Friden_T._ТУБЕРКУЛЕЗ(2e_izd.,_VOZ,_2006)-1

МОНИТОРИНГ

Оценка с помощью рентгенологических исследований

Многие врачи до сих пор предпочитают для контроля за ходом лечения исполь зовать результаты повторных рентгенологических исследований. Однако, как показали материалы нескольких работ, ориентировка на эти показатели может привести к серьезным ошибкам в оценке результатов лечения и возможного его исхода. Некоторые больные могут продолжать выделять туберкулезные мико бактерии с мокротой, даже несмотря на наблюдающееся рентгенологическое улучшение. Кроме того, у больных с бактериологическим выздоровлением (что само по себе считается показателем успешности специфической химиотера пии) на рентгенограммах могут сохраняться патологические изменения, вклю чая легочные каверны. Наконец, у больного со стойко отрицательными резуль татами бактериологического исследования мокроты на рентгенограммах могут быть выявлены изменения, трактуемые специалистами как признаки ухудше ния. Так, в одном из исследований врачи наблюдали 112 больных в течение че тырех лет после наступления у них бактериологического выздоровления. При этом у 35 (31%) больных изменения на рентгенограммах были расценены как свидетельства клинического ухудшения. У 12 (11%) больных отмечено уве личение размеров старых каверн или даже появление новых. Таким образом, оценка результатов лечения по динамике рентгенологических данных может приводить к серьезным ошибкам [5].

Резюме

Бактериоскопия мазков мокроты является недорогим и надежным методом оценки эффективности химиотерапии у больных бациллярными формами ту беркулеза легких. Рентгенологические и клинические методы оценки недо статочно достоверны при оценке динамики процесса. Бактериоскопия мазков мокроты также являются ценным ориентиром при оценке динамики процесса

иего прогноза. Проведение этих исследований на 2 м, на 5 м месяцах и в кон це курса химиотерапии дает хорошее представление о динамике заболевания

иэффективности химиотерапии, проводимой по полноценной программе. Последующие контрольные исследования мазков дают достоверную инфор мацию о динамике процесса и указывают на качество выполнения програм много лечения. Однако у отдельных больных результаты бактериологических исследований мокроты будут полезны только в том случае, если при неудаче первой попытки химиотерапии будут назначены другие курсы лечения по эф фективным схемам.

Литература

1.Devadatta S et al. Comparative value of sputum smear examination and culture examination in assessing the progress of tuberculosis patients receiving chemother apy. Bulletin of the World Health Organization, 1966, 34:573–587.

2.Al Moamary MS et al. The significance of the persistent presence of acid fast bacil li in sputum smears in pulmonary tuberculosis. Chest, 1999, 116:726–731.

294

58.Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1

Т. Санта (T. Santa)2

Появление эффективных противотуберкулезных препаратов произвело рево люцию в лечении туберкулеза. Ушла в прошлое эра, когда постельный режим, усиленное питание и свежий воздух в санаторных условиях были лучшими из существующих методов лечения больных туберкулезом до появления химиоте рапии. В настоящее время больных туберкулезом можно лечить в домашних ус ловиях без отрыва от нормальной жизни и работы (см. главу 36 «Каковы основ ные результаты сравнения эффективности амбулаторного и санаторного лече ния туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?»). Стойкое излечение и отсутствие рецидивов достигается в 90–95% случаев благодаря современным схемам химиотерапии, проводимой не только в контролируемых клинических исследованиях, но и в рамках программ.

Регулярный и полностью завершенный курс химиотерапии у впервые выяв ленных и ранее не леченных больных может обеспечить следующие результаты:

•Стандартная химиотерапия в течение 18 мес с первоначальным назна чением трех препаратов в первые 2 мес (без рифампицина) позволяет добиться излечения в 96% случаев при частоте рецидивов не более 3%. Однако широкое применение подобной схемы представляется невоз можным (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химио терапии?»).

•Краткосрочная химиотерапия продолжительностью 6–8 мес с использо ванием рифампицина хотя бы в ее первой фазе позволяет добиться изле чения в 97–99% случаев при частоте рецидивов менее 6% (см. главу 30 «Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?»).

