Xarris_E'.D._TB-VICh_(2e_izd.,_VOZ,2006)(ru)(ISBN_9244546345)(226s)-1

подобных тестов, использующих принцип хроматографии (агглютинационный, чрезмембранный, с разделительной мембраной и метод глубокого укола). Появление четко видимого пятна или полосы при большинстве этих тестов указывает на положительный результат. Многие из таких тестов проводятся с использованием внутреннего контроля, облегчающего трактовку теста. Тестовый набор относительно дорог (1–2 долл. США за каждый отдельный тест).

Тесты без использования плазмы или сыворотки крови

Тесты являются более доступными при использовании цельной крови, высушенной капли крови, слюны или мочи. Эти тесты более приемлемы для пациентов, поскольку не требуют традиционного взятия крови при венопункции. Содержание антител в указанном материале значительно ниже, чем в сыворотке или плазме крови. Данные тесты приемлемы при массовых обследованиях, но положительные результаты должны быть подтверждены, прежде чем будет поставлен диагноз в каждом отдельном случае.

6.2.2.Тесты по определению самого вируса

Первым анализом, способным обнаружить свободно циркулирующие частицы ВИЧ в плазме крови, было исследование на антиген р24 с помощью метода ИФА. Количественный метод определения РНК этого вируса в плазме крови (вирусная нагрузка), разработанный в настоящее время, существенно превосходит метод ИФА. Измерение вирусной нагрузки основано на амплификации нуклеиновых кислот вируса или на сигнале пробного связывания (так называемые тесты разветвления ДНК). Результаты выражаются числом копий вируса в 1 мл, а тесты нового поколения позволяют определить наличие даже 20–50 таких копий в 1 мл. Определение вирусной нагрузки в настоящее время стало стандартным исследованием в промышленно развитых странах при назначении антиретровирусной терапии и мониторинга ее результатов. Однако ряд факторов лимитируют использование этого метода в развивающихся странах. Среди них: дороговизна комплексного оборудования для проведения теста, необходимость наличия соответствующей лаборатории с высококвалифицированным персоналом и контроля ка- чества.

6.2.3.Цели проведения тестирования на антитела к ВИЧ у больных туберкулезом

Существует три возможных основных цели проведения тестирования на антитела к ВИЧ у больных ТБ:

б) эпидемиологический надзор (анонимное тестирование для мониторинга тенденций эпидемии);

в) научное исследование (добровольное тестирование с целью эпидемиологических, клинических или вирусологических исследований).

6.2.4.Стратегия тестирования на антитела к ВИЧ больных туберкулезом (какие тесты использовать и когда их применять)

ВОЗ, как правило, рекомендует применять разные стратегии тестирования на ВИЧ-инфекцию в зависимости от объектов, подлежащих тестированию. Цель состоит в достижении максимальной точности при минимальных затратах. Ниже в таблице приведены различные стратегии применительно к каждой цели тестирования.

Цели, стратегии и интерпретация тестов на ВИЧ-инфекцию

6.2.5.Диагностика ВИЧ-инфекции у отдельных больных

туберкулезом

Связь между ВИЧ-инфекцией и туберкулезом хорошо известна значи- тельной части населения. Поэтому больной ТБ может быть особенно насторожен в отношении одновременного заражения ВИЧ-инфекци- ей. Следовательно, очень важно изыскивать возможности и предлагать больным ТБ проходить консультирование и добровольное тестирование на ВИЧ-инфекцию. Это обеспечивает следующие преимущества:

а) пациент может пожелать использовать шанс для определения своего ВИЧ-статуса;

б) создаются условия для лучшей диагностики и лечения других ВИЧ- ассоциированных заболеваний;

в) можно избежать применения препаратов, создающих высокий риск побочных эффектов;

г) более частое использование презервативов и снижение трансмиссии ВИЧ-инфекции;

д) возможность проведения химиопрофилактики котримоксазолом для предотвращения оппортунистических инфекций и снижения смертности;

е) возможность проведения антиретровирусной терапии (АРТ) по поводу ВИЧ-инфекции;

ж) возможность консультировать пациентов и их родственников по поводу ВИЧ-инфекции и по ее прогнозу;

з) возможность дать советы пациенту и его родственникам в отношении мер профилактики дальнейшей передачи ВИЧ-инфекции.

