ВИЧ-инфекция

6.10. Когда можно прекращать АРТ? 283

Dybul M, Chun TW, Yoder C, et al. Short-cycle structured intermittent treatment of chronic HIV infection with highly active antiretroviral therapy: effects on virologic, immunologic, and toxicity parameters. PNAS 2001, 98: 15161-6. http://www.pnas.org/cgi/content/full/98/26/15161

Dybul M, Nies-Kraske E, Daucher M, et al. Long-cycle structured intermittent versus continuous HAART for the treatment of chronic infection with HIV: effects on drug toxicity and on immunologic and virologic parameters. J Infect Dis 2003, 188:388-96. Dybul M, Nies-Kraske E, Dewar R, et al. A proof-of-concept study of short-cycle intermittent antiretroviral therapy with a once-daily regimen of didanosine, lamivudine, and efavirenz for the treatment of chronic HIV infection.J Infect Dis 2004, 189:1974-82.

El-Sadr W et al (SMART Study Group). Re-initiation of ART in the CD4-guided ART interruption group in the SMART study lowers risk of opportunistic disease or death. Abstract 36, 14th CROI 2008, Boston.

El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006; 355: 2283-96.

Fagard C, Bandelier CY, Ananworanich J, etak. Biphasic decline of CD4 cell count during scheduled treatment interruptions. AIDS 2005, 19:439-41.

Fernandez Guerrero ML, Rivas P, et al. Long-term follow-up of asymptomatic HIV-infected patients who discontinued antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005, 41:390-4.

Foli A, Maserati R, Barasolo G, et al. Strategies to decrease viral load rebound, and prevent loss of CD4 and onset of resistance during structured treatment interruptions. Antivir Ther 2004, 9:123-32.

Galli L, Puliti D, Chiappini E, et al. Is the interruption of antiretroviral treatment during pregnancy an additional major risk factor for mother-to-child transmission of HIV type 1? Clin Infect Dis 2009, 48:1310-7.

Garcia F, Plana M, Arnedo M, et al. Effect of mycophenolate mofetil on immune response and plasma and lymphatic tissue viral load during and after interruption of HAART for patients with chronic HIV infection: a randomized pilot study. J AIDS 2004, 36:823830.

Garcia F, Plana M, Ortiz GM, et al. The virological and immunological consequences of structured treatment interruptions in chronic HIV-1 infection.AIDS 2001, 15: F29-40.

Garcia F, Plana M, Vidal C, et al. Dynamics of viral load rebound and immunological changes after stopping effective antiretroviral therapy. AIDS 1999, 13: F79-86

Ghosn J, Wirden M, Ktorza N, et al. No benefit of a structured treatment interruption based on genotypic resistance in heavily pretreated HIV-infected patients. AIDS 2005, 19:1643-7.

Grund B, Peng G, Gibert CL, et al. Continuous antiretroviral therapy decreases bone mineral density. AIDS 2009, 23:1519-29. Halfon P Penaranda G, Khiri H, Xerridat B. Long-term persistence of HIV with drug resistance after CD4 cell count-guided structured treatment interruption. AIDS 2005, 19:1713-4.

Harrer E, Bauerle M, Ferstl B, et al. Therapeutic vaccination of HIV-1-infected patients on HAART with a recombinant HIV-1 nefexpressing MVA: safety, immunogenicity and influence on viral load during treatment interruption. Antivir Ther 2005; 10:285-300 Harrer T, Jaeger H, Helm M, et al. Immunogenicity and efficacy of an MVA-nef vaccine in a randomized controlled phase-II-study in HIV-1-infected patients with CD4 counts >250/pl followed by structured treatment interruption. Abstract 716, 15th CROI 2008, Boston

Harrigan PR, Whaley M, Montaner JS. Rate of HIV-1 RNA rebound upon stopping antiretroviral therapy. AIDS 1999, 13: F59-62. Haslett PA, Nixon DF, Shen Z, et al. Strong HIV-specific CD4+ T cell responses in a cohort of chronically infected patients are associated with interruptions in anti-HIV chemotherapy. J Infect Dis 2000, 181: 1264-72.

Hatano H, Miller KD, Yoder CP et al. Metabolic and anthropometric consequences of interruption of HAART. AIDS 2000, 14: 1935-42.

Hatano H, Vogel S, Yoder C, et al. Pre-HAART HIV burden approximates post-HAART viral levels following interruption of therapy in patients with sustained viral suppression. AIDS 2000, 14: 1357-63.

Henry K, Katzenstein D, Cherng DW, et al. A pilot study evaluating time to CD4 T-cell count <350 cells/mm(3) after treatment interruption following antiretroviral therapy +/- interleukin 2: results of ACTG A5102. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42: 140- 8.

