Friden_T._ТУБЕРКУЛЕЗ(2e_izd.,_VOZ,_2006)-1

73.Что является относительными приоритетами в программе борьбы с туберкулезом и какую активность не следует поддерживать?

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)1, Т. Фриден (T. Frieden)2

Приоритетные факторы программы борьбы с туберкулезом основываются на та ких программных ориентирах, как эффективность предпринятых вмешательств и доступность имеющихся ресурсов. Первый из этих приоритетов подразумевает идентификацию, излечение и документирование излечения пациентов, обраща ющихся за помощью в лечебные учреждения. Обоснованная цель состоит в том, чтобы добиться излечения у 85% вновь выявленных больных туберкулезом лег ких, в мазках мокроты которых были обнаружены микобактерии туберкулеза. После достижения этой цели программа может быть расширена и ориентирова на на выявление большего числа новых случаев заболевания и на более раннем этапе. Эти первоочередные мероприятия могут непосредственно разорвать це почку передачи туберкулезной инфекции и снизить смертность. Точный и ран ний диагноз, бесплатное обеспечение противотуберкулезными препаратами и их регулярный прием, систематический мониторинг последовательно сформиро ванных когорт больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты – все эти меры обеспечивают успешное выпол нение программы. Для достижения в программе должны быть предусмотрены:

•Организация амбулаторного лечения больных туберкулезом, как впервые выявленных, так и повторно леченных. Организация лечения включает обеспечение руководствами, обучение, обеспечение, регистрацию, иссле дование мазков мокроты, мониторинг и надзор. Обязательным является непосредственное наблюдение за регулярностью лечения, которое осу ществляется децентрализованно. Прием противотуберкулезных препара тов контролируется работниками периферийных медицинских учрежде ний и добровольцами из общин, которые являются приемлемыми для па циента.

•Организация диагностики, в том числе привлечение лабораторной сети, публикация руководств, обучение, контроль качества, регистрация, мо ниторинг и надзор.

1 Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

2Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго Восточной Азии, Нью Дели (Индия).

375

МОНИТОРИНГ

•Осуществление диагностики и выявления больных в амбулаторных лечеб ных учреждениях, включая обучение и мониторинг. К числу этих задач также относится информация населения о доступности бесплатной диа гностики туберкулеза и его лечения и необходимости быстрого установле ния диагноза у лиц с продолжительным кашлем.

Доступность имеющихся ресурсов является вторым из приоритетных ори ентиров, указанных выше. Их включение должно быть постепенным при до стижении основных задач, способствующих получению удовлетворительных результатов. Среди них имеют значение следующие:

•Улучшение контроля качества противотуберкулезных препаратов.

•Расширение работы по выявлению больных туберкулезом и привлечение к их лечению неправительственных учреждений, а также сектора частной практики.

•Расширение лабораторной сети, проведение посевов и определение ле карственной чувствительности микобактерий туберкулеза в националь ных лабораториях. Использование метода посева для диагностики тубер кулеза у больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты при подозрении на туберкулез.

•Написание и распространение руководств по диагностике и лечению ту

беркулеза у детей, внелегочного туберкулеза, сочетаний туберкулеза с ВИЧ/СПИДом, по туберкулезу в тюрьмах, у мигрантов и других особых категорий населения.

•Контроль и анализ учета, лекарственной устойчивости, сочетаний тубер кулеза и ВИЧ инфекции, туберкулезного менингита у детей, распростра ненности туберкулезной инфекции и смертности от туберкулеза (если до ступны сведения о смертности).

•Непосредственные технические исследования, ориентированные пре имущественно на данные эпидемиологии; уточнение факторов риска,

предрасполагающих к поздней диагностике, к перерывам и безрезультат ности химиотерапии или к летальным исходам. Мониторинг затрат – эф фективности мероприятий и усовершенствование обслуживания больных (госпитализация, хирургические операции, система консультаций, спе циализированная помощь, интеграция с другими мероприятиями, прово димыми в рамках службы общей медико санитарной помощи).

Наличие ресурсов и особенности эпидемиологии могут диктовать необхо димость также и следующих мероприятий:

•Расширенное обследование контактов и групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом с целью диагностики и проведения профилактической химиотерапии. (Это относится в первую очередь к жи телям перенаселенных мест, к коллективам с высокой распространеннос тью туберкулезной инфекции, к ВИЧ инфицированным, заключенным и лицам, не закончившим курсы химиотерапии в прошлом.)

•Распространение всех методов помощи больным туберкулезом на паци ентов, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерий ту беркулеза. Соответствующие мероприятия имеют наиболее важное значе

376

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ ПРИОРИТЕТАМИ В ПРОГРАММЕ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И КАКУЮ АКТИВНОСТЬ НЕ СЛЕДУЕТ ПОДДЕРЖИВАТЬ?

