки избыточности массы тела в группе детей с ожирением выделяют 2 подгруппы:

•Умеренное ожирение – SDS* = 2,02 – 2,35;

•Морбидное (тяжёлое) ожирение) – SDS = 2,36 – 3,52.

________________

*SDS (standard deviacion score) – коэффициент стандартного отклонения.

При непараметрическом (центильном) способе классификации индекса массы тела (ИМТ) у детей и подростков (ВОЗ) выделяют:

•Избыточная масса тела – ИМТ соответствует 85-94 перцентилю,

•Ожирение – ИМТ соответствует 95 перцентилю и выше.

25

Степень ожирения зависимости от избытка массы тела

(А.И. Клиорин, 1989)

Iстепень – избыток массы тела 10-29% II степень – избыток массы тела 30-49% III степень – избыток массы тела 50-99%,

IV степень – избыток массы тела 100% и более.

Пример диагноза:

•Избыточная масса тела II степени.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•Клинический анализ крови

•Биохимический анализ крови (белок, фракции, холестерин, β- липопротеины, свободные жирные кислоты, триглицериды, сахар, КЩР)

•Общий анализ мочи

•Копрология

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•Железо сыворотки, трансферрин, ОЖСС, АлТ, АсТ, ЩФ

•Бактериологическое исследование кала

•Определение рН кала

•Исследование крови на гормоны

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

•Антропометрия с расчетом ИМТ (индекс массы тела – отношение веса в кг к квадрату роста в м2) и Z-skore

•Измерение толщины кожно-жировых складок

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ПО ПОКАЗАНИЯМ):

•ЭКГ

•ЭХО-кардиоскопия

•Нейросонография

•УЗИ органов брюшной полости и почек, щитовидной железы

•Компьютерная томография головного мозга

•МРТ головного мозга

•Фиброгастродуоденоскопия

•Суточный мониторинг АД

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

•Эндокринолог

•Медицинский генетик

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

•Гастроэнтеролог

•Кардиолог

26

• Невролог

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Организационные мероприятия:

• Устранение возможной причины избыточной массы тела

• Регулярное (не менее 3-4 часов в сутки) пребывание на свежем воздухе

• Ежедневный массаж и гимнастика (значительное внимание уделяют упражнениям для мышц брюшного пресса, дыхательным упражнениям, побуждению двигательной активности)

• Гигиенические ванны

• Закаливающие процедуры

2. Оптимальная диетотерапия:

Организация рационального диетического режима, не вызывающего замедления роста ребенка с соблюдением основных принципов:

•Прием ребенком калорийной пищи в первой половине суток

•При избыточном питании вследствие перекорма женским молоком – устранение ночных кормлений, упорядочение режима кормлений, уменьшение на несколько минут продолжительности каждого кормления

•Введение оптимального количества белков, жиров и углеводов (табл. 6.74)

•Проведение этапного диетического лечения (табл. 6.75)

3.Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений:

•Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•Тяжелые формы заболевания, для первичной диагностики и лечения.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

•14 дней.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

•Нормализация показателей физического, психо-эмоционального и статико-моторного развития

27

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Таблица 1.1

Критерии диагностики рахита

Анамнестические

•Отягощеннаянаследственностьпонарушениюфосфорно-кальциевогообмена

•Указаниенанеблагоприятноетечениеантенатальногопериодаразвития

•Недоношенность, морфо-функциональнаянезрелость

•Высокие массо-ростовыепоказателиприрожденииитемпыихприбавок

•Детииздвоенилиотповторныхродовсмалымипромежутками междуними

•Вскармливаниенеадаптированными молочнымисмесями

•Снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация)

•Синдроммальабсорбции

•Лечениепротивосудорожнымипрепаратами

•Патологияпечени, почек

•Распространенноепоражениекожи

28

гипотонии живот, задержка моторного развития, общая двигательная заторможенность, вялость.

Синдром Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, висциральных дыхания, пищеварения, кроветворнойсистемыидр

нарушений

Параклинические

29

30