Ho DD, Zhang L. HIV-1 rebound after anti-retroviral therapy. Nat Med 2000, 6:736-737.

Holodniy M, Brown ST, Cameron DW, et al. Results of Antiretroviral Treatment Interruption and Intensification in Advanced MultiDrug Resistant HIV Infection from the OPTIMA Trial. PLoS One 2011, 6:e14764.

Imamichi H, Crandall KA, Natarajan V, et al. HIV type 1 quasi species that rebound after discontinuation of HAART are similar to the viral quasi species present before initiation of therapy. J Infect Dis 2001, 183: 36-50.

Izopet J, Massip P, Souryis C, et al. Shift in HIV resistance genotype after treatment interruption and short-term antiviral effect following a new salvage regimen. AIDS 2000, 14: 2247-55.

Jacobson JM, Pat Bucy R, Spritzler J, et al. Evidence that intermittent structured treatment interruption, but not immunization with ALVAC-HIV vCP1452, promotes host control of HIV replication: the results of AIDS Clinical Trials Group 5068. J Infect Dis 2006; 194: 623-32.

Katlama C, Dominguez S, Gourlain K, et al. Benefit of treatment interruption in HIV-infected patients with multiple therapeutic failures: a randomized controlled trial (ANRS 097). AIDS 2004, 18:217-26.

Kilby JM, Bucy RP, Mildvan D, et al. A randomized, partially blinded phase 2 trial of antiretroviral therapy, HIVspecific immunizations, and interleukin-2 cycles to promote efficient control of viral replication (ACTG A5024). JID 2006; 194:1672-6.

Kim MJ, Leclercq P, Lanoy E, et al. A 6-month interruption of antiretroviral therapy improves adipose tissue function in HIVinfected patients: the ANRS EP29 Lipostop Study. Antivir Ther 2007;12:1273-83.

Kuller LH, Tracy R, Belloso W, et al. Inflammatory and coagulation biomarkers and mortality in patients with HIV infection. PLoS Med 2008, 5:e203.

Lampe FC, Duprez DA, Kuller LH, et al. Changes in lipids and lipoprotein particle concentrations after interruption of antiretroviral therapy. J AIDS 2010, 54:275-84.

Lawrence J, Hullsiek KH, ThackerayLM, et al. Disadvantages of structured treatment interruption persist in patients with multidrugresistant HIV-1: final results of the CPCRA 064 study. J AIDS 2006; 43: 169-78.

284 Антиретровирусная терапия (АРТ)

Lawrence J, Mayers DL, Hullsiek KH, et al. Structured treatment interruption in patients with multidrug-resistant HIV. NEJM 2003; 349: 837-46.

Lisziewicz J, Rosenberg E; Lieberman J, et al. Control of HIV despite the discontinuation of antiretroviral therapy. NEJM 1999, 340:1683-4.

Lori F, Lewis MG, Xu J, et al. Control of SIV rebound through structured treatment interruptions during early infection. Science 2000, 290:1591-3.

Maggiolo F, Airoldi M, Callegaro A, et al. CD4 cell-guided scheduled treatment interruptions in HIV-infected patients with sustained immunologic response to HAART. AIDS AIDS 2009, 23:799-807.2008 Dec 24.

Maggiolo F, Ripamonti D, Gregis G, Quinzan G, et al. Effect of prolonged discontinuation of successful antiretroviral therapy on CD4 T cells: a controlled, prospective trial. AIDS 2004, 18:439-46.

Martinez E, Visnegarwala F, Grund B, et al. The effects of intermittent, CD4-guided antiretroviral therapy on body composition and metabolic parameters.AIDS 2010, 24:353-63.

Martinez-Picado J, Morales-Lopetegi K, Wrin T, et al. Selection of drug-resistant HIV-1 mutants in response to repeated structured treatment interruptions. AIDS 2002, 16:895-9.

Miller V, Sabin C, Hertogs K, et al. Virological and immunological effects of treatment interruptions in HIV-1 infected patients with treatment failure. AIDS 2000, 14: 2857-67

Mocroft A, Wyatt C, Szczech L, et al. Interruption of antiretroviral therapy is associated with increased plasma cystatin C. AIDS 2009, 23:71-82.

Molina-Pinelo S, Vivancos J, De Felipe B, et al. Thymic volume predicts CD4 T-cell decline in HIV-infected adults under prolonged treatment interruption. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42: 203-6.

Mussini C, Bedini A, Borghi V, et al. CD4 cell-monitored treatment interruption in patients with a CD4 cell count > 500 x 106 cells/l. AIDS 2005, 19:287-94.

Mussini C, Pinti M, Bugarini R, et al. Effect of treatment interruption monitored by CD4 cell count on mitochondrial DNA content in HIV-infected patients: a prospective study. AIDS 2005, 19:1627-1633.