Желательно в один и тот же день проводить также тестирование с использованием наборов для быстрого метода, так как это снизит число посещений консультационных и тестирующих на ВИЧ-инфекцию центров. Конфиденциальность является следующим важным для клиентов фактором.

ПРИМЕЧАНИЕ

Противотуберкулезная химиотерапия остается одинаковой у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных ТБ. Единственным исключением является отказ от использования тиоацетазона у ВИЧ-положительных больных из-за повышенной опасности тяжелых и нередко смертельных осложнений со стороны кожи.

Политика принудительного тестирования больных ТБ на ВИЧ-инфекцию (даже при наличии соответствующей законодательной базы) может при- 6 вести к отрицательным последствиям. Результаты проведения подобной политики могут быть следующими:

а) больные перестанут обращаться за медицинской помощью; б) снизится выявление случаев заболевания в группах высокого риска; в) население потеряет доверие к службам здравоохранения.

6.3.КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Добровольное консультирование и тестирование (ДКТ) на ВИЧ-инфек- цию начинается с рекомендаций пациенту и предоставления ему возможности информированного выбора в отношении данного тестирования. Решение принадлежит исключительно самому пациенту, который должен быть убежден в конфиденциальности всей процедуры. Конфиденциальность консультации обязательна как перед, так и после тестирования на антитела к ВИЧ. Пациенты дают согласие на проведение теста, будучи подробно информированными. Это означает, что они понимают цели и возможные результаты тестирования. Кроме того, консультант оказывает пациенту моральную поддержку. Консультирование – это диалог между консультантом и пациентом.

Консультанты

Консультантом может стать после соответствующей подготовки любой человек, имеющий дело с больными и членами их семей. В качестве консультантов могут быть использованы как медицинские работники, так и представители общественности. Консультанты нуждаются в поддержке и контроле, которые повышают эффективность ДКТ. Многие медицинские работники прошли специальную подготовку в области консультирования. Они могут давать консультации по вопросам тестирования на ВИЧ-инфекцию в процессе своей повседневной работы. Врачи и другие медицинские работники обычно имеют благоприятные возможности для консультирования пациентов по вопросам тестирования на ВИЧ-инфекцию. Это объясняется тем, что у клиницистов уже сложились определенные взаимоотношения с пациентами, которые доверяют медицинским работникам.

Консультирование до тестирования

Цель этого консультирования состоит в оказании пациенту помощи в принятии осознанного решения о согласии на тестирование или об отказе от него. Человек должен знать, что означает тестирование и какое значение могут иметь полученные при этом результаты. Консультант и па-

циент, решающий вопрос о проведении тестирования, должны обсудить следующие вопросы: вероятность наличия у пациента приобретенной ВИЧ-инфекции; сведения о ВИЧ-инфекции; возможность справиться с информацией о положительном результате тестирования.

ПРИМЕЧАНИЕ

В регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции любой больной туберкулезом относится к группе высокого риска в отношении этой инфекции.

результата тестирования на:

– взаимоотношения;

– социальный статус (например, сохранение рабочего места);

– состояние здоровья в последующем.

Консультирование после тестирования

Результаты тестирования на ВИЧ-инфекцию определяют содержание последующей консультации. Цель этой консультации состоит в обсуждении с пациентом полученного результата, сообщении ему дополнительной информации, оказании психологической поддержки, а также в ориентировании его на безопасное сексуальное поведение в будущем. Всегда необходимо гарантировать конфиденциальность. Обсуждайте све-

дения о результатах тестирования открыто и дружелюбно. Положительные результаты тестирования на ВИЧ-инфекцию у пациентов вызывают 6 характерные реакции, которые в разное время могут проявляться как шок, гнев, чувство вины, глубокое горе и депрессия. Такие пациенты нуждаются в постоянной поддержке.

