Xarris_E'.D._TB-VICh_(2e_izd.,_VOZ,2006)(ru)(ISBN_9244546345)(226s)-1

несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию. Главная при- чина плохого ответа на противотуберкулезное лечение такая же, как и у детей без легочного ТБ. Трудности диагностики ТБ легких у детей связаны с тем, что это заболевание может быть принято за другие ассоциируемые с ВИЧ-инфекцией заболевания (см. главу 4). Большинство детей, получающих противотуберкулезную терапию, остаются больными ТБ с отрицательным результатом бактериоскопии мокроты. Если подобное лечение им не помогает, то следует предположить другое заболевание, например лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (ЛИП) или сердечную недостаточность. Во всех случаях следует иметь в виду, прежде всего, плохую приверженность к назначенному лечению, являющуюся причиной его неэффективности.

Ниже в таблице суммированы сведения об этиотропном лечении дисфагии.

12.6.2. Диарея у взрослых

Введение

Эпизоды острой, рецидивирующей и хронической диареи относятся к весьма обычным нарушениям, отмечающимся у 60% всех ВИЧ-инфици- рованных пациентов на определенных этапах заболевания. Характерными проявлениями ее являются тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, потеря массы тела и дегидратация.

Регидратация

У каждого пациента с синдромом диареи необходимо оценить состояние водно-солевого обмена. Большинство пациентов с умеренной или выраженной дегидратацией нуждаются в назначении внутрь регидратационного раствора. Немногие пациенты с наиболее тяжелой дегидратацией нуждаются во внутривенном введении жидкостей.

Персистирующая диарея

Если диарейный синдром неизвестной этиологии сохраняется продолжительное время несмотря на лечение ТМП-СМЗ, то назначают терапию метронидазолом, а затем альбендазолом. Противодиарейные препараты симптоматического действия, используемые при лечении этого синдрома, включают кодеин и лоперамид. Эти препараты не следует назначать детям.

12.6.3.Диарея у детей

Острая диарея

Лечение острой водянистой диареи у ВИЧ-инфицированных детей ничем не отличается от мероприятий, проводимых у ВИЧ-отрицательных детей. Основное внимание уделяется предупреждению дегидратации или же регидратации у уже обезвоженных детей. Оценка состояния гидратации бывает затруднительной у истощенных пациентов, в то же время регидратацию у таких больных необходимо проводить особенно тщательно.

Прием пищи не следует ограничивать, а рекомендовать частый прием небольших количеств пищи. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то оно должно быть продолжено. Ограничение приема пищи увеличивает опасность развития персистирующей диареи.

12.7.1.Острые нарушения сознания

12

Острые нарушения сознания у больного ТБ/ВИЧ требуют проведения дифференциальной диагностики со следующими поражениями:

а) острые вторичные инфекции, например септицемия, менингит, малярия; б) гипоксемия, например при пневмотораксе, пневмонии, сердечной не-

достаточности, анемии; в) метаболические нарушения, например вторичные нарушения при диа-

рее, при гипофункции надпочечников; г) побочные реакции на лекарственные препараты, например, острые на-

рушения сознания могут быть первым проявлением острой печеночной недостаточности, индуцированной противотуберкулезными препаратами. (Определение протромбинового времени при соответствующей возможности может быть полезным диагностическим тестом.)

Во всех случаях необходимо исследовать мазок крови на малярию. Люмбальная пункция показана у больных с признаками менингизма, если эта манипуляция безопасна для пациента. Проведение других диагностических исследований зависит от доступных лабораторных возможностей и от имеющихся клинических признаков.

12.7.2.Стойкие изменения поведения

Стойкие изменения поведения больного, т. е. продолжающиеся более месяца, обычно являются результатом деменции, связанной со СПИДом, или прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. Эти поражения неизлечимы, если не будет использоваться АРТ. Поскольку диагноз основывается на клинических данных, необходимо исключить другие излечи- мые поражения. Так, кровь больного следует направить для исследования на сифилис, а в эндемичных по трипаносомозу районах – на микроскопию с целью идентификации трипаносом. Если люмбальная пункция не противопоказана, то полученную ЦСЖ следует направить на лабораторное исследования для исключения хронического менингита (например, криптококкового или туберкулезного).

12.7.3.Стойкие головные боли

Схема, приведенная ниже, отражает подходы к решению проблемы головной боли у больного ТВ/ВИЧ. Помимо головных болей пациент может жаловаться на снижение ясности мышления, нарушения сознания и судороги.

Схема, показывающая подход к лечению упорных головных болей

188ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДРУГИХ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ÓБОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ

В редких случаях туберкулезный менингит развивается у больного ТБ, уже начавшего специфическое лечение. Например, туберкулема мозга 12 может прорваться в субарахноидальное пространство, высвободив в него микобактерии ТБ, еще не испытавшие воздействия противотуберкулезных препаратов. Обычно рекомендуемое лечение туберкулезного менингита предусматривает назначение следующей схемы химиотерапии: 2SHRZ/7HR.

Представляется маловероятным, но вполне возможным, что острый бактериальный менингит возникнет у пациента, уже получающего противотуберкулезную химиотерапию. Диагноз в этом случае устанавливают на основании исследования ЦСЖ.

Криптококковый менингит

Без лечения заболевание приводит к летальному исходу. Однако даже при соответствующей терапии прогноз очень плохой. Во многих странах препараты, рекомендуемые для лечения криптококкового менингита, очень дороги и практически недоступны для рутинного использования. Поэтому в большинстве случаев проводится только симптоматическая терапия анальгетиками и седативными средствами. Пациенты, способные приобрести специфические противогрибковые препараты, должны полу- чать флюконазол по 400 мг в сутки первоначально в течение 10 нед. Альтернативные схемы могут быть следующими: 1) внутривенное введение амфотерицина В (по 0,5 мг/кг в сутки) в течение 14 дней с последующим переходом на флюконазол по 400 мг в сутки в течение 8 нед или 2) внутривенное введение амфотерицина В (по 0,5 мг/кг в сутки) в течение 14 дней с последующим назначением интраконазола по 400 мг в сутки в те- чение 8 нед. Для предупреждения рецидивов пациент должен в течение всей последующей жизни принимать ежедневно по 200 мг флюконазола.

12.7.4.Затруднения при ходьбе

Затруднения при ходьбе могут возникать при ТБ позвоночника. Поэтому прежде всего необходимо убедиться (с помощью клинического и рентгенографического обследования позвоночника) в отсутствии этой патологии.

Затруднения при ходьбе у больных ТБ/ВИЧ могут быть обусловлены как ВИЧ-инфекцией (спинальная миелопатия и в некоторых случаях – периферическая невропатия), так и иными не связанными с ВИЧ-инфекцией причинами. Нарушения при ходьбе у больных с обусловленной ВИЧ-ин- фекцией миелопатией выражаются картиной спастического парапареза. Такой диагноз можно поставить, только исключив другие причины поражения позвоночника, не связанные с ВИЧ-инфекцией. В приведенной ни-