Negredo E, Rodriguez-Santiago B, Puig J, et al. Effect of prolonged interruption of ART on mitochondrial toxicity. Abstract 758, 13th CROI 2006, Denver.

Neumann AU, Tubiana R, Calvez V, et al. HIV-1 rebound during interruption of HAART has no deleterious effect on reinitiated treatment. AIDS 1999, 13: 677-83.

Olmo M, Saumoy M, Alonso-Villaverde C, et al. Impact of antiretroviral therapy interruption on plasma biomarkers of cardiovascular risk and lipids: 144-week final data from the STOPAR study. HIV Med 2012, 13:488-98. Ortiz GM, Nixon DF, Trkola A, et al. HIV-1-specific immune responses in subjects who temporarily contain virus replication after discontinuation of HAART. J Clin Invest 1999, 140, R: 13-18.

Oxenius A, Price DA, Gunthard HF, et al. Stimulation of HIV-specific cellular immunity by structured treatment interruption fails to enhance viral control in chronic HIV infection. PNAS 2002, 99:13747-52.

Palmisano L, Giuliano M, Bucciardini R, et al. Determinants of virologic and immunologic outcomes in chronically HIV-infected subjects undergoing repeated treatment interruptions: the ISS-PART study. J AIDS 2007, 46:3947.

Piketty C, Weiss L, Assoumou L, et al. A high HIV DNA level in PBMCs at antiretroviral treatment interruption predicts a shorter time to treatment resumption, independently of the CD4 nadir. J Med Virol 2010, 82:1819-28. Ruiz L, Paredes R, Gomez G, et al. Antiretroviral therapy interruption guided by CD4 cell counts and plasma HIV- 1 RNA levels in chronically HIV-1-infected patients. AIDS 2007; 21: 169-78.

Ruiz L, Ribera E, Bonjoch A, et al. Role of structured treatment interruption before a five-drug salvage antiretroviral regimen: the Retrogene Study. J Infect Dis 2003, 188:977-985.

Schweighardt B, Ortiz GM, Grant RM, et al. Emergence of drug-resistant HIV-1 variants in patients undergoing structured treatment interruptions. AIDS 2002, 16:2342-2344.

Sellier P, Clevenbergh P, Mazeron MC, et al. Fatal interruption of a 3TC-containing regimen in a HIV-infected patient due to reactivation of chronic hepatitis B virus infection. Scand J Infect Dis 2004, 36:533-5.

Silverberg MJ, Neuhaus J, Bower M, et al. Risk of cancers during interrupted antiretroviral therapy in the SMART study. AIDS 2007;21:1957-63.

Skiest DJ, Morrow P, Allen B, et al. It is safe to stop antiretroviral therapy in patients with preantiretroviral CD4 cell counts >250 cells/microL. J AIDS 2004, 37:1351-7.

Skiest DJ, Su Z, Havlir DV, et al. Interruption of antiretroviral treatment in HIV-infected patients with preserved immune function is associated with a low rate of clinical progression: a prospective study by AIDS Clinical Trials Group 5170. J Infect Dis 2007;195:1426-36.

Taffe P Rickenbach M, Hirschel B, et al. Impact of occasional short interruptions of HAART on the progression of HIV infection: results from a cohort study. AIDS 2002, 16: 747-55.

Tebas P, Henry K, Mondy K, et al. Effect of prolonged discontinuation of successful antiretroviral therapy on CD4+ T cell decline in HIV-infected patients: implications for intermittent therapeutic strategies. J Infect Dis 2002, 186:851-4.

Touloumi G, Pantazis N, Antoniou A, Stirnadel HA, Walker SA, Porter K. Highly active antiretroviral therapy interruption: predictors and virological and immunologic consequences. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42: 554-61. Tuldra A, Fumaz CR, Ferrer MJ, et al. Psychological impact of structured treatment interruptions in patients with prolonged undetectable HIV-1 viral loads. AIDS 2001, 15: 1904-6.

Ulmer A, Muller M, Bertisch-Mollenhoff B, Frietsch B. Low dose prednisolone reduces CD4+ T cell loss in therapynaive HIVpatients without antiretroviral therapy. Eur J Med Res 2005, 10:105-9.

Walmsley SL, Thorne A, Loutfy MR, et al. A prospective randomized controlled trial of structured treatment interruption in HIVinfected patients failing HAART (Canadian HIV Trials Network Study 164). J AIDS 2007;45:418-25. Walter H, Low P Harrer T, et al. No evidence for persistence of multidrug-resistant viral strains after a 7-month treatment interruption in an HIV-1-Infected Individual. J AIDS 2002, 31:137-46.