Вопросы для обсуждения при отрицательных результатах теста на ВИЧ-инфекцию

•Если пациент недавно попал в группу с поведением высокого риска заражения, то он может проходить период инкубации ВИЧ-инфекции (т. е. тест будет отрицательным из-за «периода окна»).

•Рекомендации избегать опасного сексуального поведения.

•Ведение здорового образа жизни.

Вопросы для обсуждения при положительных результатах теста на ВИЧ-инфекцию

•Общие правила здорового образа жизни (правильное питание, баланс между отдыхом и физической нагрузкой, профилактика инфекций, контроль за симптомами других ВИЧ-ассоциированных заболеваний).

•Предупреждение беременности.

•Настороженность в отношении возможного побочного действия противотуберкулезных препаратов.

•Положительные результаты теста становятся начальным пунктом медицинских мероприятий по поводу заболеваний, обусловленных ВИЧ-инфекцией, по химиопрофилактике оппортунистических инфекций и по возможности антиретровирусной терапии.

•Безопасное сексуальное поведение.

•Исключение возможности донорства крови или органов.

•Реакция больного на ознакомление с результатами тестирования.

•Эмоциональная и психологическая поддержка пациента.

•Как информировать друзей, семью и сексуальных партнеров.

•Консультирование партнера (партнеров) при возможности.

•При соответствующей возможности направление пациента в социальные службы и в группы поддержки по месту жительства.

•Социальные аспекты, например занятость, страховка.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

UNAIDS policy on HIV testing and counselling. Geneva, Joint UN Programme on HIV/AIDS, 1997.

UNAIDS Technical Update. HIV testing methods. Joint UN Programme on HIV/AIDS, Geneva, 1997, UNAIDS Best Practice Collection.

Joint UN Programme on HIV/AIDS,World Health Organization. Operational characteristics of commercially available assays to determine antibodies to HIV-1 and/or HIV-2 in human sera. Report 11. Geneva, 1999. WHO/BTS/99.1; UNAIDS/99.5.

UNAIDS Technical Update.Voluntary counselling and testing (VCT). Geneva, 2000, Joint UN Programme on HIV/AIDS, Best Practice Collection.

Volberding PA. HIV quantification: clinical applications. Lancet, 1996, 347: 71-73.

World Health Organization. Revised recommendations for the selection and use of HIV antibody tests. Weekly epidemiological record, 1997, 72: 81–83.

World Health Organization.The importance of simple and rapid tests in HIV diagnostics: WHO recommendations. Weekly epidemiological record, 1998, 73: 321–328.

World Health Organization. Increasing access to knowledge of HIV status: conclusions of a WHO consultation. 3–4 December 2001, WHO/HIV/2002.09.

World Health Organization. Testing and counselling. Geneva, 2002 http://www.who.int/hiv/topics/vct/testing (accessed 8 May 2003).

7.1.Клиническое распознавание ВИЧ-инфекции у детей, больных туберкулезом

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей смогут быть многообразными. Часто эти проявления оказываются неспецифическими для ВИЧ-инфекции. Например, похудание, лихорадка и кашель наблюдаются у всех больных ТБ как при наличии ВИЧ-инфекции, так и без нее. Поэтому диагностика ВИЧ-инфекции у детей по клиническим признакам затруднительна.

ПРИМЕЧАНИЕ

Здоровье родителей может быть важным ключевым моментом при диагностике ВИЧ-инфекции у их детей. Опросите родителей о состоянии их здоровья. Иногда родители знают о наличии у них ВИЧ-инфекции.

