Xarris_E'.D._TB-VICh_(2e_izd.,_VOZ,2006)(ru)(ISBN_9244546345)(226s)-1

а) исследования осадка, полученного при центрифугировании 10 мл ЦСЖ; б) проведение бактериоскопии осадка в течение не менее получаса, 5

прежде чем дать отрицательный ответ; в) исследования нескольких образцов ЦСЖ, полученной с интервалами

в несколько дней.

ПРИМЕЧАНИЕ

Люмбальная пункция имеет важное значение при дифференциальной диагностике гнойного и туберкулезного менингита. Всегда необходимо исключить криптококковый менингит при микроскопии ЦСЖ (окраска индийской тушью). При возможности следует провести посев ЦСЖ на грибы.

Сложности при трактовке результатов исследования ЦСЖ

Состав ЦСЖ при туберкулезном менингите может оставаться нормальным, особенно у ВИЧ-положительных пациентов. Так, отмечено, что нормальные показатели глюкозы в ЦСЖ отмечаются у 15% таких больных, нормальный уровень белка – у 40%, а число лейкоцитов – у 10%.

Дифференциальный диагноз

Данные, приведенные в таблице ниже, иллюстрируют критерии дифференциальной диагностики ТБ менингита при типичных изменениях ЦСЖ.

Дифференциальный диагноз туберкулезного менингита

Типичные изменения ЦСЖ

Типичные изменения ЦСЖ

Примечание. ПН – полиморфно-ядерные нейтрофилы; Л – лимфоциты;

*– обычный дифференциальный диагноз.

5.6.ДРУГИЕ ФОРМЫ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Другие формы внелегочного ТБ встречаются реже. Отсутствует информация о том, встречаются ли они у ВИЧ-положительных пациентов чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. В приведенной ниже таблице указаны обычные клинические признаки и используемые диагностические тесты.

5.7.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА,

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕЧЕНИ

Туберкулез позвоночника

ТБ позвоночника является серьезным поражением. Пропущенный диагноз ТБ грудного или шейного отделов позвоночника может привести к серьезным осложнениям вплоть до паралича. Первые изменения обнаруживаются со стороны межпозвоночных дисков, затем процесс распространяется вдоль передней и продольной связок, вызывая поражение тел соседних позвонков. В регионах с высокой распространенностью ТБ рентгенография позвоночника является обычным методом диагностики. Характерные изменения на рентгенограммах выражаются разрушением передних участков верхнего и нижнего краев тел соседних позвонков. Межпозвоночные диски сужены. Чаще всего поражаются нижнегрудной, поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника.

Дифференциальный диагноз проводят в основном со злокачественными новообразованиями и с гнойной инфекцией позвоночника. При злокачественных опухолях поражаются тела и отростки позвонков, а межпозвоночные диски остаются неизменными. Гнойные поражения позвоночника протекают более остро, а болевой синдром выражен гораздо сильнее.

ТБ желудочно-кишечного тракта

Туберкулезное поражение илеоцекальной области проявляется конституциональными особенностями, хронической диареей, частичной кишечной непроходимостью или опухолевидным образованием в правой подвздошной области. Диагноз основывается на проведении рентгенологического исследования тонкой и толстой кишки с использованием контрастного вещества (барий) или колоноскопии (при ее доступности). Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Крона (ее илеоцекальной локализацией), раком слепой кишки, аппендикулярным абсцессом, лимфомой, амебным и тубоовариальным абсцессом.

Туберкулез печени

Печень может поражаться при милиарном ТБ. Распознавание туберкулезного поражения печени затруднено. Одиночные или множественные туберкулезные абсцессы могут быть приняты за амебные абсцессы пече- ни. Очаговые изменения туберкулезного характера могут быть диагностированы как гепатома. Ультразвуковое исследование в подобных ситуациях бывает информативным. Биопсия печени, доступная в некоторых стационарах, имеет диагностическое значение.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

5

Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. Second edition. London, MacMillan Press Limited, 1999.

Donald PR, Fourie PB, Grange JM. Tuberculosis in childhood. Pretoria, JL van Schaik, 1999.

Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing and treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high HIV prevalence settings in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization,

1998, 76, (6): 651–662.