Wit FW, Blanckenberg DH, Brinkman K, et al. Safety of long-term interruption of successful antiretroviral therapy: the ATHENA cohort study. AIDS 2005, 19:345-8.

6.10. Когда можно прекращать АРТ? 285

Wolf E, Hoffmann C, Procaccianti M, et al. Long-term consequences of treatment interruptions in chronically HIV-1-infected patients. Eur J Med Res 2005, 10:56-62.

Yerly S, Fagard C, Gunthard HF, et al. Drug resistance mutations during structured treatment interruptions. Antivir Ther 2003, 8:411-5.

Zeller V, Charlois C, Duvivier C, et al. Pseudo-primary infection syndrome following discontinuation of antiretroviral therapy. Antivir Ther 2001, 6: 191-3.

286 Антиретровирусная терапия (АРТ)

6.11. Мониторинг АРТ

CHRISTIAN HOFFMANN, CHRISTIAN NOAH

Какие лабораторные показатели должны подвергаться рутинному контролю? Каких значений при этом следует ожидать? В данной главе будет представлено краткое обсуждение мониторинга вирусной нагрузки, уровня клеток CD4 и плазменной концентрации препаратов, а также регулярных осмотров. Информацию об анализах на резистентность и тропизм см. в соответствующей главе. При первом обращении пациента целесообразно проводить комплексные обследования (см. также информацию, представленную в соответствующей главе).

Вирусная нагрузка

Термин «вирусная нагрузка» означает концентрацию вируса в одном миллилитре крови. Наряду с уровнем клеток CD4, вирусная нагрузка относится к важнейшим вспомогательным маркерам динамики ВИЧ-инфекции (Hughes 1997, Mellors 1997, Lyles 2000, Ghani 2001, Phillips 2004). Она отражает уровень риска прогрессирования заболевания и необходимости антиретровирусной терапии. Но прежде всего она является решающим показателем успешности терапии. Вирусная нагрузка измеряется путем определения количества РНК ВИЧ (наследственный материал вируса), которое напрямую коррелирует с количеством вируса. Результат указывается в количестве вирусных копий/мл (другая единица измерения – геномный эквивалент). Вирусная нагрузка выражается либо в абсолютных единицах, либо в логарифмической форме. При повышении или снижении вирусной нагрузки на один или несколько порядков ее изменение выражается в логарифмической форме.

Многие лаборатории указывают оба значения, как абсолютное, так и логарифмическое. Другая форма представления результатов, используемая для HCV и HBV и представляющая собой стандартизированный международный показатель вирусной нагрузки (международные единицы/мл, МЕ/мл), для ВИЧ не применяется.

Интерпретация

Чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск снижения уровня клеток CD4 и прогрессирования заболевания, а также развития СПИД-ассоциированных состояний

(Mellors 1997, Lyles 2000, Phillips 2004). Вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл (иногда более 50 000 копий/мл) или 5,0 log классифицируется как высокая. Вирусная нагрузка менее 10 000 копий/мл (иногда менее 5 000 копий/мл), напротив, классифицируется как низкая. Тем не менее, четкие границы диапазонов отсутствуют, можно назвать только приблизительные значения. Уровень плазменной виремии может оказывать индивидуально различное влияние на иммунный статус. Есть пациенты, у которых, несмотря на высокую вирусную нагрузку, относительно долго сохраняется стабильный уровень клеток CD4, в то время как у других

6.11. Мониторинг АРТ 287

пациентов даже при относительно низкой вирусной нагрузке наблюдается быстрое снижение уровня CD4. Даже у так называемых элитных контроллеров, пациентов, сохраняющих исключительно низкий уровень вирусной нагрузки без АРТ, наблюдается определенное снижение уровня CD4 (Stellbrink 2008). По-видимому, у женщин вирусная нагрузка несколько ниже, чем у мужчин. По данным метаанализа уровень различий составил 41 % или

0,23 log (95 %-ный доверительный интервал 0,16-0,31 log) (Napravnik 2002). Причина остается неясной. Вопрос о необходимости учета данного феномена при установлении показаний к лечению продолжает обсуждаться.

Методы

Существует три коммерческих метода измерения вирусной нагрузки. В Германии чаще всего применяется ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой). Реже применяются методы b-ДНК (метод разветвленной ДНК) или NASBA (метод программного анализа нуклеиновых кислот).

Методы различаются как в отношении порога количественного определения, так и в отношении диапазона, в пределах которого измерения являются надежными и воспроизводимыми. Суть методов ОТ-ПЦР и NASBA заключается в ферментативном превращении и амплификации небольшого фрагмента вирусной РНК. После связывания маркированных фрагментов ДНК (зондов) выполняется детектирование. При использовании метода b-ДНК ферментативное расщепление не требуется – детектирование происходит напрямую, путем связывания ДНК-зондов с вирусной РНК (см. Таблицу).