•Развившиеся рецидивы туберкулеза удается излечить в 80–90% случаев при назначении больным в течение 8–9 мес пяти противотуберкулезных препаратов, включая рифампицин в интенсивной фазе лечения и трех препаратов в фазе продолжения лечения. Более 80% всех случаев рециди ва вызваны микобактериями туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью [1].

•Результаты повторных курсов химиотерапии у больных, не полностью за вершивших первоначальный курс лечения, зависят от препаратов, их до

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2 Заместитель директора Центра по исследованию туберкулеза, Ченнай (Индия).

296

НАСКОЛЬКО ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЧТО НЕОБХОДИМО В БУДУЩЕМ?

зировок и продолжительности приема на предыдущем этапе лечения. Именно эти факторы определяют развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [2]. Правильно проводимые программы лече ния позволяют излечить 70–80% таких больных [3].

•Больные с положительными результатами бактериоскопического иссле дования мазков мокроты, не прошедшие краткосрочный курс химиотера пии под наблюдением или повторный курс химиотерапии, имеют мало шансов на излечение при использовании только препаратов первого ряда.

Причиной этого обычно бывает развитие лекарственной устойчивости возбудителей к нескольким противотуберкулезным препаратам. Химио терапия препаратами резервного ряда в течение 18–24 мес позволяет добиться выздоровления без рецидивов не более чем у 2/3 таких больных (см. главу 50 «Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?»).

Таким образом, эффективность современных схем химиотерапии высока: вероятность излечения больных, строго выполняющих программу лечения, превышает 98% уже после первого курса химиотерапии. Большинство пациен тов с рецидивами процесса или недостаточно эффективными результатами первого курса могут быть излечены при повторном курсе химиотерапии. Сле довательно, имеется незначительная возможность повысить результаты лече ния с помощью новых противотуберкулезных препаратов. Новые противоту беркулезные препараты могут способствовать борьбе с туберкулезом, сокращая продолжительность лечения или частоту приема лекарственных средств.

Недостаточная эффективность противотуберкулезной химиотерапии, не редко отмечаемая на практике, чаще всего обусловлена нарушениями режима проведения правильно назначенного лечения (см. главу 39 «Почему химиоте рапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?» и главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?»). Неэффективность химиотера пии при плохо организованных программах превышает 30%. Чаще всего отме чается нерегулярность приема препаратов, особенно если он непосредственно не контролируется, имеют место перебои в обеспечении лекарственными сред ствами, они не бесплатны и не общедоступны. Летальные исходы в процессе химиотерапии (по разным причинам) могут быть высокими, особенно в связи с ВИЧ инфекцией или при поздней диагностике.

Возможности дальнейшего улучшения технических аспектов программ борьбы с туберкулезом достаточно велики (см. главу 55 «Что такое DOTS?»). Однако новые препараты могут существенно облегчить осуществление про грамм. Удлинение периодов между приемом противотуберкулезных препаратов при прерывистых схемах позволит сократить число посещений больных и об легчит контроль за регулярностью лечения (см. главу 27 «Что такое прерывис тая (интермиттирующая) химиотерапия и каковы ее научные обоснования?»). Однако для этого необходимы два или три эффективных препарата, таких же действенных, с достаточно продолжительным временем полувыведения из ор ганизма. Более эффективные противотуберкулезные препараты, дополнитель

297

59.Препятствует ли первичная лекарственная устойчивость борьбе с туберкулезом?1

М. Эспинал (M. Espinal)2, Т. Фриден (T. Frieden)3

В начальный период применения химиотерапии зачастую использовались не оптимальные схемы лечения; прием препаратов нередко был нерегулярным, эффективность терапии часто была низкой. В результате этого увеличивалось количество больных с хроническими формами туберкулеза легких, выделяю щих устойчивые к лекарственным средствам штаммы возбудителя. Высказыва лись опасения, что эти больные все чаще будут служить источниками инфек ции для окружающих, распространяя туберкулез с первичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (см. главу 43 «В чем состо ит различие между типами лекарственной устойчивости?»). В результате пер вичная лекарственная устойчивость при туберкулезе может стать такой же зло бодневной клинической и эпидемиологической проблемой, как и устойчивость к пенициллину при некоторых стафилококковых инфекциях. Появились сооб щения о том, что среди больных с впервые установленным диагнозом туберку леза частота лекарственной устойчивости достигла 50% и более. Эти сообщения относились преимущественно к развивающимся странам, на которые действи тельно приходилась большая часть неудовлетворительных результатов химио терапии. Однако проблему здесь представляла не первичная, а приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость.