Maher D, Harries AD. Tuberculous pericardial effusion: a prospective clinical study in a low-resource setting – Blantyre, Malawi. International Journal of Tuberculosis lung Disease, 1997, 1 (4): 358–364.

Miller FJW. Tuberculosis in children. New Delhi, Churchill-Livingstone, 1986.

Toman’s tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers. Edited by T Frieden. Second edition. World Health Organization, Geneva, 2004. ISBN 92 4 154603 4. (WHO/HTM/TB/2004.334).

6.1.КЛИНИЧЕСКОЕ РАСПОЗНАВАНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Во многих странах Африки, расположенных к югу от Сахары, ТБ является единственным заболеванием, связанным с ВИЧ-инфекцией. Однако некоторые клинические проявления патологии оказываются более частыми у ВИЧ-положительных, чем у ВИЧ-отрицательных больных ТБ. Ниже в таблице приведены клинические признаки, характерные для сочетания ТБ с ВИЧ-инфекцией.

Клинические признаки, подозрительные на ВИЧ-инфекцию у больных ТБ

Анамнез • заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП)

•опоясывающий лишай (высыпания), часто оставляющий следы

•недавняя или рецидивирующая пневмония

•тяжелые бактериальные инфекции (синуситы, бактериемия, гнойный миозит)

•недавно леченный ТБ

Симптомы • потеря массы тела (>10 кг или >20% исходной массы тела

•диарея (>1 мес)

•боли за грудиной при глотании (возможен кандидоз пищевода)

•чувство жжения в стопах (периферическая сенсорная невропатия)

Признаки • рубцы после опоясывающего лишая

•зудящая папулезная сыпь на коже

•саркома Капоши

•симметричная генерализованная лимфаденопатия

•кандидоз полости рта

•ангулярный хейлит

•волосяная лейкоплакия полости рта

•некротизирующий гингивит

•громадные афтозные изъязвления

•персистирующие болезненные изъязвления на половых органах

ПРИМЕЧАНИЕ

Всегда и у всех больных осматривайте полость рта. Многие изменения в полости рта вызывают подозрение на ВИЧ-ин- фекцию, а некоторые – патогномоничны для нее.

ПРИМЕЧАНИЕ

Анемия, лейкопения и тромбоцитопения, выявляемые при подсчете форменных элементов крови, являются изменениями, вызывающими подозрение на ВИЧ-инфекцию.

Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции ставится при положительном результате теста на ВИЧ.

6.2.ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ

Диагноз ВИЧ-инфекции обычно ставят при обнаружении антител к этому вирусу. Продуцирование подобных антител обычно начинается спустя 3–8 нед после инфицирования. Период между заражением и появлением поддающихся обнаружению антител получил название «период окна». Также, диагноз ВИЧ-инфекции возможен посредством выявления вируса (антиген р24, тест, основанный на обнаружении нуклеиновой кислоты или на посеве).

6.2.1.Тесты на антитела к ВИЧ

Наиболее доступным способом выявления ВИЧ-инфицированных лиц является обнаружение антител к ВИЧ в сыворотке или плазме их крови. В таблице, приведенной ниже, указаны два основных метода тестирования на антитела к ВИЧ. Вполне доступны тесты, позволяющие обнаружить как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2. Описание технических деталей проведения этих тестов не входит в задачи данного руководства. Сами тесты являются вполне достоверными, они высокочувствительны и специфичны. Достоверность получаемых результатов во многом зависит от точности соблюдения правил сбора материала и его тестирования. Персонал, собирающий материал, должен точно и четко маркировать емкости, содержащие собранный материал. Высокое качество выполнения тестов лабораторными работниками имеет решающее значение.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Чаще всего для определения антител к ВИЧ применяют ИФА. Этот метод, вероятнее всего, является наиболее эффективным при одновременном тестировании больших количеств образцов, как это имеет место при

работе с большими банками крови или при эпидемиологическом надзо-

•Нет необходимости

âспециальном лабораторном оборудовании

•Поставляется как однократно используемый тест-набор; может быть использован для индивидуальных образцов

Простые/быстрые методы

Некоторые тесты на антитела к ВИЧ, равноценные ИФА, могут быть проведены без использования специального оборудования и высококвалифицированного персонала. Подобные тесты считаются быстрыми, если их проведение требует не более 10 мин, и признаются простыми, если выполняются за более продолжительное время. Существует четыре типа