Сегодня рынок тест-систем развивается очень динамично. Появляются новые типы тестсистем, а старые подвергаются дальнейшей доработке. Так компания Siemens выпустила тест-систему ОТ-ПЦР, в дополнение к используемой технологии b-ДНК. Компания Roche делает ставку на ОТ-ПЦР, однако планирует повысить надежность данного метода путем использования техники «детектирования двух мишеней». Это означает, что происходит амплификация не фрагмента вирусной РНК, как раньше, а одновременно двух фрагментов. Если амплификация одного из фрагментов не происходит вследствие высокой вариабельности генома ВИЧ (в данном случае результат был бы ложноотрицательным), происходит амплификация второго фрагмента. Наряду с уже заслуженными производителями, свою долю на рынке пытаются занять и другие фирмы, такие как Qiagen. Тем не менее, только время покажет надежность их тестовых систем.

На современном этапе тест-системы подвергаются доработке, включающей, в том числе, снижение порога количественного определения, для наиболее чувствительных тестов он составляет 20 копий/мл. Тем не менее, клиническая значимость показателя вирусной нагрузки менее 50 копий/мл является сомнительной при отсутствии утвержденных данных. Также следует учитывать, что более высокая чувствительность может привести к повышению беспокойства пациента и врача и частоты контрольных обследований. Внутренняя вариабельность анализа тест-систем соответствует имеющимся требованиям, однако всегда следует учитывать колебания, обусловленные погрешностью измерений. Так изменение вирусной нагрузки менее чем на 0,5 Log не считается значительным. Это значит, что, к примеру, снижение с 4,3 log/мл до 3,9 log/мл (соответствует приблизительно вирусной нагрузке, равной 20 000 и 8000 копий/мл) также не является значимым. То же относится и к повышению вирусной нагрузки. Таким образом, изменение почти в три раза можно, по сути, не учитывать! На это обстоятельство следует указывать тем пациентам, которые часто слишком беспокоятся из-за «голых» цифр или, наоборот, впадают в состояние эйфории.

Результаты, полученные различными методами анализа, могут в значительной мере отличаться (Coste 1996). Поэтому замена метода часто может привести к неблагоприятным последствиям. Значения, полученные методом b-ДНК, часто на 2 порядка ниже, чем значения, полученные методом ПЦР. Кроме того, эти методы характеризуются различной способностью к выявлению различных типов вирусов (Parekh 1999). Прежде всего, следует быть бдительными при работе с пациентами из Азии и Африки, у которых часто встречается

288 Антиретровирусная терапия (АРТ)

ВИЧ не-В-подтипа, при этом, к примеру, может наблюдаться необычно низкая вирусная нагрузка при первичном обследовании. В таких случаях, в виде исключения, замена метода является целесообразной. Новые версии тест-систем с усовершенствованными праймерами характеризуются высокой чувствительностью к редким подтипам ВИЧ. Также следует обратить внимание на то, что у каждого метода измерения есть диапазон, за пределами которого невозможно точное определение количественного значения. Отсюда правило: один метод, одна лаборатория! Кроме того, лаборатория должна иметь определенный опыт и выполнять достаточно большое количество подобных исследований.

Отделение плазмы от цельной крови, полученной с целью определения вирусной нагрузки, должно проводиться в течение одного дня после забора крови. Поставка проб в лабораторию должна быть непрерывной. В качестве альтернативы может применяться метод центрифугирования цельной крови на месте с последующим замораживанием и транспортированием в условиях охлаждения. В противном случае могут быть получены слишком высокие значения показателей (Portman 2012).

Анализ на определение вирусной нагрузки чувствителен к контаминации: Если в лаборатории одновременно проводятся другие исследования, такие как определение уровня клеток CD4, для анализа вирусной нагрузки рекомендуется использовать отдельную пробирку с ЭДТА. При наличии сомнений необходимо связаться с контрактной лабораторией.

Таблица 11.1: Сравнительная оценка основных тест-систем для определения вирусной нагрузки

Факторы, влияющие на показатель

Наряду с методически обусловленными колебаниями, может существовать целый ряд факторов, оказывающих дополнительное влияние на уровень вирусной нагрузки. К ним относятся, к примеру, вакцинация и интеркуррентные инфекции. На фоне манифестного течения оппортунистических инфекций вирусная нагрузка часто бывает особенно высокой. В одном из исследований на фоне активного туберкулезного процесса наблюдалось повышение вирусной нагрузки в 5-160 раз (Goletti 1996). При заболевании сифилисом вирусная нагрузка также может в значительной мере повышаться, как минимум у пациентов, не получающих АРТ, после успешного лечения сифилиса она вновь снижается (Buchacz 2004, Kofoed 2006, Palacios 2007). По данным крупного ретроспективного анализа, в 26 % случаев причиной транзиторной виремии у пациентов, получающих АРТ, были интеркуррентные инфекции (Easterbrook 2002). В этих ситуациях реальный уровень вирусной нагрузки поддается лишь ограниченной оценке.

