1.2 Общее объективное исследование

Начинается с изуче­ния типов конституции, которые находятся в тесной зави­симости от функций нервной, эндокринной и других сис­тем организма.

Наряду с нормальным телосложением принято разли­чать следующие его типы: 1) инфантильный; 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астени­ческий.

Для гиперстенического типа характерен невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случа­ев не изменены.

При инфантильном типе может иметь место как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфанти­лизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Первая менструация нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болез­ненностью.

Астеническому типу присуща анатомическая и функцио­нальная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем. У женщин астенического типа отмечаются ослаб­ление мышечного и соединительнотканного аппарата тазо­вого дна и промежности, нередко усиление, удлинение и бо­лезненность менструаций.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организ­му. У женщин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица на­поминают мужские, половые органы часто гипопластичны.

Между указанными основными типами конституции су­ществуют различные переходные варианты, которым при­сущи комбинации отдельных признаков, свойственных раз­личным типам телосложения.

Клиническое течение гинекологических заболеваний во многом обусловлено типологическими особенностями больной, зависящими от ее высшей нервной деятельности. Это важно для понимания психогенных расстройств функ­ций половой системы женщины. Больные «сильного» уравновешенного типа обычно скупы на жалобы, не склон­ны к преувеличению своих болезненных ощущений и от­носительно сдержанно реагируют на выявленное у них за­болевание. Женщины сильного, но неуравновешенного типа, обнаруживая определенную сдержанность в изложе­нии жалоб и в оценке своего состояния, отличаются повы­шенной возбудимостью, часто проявляют раздражитель­ность и нетерпеливость. Больные слабого типа склонны к преувеличению своих страданий, предъявляют большее число разнообразных жалоб, весьма раздражительны, недо­верчивы, боязливы, пессимистичны.

В диагностике эндокринных нарушений важное значе­ние имеют антропометрические исследования больных, а также оценка характера и степени развития у них поло­вых признаков. Предложена специальная техника антро­пометрических измерений, основанная на определении: 1) окружности грудной клетки (во время выдоха) под мо­лочными железами; 2) высоты большого вертела от пола; 3) роста; 4) расстояния между большими вертелами бедра; 5) расстояния между плечевыми костями (плечами) на уровне больших бугорков и других биометрических пока­зателей. Для определения этих параметров используют сантиметровую ленту, ростомер и тазомер. Морфограмма здоровой женщины представляет собой горизонтальную линию, на которую наносятся данные антропометрических измерений.

Степень развития жировой ткани и ее распределение в значительной степени зависят от функции эндокринных желез. Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в области тазобедренных суставов («галифе»), верхней трети плеча. При синдроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туло­вище, спине и животе. Климактерическое ожирение, возни­кающее в результате выраженного ослабления функции яичников, характеризуется отложением жировой клетчат­ки на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвон­ков, а также на груди, животе, бедрах.

Важное клиническое значение имеют те или иные осо­бенности распределения волосяного покрова тела. Различа­ют следующие разновидности оволосения: 1) lanugo; 2) оволосение, свойственное лицам обоего пола; 3) оволосе­ние, характерное для одного пола.

Lanugo — нежное оволосение, напоминающее пушок, по­крывает кожу плода и новорожденного и обычно исчезает через несколько дней после рождения.

Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпо­чечников, а также от чувствительности волосяных фолли­кулов к действию андрогенов.

Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом (hypertrichosis). При этом наблюдается выраженное оволо­сение на местах, характерных для женского организма (ло­бок, большие половые губы, подмышечные впадины). Под гирсутизмом (hirsutismus) понимают усиленное оволосе­ние по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота. Вири­лизм (virilismus) — совокупность признаков, наблюдаю­щихся у женщин и характеризующихся появлением муж­ских черт, вызванных действием андрогенов.

При осмотре кожи отмечают ее цвет, который в основ­ном зависит от состояния кровеносных сосудов и пигмен­тации. Бледность кожных покровов, как правило, бывает обусловлена анемией. Депигментация кожи, как и гипер­пигментация, связана с нарушением функции эндокрин­ных желез. Так, депигментация кожи бывает обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при на­рушении функции гипофиза). Гиперпигментация (темная окраска кожи) отмечается при недостаточной функции коры надпочечников (Аддисонова болезнь).

Состояние внутренних органов исследуется после обще­го осмотра. Производится измерение артериального давле­ния, определяются характер пульса, частота дыханий в ми­нуту. Осуществляются перкуссия и аускультация сердца, легких.

В обязательном порядке должно быть произведено ис­следование молочных желез. Их недоразвитие характерно для инфантилизма. При пальпации обращают внимание на консистенцию и наличие уплотнений. Обнаружение плотных образований, особенно в верхне­наружном квадранте, требует проведения дополнительного, более углубленного обследования (маммография и др.) и исключения злокачественного новообразования.

При осмотре живота обращается внимание на его разме­ры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полос­ти. При необходимости производится измерение окружно­сти живота сантиметровой лентой. Пальпация брюшной стенки имеет большое практичес­кое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюш­ной стенки является важным симптомом раздражения брюшины и наблюдается при остром воспалении придат­ков матки, тазовом и диффузном перитоните. Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишеч­ника).