ВОЗ разработала систему стадий клинических проявлений ВИЧ-инфек- ции и связанных с этой инфекцией заболеваний (см. главу 1). Основной областью ее применения является прогноз и решение вопроса о начале антиретровирусной терапии. Признаки ВИЧ/СПИДа у детей, особенно

âразвивающихся странах, остаются преимущественно неспецифическими из-за широкой распространенности недостаточности питания у детей, а также в связи с эндемичностью туберкулезной инфекции. Тяжелые нарушения питания и истощение у детей школьного возраста или у детей из хорошо обеспеченных семей нельзя объяснить просто недостаточным кормлением. Подобное состояние должно вызывать предположение о наличии заболевания, например ВИЧ-инфекции, туберкулеза или их обоих. Таблица, приведенная ниже, содержит перечень клинических признаков, вызывающих подозрение на ВИЧ-инфекцию. Многие из них более специфичны, чем предложенные ВОЗ в системе стадий клинических проявлений, но и менее чувствительны. Другими словами, наличие конкретного признака вызывает серьезное подозрение на присутствие ВИЧ-инфекции, но у многих детей наличие этой инфекции возможно и без данного признака. Интерпретация клинической симптоматики также зависит от локальных проявлений заболевания. Например, увеличение селезенки, обычно сопутствующее малярии, распространенной в странах Африки, расположенных к югу от Сахары,

âэтом регионе не может рассматриваться как признак, специфичный для ВИЧ-инфекции.

Клинические признаки, подозрительные на ВИЧ-инфекцию у детей

Многие из указанных признаков весьма характерны для ВИЧ-инфекции. Однако ни один из них не является достаточным для постановки диагноза и нуждается в подтверждении посредством тестирования на ВИЧ-ин- фекцию.

7.2.ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ

Обычное тестирование на ВИЧ направлено на выявление антител к этому вирусу в крови. В редких случаях единственное тестирование у отдельных пациентов может оказаться недостоверным. Поэтому при диагностике ВИЧ-инфекции обычно рекомендуют проводить два дублирующих те-

Положительные результаты теста на антитела к ВИЧ у младенцев еще не являются достоверным подтверждением наличия у них ВИЧ-инфекции. Антитела к этому вирусу способны проникать через плаценту от инфицированной матери к плоду. Поэтому к моменту появления на свет почти все младенцы, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, имеют в своей крови антитела к ВИЧ. Однако всего около 1/3 из них действительно инфицированы ВИЧ. Следовательно, тестирование на антитела к ВИЧ в на- чальном периоде не позволяет дифференцировать инфицированных детей от неинфицированных. Материнские антитела могут циркулировать в крови у неинфицированных детей до возраста 9 мес, а в отдельных слу- чаях – обнаруживаться даже до 15 мес. Большинство инфицированных детей вырабатывают свои собственные антитела к ВИЧ. Следовательно, тест на эти антитела будет все еще положительным у ребенка старше 15 мес.

ПРИМЕЧАНИЕ

Диагноз ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 15 мес основывается на клинической симптоматике и на положительном результате теста на ВИЧ у матери.

7.3.КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Подозрение на ВИЧ-инфекцию у ребенка заставляет предположить наличие ВИЧ-инфекции и у других членов его семьи. Поэтому при консультировании в подобной ситуации необходимо иметь в виду проведение беседы с матерью и желательно с отцом. До последнего времени имелось очень немного возможностей лечения, которые можно было бы предложить ребенку и его родным в случае положительного результата теста на ВИЧ у ребенка. Это существенно затрудняло привлечение к тестированию. Повышение доступности антиретровирусной терапии, по всей вероятности, будет способствовать более широкому проведению тестирования на ВИЧ-инфекцию. Родители теперь чаще стремятся узнать при- чину заболевания своего ребенка. Перечень вопросов, которые следует обсудить со взрослыми, у которых предполагается наличие ВИЧ-инфек- ции, представлен в главе 6.

Консультирование до тестирования

Очень важно провести беседу с матерью перед тестированием ее ребенка на ВИЧ-инфекцию. Согласие матери необходимо перед исследованием ее крови (если ребенку менее 18 мес) или крови ребенка (если ему