После вакцинации против гриппа (O'Brien 1995) или пневмококковой инфекции (Farber 1996), а также введения других вакцин вирусная нагрузка также может временно повышаться (Kolber 2002). Поскольку пиковые значения наблюдаются до 3 недель после вакцинации, выполнения анализов на вирусную нагрузку в течение 4 недель после вакцинации следует избегать. Следует отметить, что не каждое повышение свидетельствует

6.11. Мониторинг АРТ 289

о вирусологической неудаче и развитии резистентности. Временные подъемы вирусной нагрузки небольшой амплитуды (так называемые «скачки») чаще всего не имеют большого значения (см. раздел Цели лечения).

Не в последнюю очередь также следует думать о возможной путанице биологических проб. Необычные результаты анализа должны, в первую очередь, обсуждаться с лабораторией, если причина не выявлена – необходим контрольный анализ. Там, где работают люди, всегда происходят ошибки. При возникновении сомнений в результате анализа на вирусную нагрузку каждая лаборатория должна быть готова по запросу повторить исследование или переслать образец в контрактную лабораторию, в которой применяется другая тест-система.

Вирусная кинетика на фоне АРТ

Определение вирусной нагрузки, внедренное в практику в 1996-1997 годах, коренным образом повлияло на терапию ВИЧ-инфекции. Передовые исследования, проведенные рабочей группой под руководством David Ho, позволили получить знания о развитии ВИЧ-инфекции (Ho 1995, Perelson 1996). Динамика вирусной нагрузки на фоне антиретровирусной терапии отражает процесс продукции и элиминации вируса. Уже после 2 недель терапии плазменная концентрация ВИЧ-1 снижается на 99 % (Perelson 1997). В крупной когорте пациентов частота достижения вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл после 4 недель лечения составила 84 %. Процесс снижения характеризовался двухфазной кинетикой. В первой фазе (первые 3-6 недель) наблюдается быстрое снижение, впоследствии это процесс становится постепенным (Wu 1999). Чем выше вирусная нагрузка на момент начала терапии, тем длительнее процесс ее снижения ниже порога количественного определения. По данным одного из исследований исходная вирусная нагрузка 1000 копий/мл становится неопределяемой через 15 дней, а исходная вирусная нагрузка 1 млн копий/мл – через 113 дней (Rizzardi 2000). На Рисунке 1 представлена картина типичного снижения вирусной нагрузки при ее изначально высоких значениях (почти 4 млн копий/мл). Во многих исследований изучается вопрос о возможности долгосрочного прогнозирования успеха в лечении уже на самом раннем этапе (Thiebaut 2000, Demeter 2001, Kitchen 2001, Lepri 2001).

В одном из исследований, проведенном на 124 пациентах, при снижении вирусной нагрузки менее чем на 0,72 Log за одну неделю прогностическая вероятность вирусологической неудачи составила более 99 % (Polis 2001). В другом проспективном исследовании наличие вирусологического ответа после 48 недель лечения можно было прогнозировать уже через 7 дней после начала лечения (Haubrich 2011). И все же эти наблюдения имеют мало практического значения. С нашей точки зрения измерение вирусной нагрузки уже через 1-2 недели после начала лечения не имеет смысла.

Согласно немецко-австрийским рекомендациям, в первые месяцы лечения вирусная нагрузка должна измеряться каждые 4 недели, до тех пор, пока она не снизится ниже порога количественного определения (20-50 копий/мл). Впоследствии достаточно выполнять анализы каждые 3-4 месяца. Возможно также удлинение интервалов (Chaiwarith 2010). При повторном подъеме вирусной нагрузки или после переключения терапии, разумеется, необходимо выполнять контрольные анализы чаще. В первые 4 недели после начала терапии вирусная нагрузка должна снизиться как минимум на 100 порядков, а через 3-4 месяца (при исходно высокой вирусной нагрузке – через 6 месяцев) она должна стать неопределяемой.

Вирусная нагрузка может также измеряться в других биологических жидкостях, кроме крови и плазмы (к примеру, ликвор, вагинальный секрет, сперма). Тем не менее, имеющиеся тестсистемы для анализа данных материалов не утверждены производителем, поэтому не имеют официального разрешения на использование.