ние в территориях с высокой распространенностью первичной мультире зистентности при туберкулезе, со значительным числом лиц с подавлен ным иммунитетом, а также в местах скопления (приюты для больных СПИДом, тюрьмы, рудники).

Персонал, ресурсы и возможности противотуберкулезной программы, как и системы медико санитарной помощи, не должны использоваться для дости жения незначительных и малоперспективных преимуществ для общества.

Некоторые примеры необязательных, несоответствующих или вредных вмешательств

Выявление больных

•Выявление так называемого активного туберкулеза с помощью массового флюорографического обследования населения с помощью микрокадро вого флюорографа (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

•Скрининг, проводимый методами рентгенографии, кожных туберкулино вых проб и бактериологии, среди контингентов с низким риском разви тия туберкулеза (студенты, преподаватели, работники предприятий пита ния и др.)

•Активное стимулирование работы служб и проведение мероприятий, ко торые не доступны населению в данный период. Например, стремление выполнять требования программы по химиотерапии туберкулеза при от сутствии необходимых противотуберкулезных препаратов или нерегуляр ном обеспечении ими, а также при несоответствующей организации про тивотуберкулезной службы, не способной обеспечить хорошие результа ты химиотерапии.

•Использование мобильных формирований, направленных специально на борьбу с туберкулезом, оторванных от постоянно действующих учрежде ний здравоохранения и от использования их персонала, способного про водить и регулярную химиотерапию вплоть до излечения больного.

•Создание диагностических противотуберкулезных центров, изолированных от учреждений общей медико санитарной помощи. Большинство больных с симптомами легочного заболевания обращаются в лечебные учреждения общего профиля, не зная о развитии у них туберкулезного процесса.

•Установление диагноза туберкулеза только на основании клинических и/или рентгенологических данных. Невысокая специфичность этих мето дов приводит к тому, что многие больные без туберкулеза или с уже неак тивными туберкулезными изменениями начинают получать ненужное им лечение, подвергаются вредным воздействиям и поглощают необходимые ресурсы.

•Взятие мазков мокроты на анализ в разные следующие один за другим дни, требующие нескольких визитов пациента (3 мазка можно взять за

377

МОНИТОРИНГ

2 посещения: в медицинском учреждении – рано утром (дома) – в меди цинском учреждении).

•Централизованная диагностика туберкулеза или подтверждение этого ди агноза только в специализированных учреждениях (например, в противо туберкулезных диспансерах). Большинство больных с симптоматикой ле гочных заболеваний первоначально обращаются за консультацией в по ликлиники и амбулатории больниц общего профиля, центры первичной медико санитарной помощи и к врачам частной практики.

•Использование при выполнении программы неадекватно сложной техно логии, например полимеразной цепной реакции.

Лечение

•Централизованное проведение химиотерапии в специализированных уч реждениях. Специализированные учреждения лучше знают туберкулез

иобладают более широкими возможностями для его диагностики, но при проведении химиотерапии они теряют из виду многих пациентов из за отдаленности от места жительства больного. За исключением некоторых городов, эти центральные учреждения должны использоваться только для консультации и для подтверждения диагноза в трудных случаях и ле чения осложнений, после устранения которых больных следует по воз можности быстрее переводить для продолжения химиотерапии по месту жительства.

•Предложение больному покупать отсутствующие или нерегулярно посту пающие противотуберкулезные препараты. Это приводит к монотерапии

ик развитию лекарственной устойчивости, а также к потере доверия к ме дицинской службе и в результате – к неэффективности химиотерапии.

•Пролонгирование химиотерапии. Увеличение продолжительности при ема противотуберкулезных химиопрепаратов дает весьма ограниченное преимущество, тем более что вообще отсутствуют убедительные обосно вания для увеличения сроков химиотерапии. Отсутствуют какие либо до казательства того, что более длительная химиотерапия туберкулезного менингита обеспечивает заметные преимущества.

•Дополнительное назначение дорогих витаминов, пищевых добавок, ми неральных веществ и других лекарственных средств, если для этого нет специальных показаний. Снижение интоксикации и бактериальной на грузки приводит к улучшению состояния питания пациента. Питание больного является важным фактором риска при обострении латентной туберкулезной инфекции и переходе ее в активный туберкулезный про цесс, однако оно не играет заметной роли при проведении высокоэффек тивной краткосрочной противотуберкулезной химиотерапии и не изме няет ее результатов. Кормление больных (возможно, и членов его семьи) может, тем не менее, стать хорошим методом привлечения пациента к ак куратному проведению химиотерапии.

•Ежемесячный рентгенологический контроль динамики процесса.

378

74.Какое влияние оказала эпидемия ВИЧFинфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?