290 Антиретровирусная терапия (АРТ)

День Нед.6 Нед.10 Нед. 14 Нед.18 Нед.24 Нед. 28 Нед. 32 Нед. 36

Рисунок 1: Типичное двухфазное снижение вирусной нагрузки на фоне АРТ. Изначально высокая вирусная нагрузка уже к 32 неделе достигла уровня ниже 50 копий/мл. Следует обратить внимание на краткосрочный подъем вирусной нагрузки на 24 неделе лечения, который можно объяснить потенциальными методологически обусловленными колебаниями. Коррекция схемы АРТ не проводилась.

Практические советы по мониторингу показателей вирусной нагрузки (см. также главу, посвященную цели лечения)

По возможности используйте один и тот же метод анализа

По возможности прибегайте к услугам лаборатории, имеющей опыт подобных исследований, никаких «домашних» анализов!

Учитывайте возможность методологически обусловленных колебаний (до 0,5 Log) и расскажите об этом пациенту!

При переключении схемы АРТ вирусную нагрузку надо измерять каждые 4 недели, до ее снижения ниже порога количественного определения

В последующем вирусную нагрузку можно измерять реже: при стабильной схеме АРТ достаточного одного раза в три месяца

В большинстве случаев отсутствия АРТ также достаточно выполнять анализы один раз в три месяца

Не следует выполнять анализы непосредственно после вакцинации или при интеркуррентных инфекциях

Необычные результаты требуют контроля через 2-4 недели, следует подумать о носительстве редких вирусных подтипов (в этом случае может быть целесообразно поменять методику выполнения анализа)

Количество клеток CD4

Клетки CD4 – это Т-лимфоциты, которые имеют на своей поверхности рецепторы CD4 (см. общую информацию). Эту субпопуляцию лимфоцитов также называют Т-хелперами. Наряду с вирусной нагрузкой, уровень клеток CD4 является важнейшим вспомогательным маркером, используемым в ВИЧ-медицине. Он служит наиболее надежным критерием оценки риска развития СПИДа. Полученные показатели можно приблизительно классифицировать на две группы: выше 400-500 клеток/мкл – соответствует низкой частоте развития тяжелых проявлений СПИДа, ниже 200 клеток/мкл – сопровождается значительным повышением

6.11. Мониторинг АРТ 291

риска развития проявлений СПИДа при увеличении продолжительности иммуносупрессии. Тем не менее, чаще всего СПИД-ассоциированные заболевания развиваются при уровне CD4 менее 100 клеток/мкл.

При определении уровня клеток CD4 (чаще всего методом флоуцитометрии) следует учитывать несколько факторов. Для анализа должна использоваться относительно свежая кровь, забор которой проводился не более 18 часов назад. В зависимости от лабораторных условий, нижняя граница нормального диапазона составляет от 400 до 500 клеток/мкл. Основное правило, касающееся оценки вирусной нагрузки, относится и к анализу уровня клеток CD4: необходимо всегда пользоваться услугами одной и той же лаборатории (имеющей опыт выполнения подобных анализов). Чем выше значение, тем выше его колебания, поэтому вполне возможны отклонения на 50-100 клеток CD4/мкл. В одном из исследований при реальном значении уровня CD4 500 клеток/мкл 95%-ный доверительный интервал составлял от 297 до 841 клеток/мкл. При уровне 200 клеток/мкл 95%-ный доверительный интервал составлял от 118 до 337 клеток/мкл (Hoover 1993).

При получении неожиданного показателя CD4 анализ необходимо повторить. Следует помнить, что при наличии неопределяемой вирусной нагрузки даже выраженное снижение уровня клеток CD4 не должно вызывать опасений. В таких случаях можно ориентироваться на относительное количество клеток CD4 (процентная доля), а также на соотношение CD4/CD8, поскольку относительные показатели обычно более надежны и менее подвержены колебаниям. В качестве приблизительных опорных показателей можно использовать следующие значения: при уровне CD4 более 500 клеток/мкл следует ожидать, что относительное значение составит более 29 %, при уровне клеток CD4 менее 200 клеток/мкл оно будет ниже 14 %. Кроме того, референтные значения относительных показателей и соотношений различаются, в зависимости от лаборатории. При выявлении значительных расхождений между абсолютными и относительными показателями клеток CD4 необходимо быть осторожным в принятии терапевтических решений – лучше еще раз выполнить контрольный анализ! Также должны учитываться другие показатели анализа крови, в том числе наличие лейкопении или лейкоцитоза.