А. Харрис (А. Harries)1

ВИЧ инфекция значительно снижает клеточный иммунитет и в силу этого становится мощным фактором риска развития туберкулеза [1, 2]. Влияние ВИЧ инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза зависит от того количества населения среди всей популяции, которые одновременно ин фицированы как ВИЧ, так и микобактериями туберкулеза или же подвержены повышенной опасности инфицирования ими. Уже в настоящее время около 70% мирового населения, являющихся носителями этих двух инфекций, про живают в странах Африки, расположенных к югу от Сахары [3].

Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у лиц, инфициро ванных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, колеблется от 5 до 15% в зависи мости от степени снижения иммунитета [1]. Уже получены убедительные дока зательства того, что ВИЧ инфекция способствует особенно быстрому прогрес сированию туберкулезной инфекции. Экспозиция к источнику туберкулезной инфекции приводит к более частому инфицированию возбудителями туберку леза и затем к более быстрому развитию активного туберкулеза. Средний пе риод времени между экспозицией и развитием активного туберкулезного про цесса у больных с тяжелым иммунодефицитом составляет 12 нед. Эти данные были получены у больных, госпитализированных по поводу осложнения СПИДа [4].

Воздействие, оказываемое ВИЧFинфекцией

Наиболее значительное влияние на эпидемиологические показатели туберку леза ВИЧ инфекция оказала в странах Африки, расположенных к югу от Саха ры. Однако связанные с ней изменения заметно нарастают в некоторых частях Индии, в Мьянме и в Таиланде, где велики контингенты населения, инфици рованные как ВИЧ, так и туберкулезом. Ниже описаны многие из аспектов воз действия ВИЧ инфекции на показатели туберкулеза.

Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилон гве (Малави).

380

КАКОЕ ВЛИЯНИЕ ОКАЗАЛА ЭПИДЕМИЯ ВИЧ;ИНФЕКЦИИ НА ЭПИДЕМИОЛОГИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОБЩЕСТВЕ?

Количество больных туберкулезом

За последние 10–15 лет количество больных туберкулезом возросло на 300–400% в странах Африки, в которых значительное распространение полу чила ВИЧ инфекция. Это обусловлено в основном высоким риском реактива ции латентной туберкулезной инфекции у лиц, одновременно инфицирован ных ВИЧ [5]. Наряду с увеличением общего количества больных туберкулезом отмечено непропорционально высокое нарастание числа больных с отрица тельными результатами бактериоскопических исследований мазков мокроты, а также числа больных внелегочными формами туберкулеза [1].

Увеличение количества больных означает безмерное повышение нагрузки на противотуберкулезную службу. Необходимо больше персонала, особенно специалистов здравоохранения, работающих в рамках программы борьбы с ту беркулезом, и лабораторных работников; возникает повышенная необходи мость в лабораторном оборудовании, в противотуберкулезных препаратах, в контейнерах для сбора мокроты. Возрастает потребность в больничных кой ках для госпитализации больных на начальном этапе лечения. Создающаяся при этом переполненность больничных палат существенно затрудняет обслу живание больных и увеличивает опасность распространения нозокомиальных инфекций.

«Горячие точки» передачи туберкулеза

Так называемые «горячие точки» передачи туберкулезной инфекции, вспыхи вающие при сочетании с ВИЧ инфекцией, возникают в местах значительного скопления населения. К числу таких место относятся тюрьмы, лагеря бежен цев, рудники, лечебные учреждения и школы. Активное выявление больных ту беркулезом в таких учреждениях нередко может стать необходимым, так как с его помощью можно существенно сократить сроки передачи туберкулезной инфекции.

Увеличение частоты летальных исходов

Больные туберкулезом, инфицированные ВИЧ, нередко умирают во время проведения противотуберкулезной химиотерапии от причин, связанных с ВИЧ инфекцией. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты, особенно изменения на коже, вызванные тиоацетазоном, у таких больных раз виваются особенно часто, что вызывает необходимость прерывать противоту беркулезную химиотерапию и предрасполагает к летальным исходам [6]. Не должна вызывать удивление более высокая смертность как в процессе проведе ния противотуберкулезной химиотерапии, так и после ее завершения у ВИЧ инфицированных больных по сравнению с ВИЧ отрицательными. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, приблизительно 30% ВИЧ положи тельных больных туберкулезом с положительными результатами бактериоско пического исследования мокроты умирают в течение первых 12 мес после на чала противотуберкулезной терапии. Еще 25% больных, завершивших полный

381

МОНИТОРИНГ

курс противотуберкулезной химиотерапии, умирают на протяжении последую щих 12 мес [1].