Сегодня врачи часто забывают о том, что результаты анализа на уровень клеток CD4 имеют жизненно важное значение. Дорога к врачу и беседа о результатах обследования для многих пациентов является огромным стрессом («это хуже, чем перед экзаменом»), а выбор неправильной методики сообщения предположительно отрицательных результатов может привести к реактивной депрессии. Поэтому крайне важно информировать пациента о физиологических и методологически обусловленных колебаниях результатов анализа. Снижение с 1200 клеток/мкл до 900 клеток/мкл чаще всего не имеет значения! А многие пациенты сообщение о подобных результатах, напротив, будут воспринимать как катастрофу. Также следует пытаться уменьшить эйфорию у пациентов с неожиданно хорошими показателями. Это на долгое время убережет врача от объяснений и потерь времени, а также от чувства вины за неоправданные надежды пациента. Принципиальной проблемой следует считать сообщение результатов анализов сотрудниками, относящимися к среднему медицинскому персоналу (они не имеют фундаментальных знаний о ВИЧ-инфекции).

При первичном достижении нормального уровня CD4 и достаточного подавления репликации вируса допустимо выполнять анализ каждые полгода. Вероятность повторного снижения уровня CD4 менее 350 клеток/мкл является низкой (Phillips 2003). Падение ниже клинически значимой границы 200 клеток/мкл вообще наблюдается крайне редко. Согласно результатам одного из новых исследований, вероятность данного явления у пациентов, однократно достигших уровня CD4 300 клеток/мкл и подавления вирусной нагрузки ниже 200 копий/мл, в течение 4 лет составляет менее 1% (Gale 2013). В связи с этим измерение уровня CD4 у пациентов, имеющих стабильное состояние, в США больше не рекомендуется (Whitlock 2013). Пациентов, которые все же желают более часто выполнять контроль иммунного статуса, в большинстве случаев можно успокоить фразой о том, что с уровнем

292 Антиретровирусная терапия (АРТ)

клеток CD4 не может случиться ничего плохого до тех пор, пока сохраняется подавление репликации вируса.

Рисунок 2: Снижение абсолютного и относительного (пунктирная линия) количества клеток CD4 у пациентов, не получавших лечения. Слева – пациент, страдающий ВИЧ-инфекцией уже почти 10 лет, обратите внимание на выраженные колебания показателя. Справа – пациент, у которого в течение 6 месяцев произошло резкое снижение уровня CD4 с более чем 300 клеток/мкл до 50 клеток/мкл. У пациента развился СПИД (токсоплазмоз головного мозга), который, вероятно, можно было бы предотвратить путем своевременного начала АРТ. Данный случай является четким аргументом в пользу регулярного контроля даже при предположительно хороших показателях.

Факторы, влияющие на показатель

Наряду с методологически обусловленными колебаниями, существует целый ряд других факторов, влияющих на данный лабораторный показатель. К ним относятся интеркуррентные инфекции, лейкопения различного генеза, иммуносупрессивная терапия. На фоне оппортунистических инфекций, а также заболевания сифилисом количество клеток CD4 снижается (Kofoed 2006, Palacios 2007). Также к временному снижению данного показателя ведут значительные физические нагрузки (марафонский бег), хирургические вмешательства или беременность. Может играть роль даже время суток: днем уровень CD4 низкий, затем он повышается и достигает максимума вечером, около 20.00 (Malone 1990). Роль психического стресса, на который часто ссылаются пациенты, напротив, является незначительной.

Кинетика уровня клеток CD4

У большинства пациентов, не получающих терапию, происходит относительно непрерывное снижение уровня клеток CD4. Тем не менее, существует вариант скачкообразного течения заболевания, при котором после периода относительной стабильности наблюдается быстрое снижение уровня CD4 – на Рисунке 2 представлен один из подобных случаев. Согласно данным анализа базы данных COHERE, в состав которой входит 34 384 наивных ВИЧ-инфицированных пациента, среднегодовое снижение уровня CD4 составило 78 клеток/мкл (95%-ный доверительный интервал – 76-80 клеток/мкл). Амплитуда снижения имела тесную связь с величиной вирусной нагрузки. При повышении вирусной нагрузки на 1 Log наблюдалось снижение уровня CD4 на 38 клеток/мкл/год (COHERE 2014). Связи с полом, этническим происхождением пациента или активным употреблением наркотиков выявлено не было, несмотря на ее предполагаемое существование.

Подъем уровня клеток CD4 на фоне АРТ часто носит двухфазный характер (Renaud 1999, Le Moing 2002): после быстрого подъема в первые 3-4 месяца скорость прироста уровня клеток CD4 снижается. В одном из исследований, в котором приняли участие почти 1000 пациентов, в первые 3 месяца ежемесячный подъем уровня CD4 составлял 21 клетку/мкл. В течение последующего 21 месяца ежемесячный подъем уровня CD4 составил только 5,5 клеток/мкл (Le Moing 2002). Быстрый прирост клеток CD4 на начальном этапе, вероятно, обусловлен их перераспределением в организме. Затем присоединяется активный процесс продукции