Высокие показатели смертности ВИЧ инфицированных больных туберку лезом означают значительно меньшую эффективность лечения с точки зрения затрат, которая оценивается годами жизни, сохраненными больному. Этот пока затель значительно выше у ВИЧ отрицательных больных туберкулезом. В эру до развития эпидемии ВИЧ инфекции больные туберкулезом легких, не выделяв шие микобактерии туберкулеза по данным бактериоскопического исследования мазков мокроты, рассматривались как больные с хорошим прогнозом лечения. Сведения, постепенно накапливающиеся в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, не подтверждают этого положения. Отмечено, что исходы ту беркулеза легких у ВИЧ инфицированных больных с отрицательными результа тами бактериоскопии мазков мокроты могут быть даже хуже, чем у больных, вы деляющих микобактерии туберкулеза в значительных количествах [7].

Реактивация туберкулеза после завершения химиотерапии

Частота реактивации туберкулезного процесса у ВИЧ инфицированных боль ных значительно выше, чем у ВИЧ отрицательных. (Случаями реактивации считаются ситуации, когда у больных возобновляются клинические симптомы активного туберкулеза, а в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкуле за методами бактериоскопии мазков или посева). Использование схем химио терапии без включения в них рифампицина, а также перерывы в приеме проти вотуберкулезных препаратов из за развития побочных реакций на них ассоци ируются с повышенным риском реактивации туберкулезного процесса [1]. К числу реактиваций относят как истинные рецидивы туберкулезного процес са, так и его возобновление в результате реинфекции. Соотношение между ча стотой истинных рецидивов и реактиваций туберкулеза из за реинфекции ос тается неизвестным.

Лекарственная устойчивость

Вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью мико бактерий были описаны как в развитых, так и в развивающихся странах у боль ных, инфицированных ВИЧ. Сама по себе ВИЧ инфекция не является факто ром, вызывающим множественную лекарственную устойчивость микобакте рий туберкулеза, но она накапливает горючий материал для распространения этой опасности в силу того, что сокращает сроки между инфицированием и развитием выраженной формы туберкулеза.

Глобальные цели противотуберкулезного контроля

Общая цель борьбы с туберкулезом заключается в снижении смертности, бо лезненности и передачи туберкулезной инфекции. Наиболее надежным путем достижения этих целей считается сосредоточение основного внимания на

382

КАКОЕ ВЛИЯНИЕ ОКАЗАЛА ЭПИДЕМИЯ ВИЧ;ИНФЕКЦИИ НА ЭПИДЕМИОЛОГИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОБЩЕСТВЕ?

больных с впервые выявленным туберкулезом легких, в мазках мокроты у кото рых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии. Ста вится задача излечения не менее 85% выявленных больных и выявления не ме нее 70% новых инфекционных случаев. Распространение ВИЧ инфекции су щественно затрудняет как излечение, так и выявление больных туберкулезом. Добиться излечения туберкулеза у 85% больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты практически невозможно из за их высокой смертности, обусловленной ВИЧ инфекцией. Добиться хотя бы 70% выявления больных также не представляется возможным, поскольку метод точного определения общего числа таких случаев (для знаменателя) пока еще не был найден. Частично это связано со значительным распространением ВИЧ инфекции.

Значение

ВИЧ инфекция неумолимо выявляет любое слабое место в программе борьбы с туберкулезом. Недостаточное выявление новых случаев заболевания приводит к быстрому распространению инфекции и возрастанию новых случаев заболева ния из за отсутствия лечения новых источников инфекции. Низкий показатель излечения, особенно в сочетании с высоким показателем безрезультатности химиотерапии, может привести к быстрому возникновению и распространению лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. Неэффективные методы эпидемического контроля способствуют быстрому и нередко массивно му распространению туберкулеза в медицинских и в иных учреждениях. Заболе ваемость туберкулезом в целом будет нарастать, по мере увеличения распростра ненности ВИЧ инфекции. Если распространенность ВИЧ инфекции среди взрослого населения в развивающихся странах достигнет 5%, то современные технологии будут не в состоянии удержать дальнейшее увеличение заболевае мости туберкулезом. Тем не менее стратегия DOTS способна продлить жизнь отдельных больных, предотвратить развитие лекарственной устойчивости и за тормозить нарастание заболеваемости. Увеличение показателей заболеваемости туберкулезом происходит в результате повышенной опасности возникновения активного туберкулеза у ВИЧ инфицированных, быстрой передачи инфекции в «горячих точках» и повышенной частоты реактивации туберкулезного процес са у таких пациентов. Можно прогнозировать, что в конечном счете показатели распространенности ВИЧ инфекции достигнут своего плато, и тогда показатели заболеваемости туберкулезом также стабилизируются, хотя и на уровне, в не сколько раз превышающем ее показатели в эру до эпидемии ВИЧ инфекции. Контроль туберкулеза в регионах со значительным распространением ВИЧ инфек ции будет в значительной степени определяться контролем самой ВИЧ инфекции.

Литература

1.Raviglione M.C. et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997, 11: S. 115–S. 123.

383