Сравнительный анализ результатов различных клинических наблюдений

ииспытаний представлялся практически невозможным в основном по причи не значительных различий в использованных лабораторных методах, в крите риях определения лекарственной устойчивости и в способах отбора больных для исследуемых групп.

Глобальный проект ВОЗ/IUATLD по надзору за лекарственной устойчивос тью при туберкулезе позволил преодолеть эти методологические трудности. Эпидемиологические исследования проводились с 1994 по 1999 г. в 72 странах

итерриториях. Применялись строго унифицированные методы, включая реп резентативные популяционные выборки, точную дифференциацию впервые

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2Специалист по здравоохранению Отдела инфекционных болезней Всемирной организа ции здравоохранения, Женева (Швейцария).

3Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго Восточной Азии, Нью Дели (Индия).

299

МОНИТОРИНГ

Рис. 20

Страны/территории с наиболее высокой распространенностью мультирезистентного туберкулеза. Глобальный проект ВОЗ/ IUATLD по контролю устойчивости к противотуберкулезным препаратама

а Источник: пункт 1 в списке литературы.

заболевших и уже ранее лечившихся больных туберкулезом, стандартные лабо раторные методы, а также международную профессиональную программу тес тирования [1]. Четкие тенденции были отмечены в 28 странах/территориях.

Относительно высокая распространенность множественной лекарствен ной устойчивости была отмечена в 11 из 65 стран/территорий, где выполня лись эти исследования (рис. 20). В остальных районах данная проблема не представлялась существенной. Следовательно, множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе не является универсальной. Высокая распро страненность устойчивости к стрептомицину документирована во многих странах, но значение этого факта весьма ограничено, так как применение стрептомицина при лечении больных с впервые выявленным туберкулезом было запрещено в большинстве стран [2]. Столь же четко документирована высокая распространенность устойчивости к изониазиду, но не к рифампици ну или этамбутолу.

В табл. 59 представлены данные о распределении лекарственной устойчиво сти среди впервые выявленных больных туберкулезом.

Заслуживают внимания результаты повторных (два и более) сопоставимых обзоров по динамике частоты первичной лекарственной устойчивости. Эти ис следования, проводившиеся в 28 странах/территориях в период 1994–1999 гг., не выявили признаков нарастания этого показателя. В большинстве районов частота первичной лекарственной устойчивости оставалась на относительно стабильном уровне.

300

ПРЕПЯТСТВУЕТ ЛИ ПЕРВИЧНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

Таблица 59

Устойчивость к одному или нескольким препаратам среди впервые выявленных и ранее не леченных больных. Данные по 58 странам/территориям, полученные в период 1996–1999 гг.а

а Источник: пункт 3 в списке литературы.

б Устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину.

Систематический надзор и математическое моделирование позволяют пола гать, что частота лекарственной устойчивости, и особенно множественной, у впер вые выявленных больных будет и в дальнейшем оставаться на низком уровне в большинстве регионов мира [4]. Подобный прогноз основан на том предположе нии, что штаммы микобактерий туберкулеза, обладающие множественной лекар ственной устойчивостью, отличаются сниженной генетической стойкостью по сравнению с лекарственно чувствительными штаммами, т. е. устойчивые к препа ратам штаммы микобактерий в меньшей степени способны заражать окружающих либо же вызывают менее тяжелые и опасные в эпидемиологическом отношении формы заболевания. Относительная стойкость, измеряемая методами молекуляр ной генетики (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов в пучках), вы явила существенные различия между устойчивыми и чувствительными штаммами

301

МОНИТОРИНГ

микобактерий. Установлено, что штаммы с множественной лекарственной устой чивостью при относительно сниженной стойкости в среднем менее способны

кперсистированию в самоподдерживающихся трансмиссионных циклах. Новые случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возникают как побочный эффект недостаточного лечения больных с сохраненной лекарственной чувствительностью или с лекарственной устойчивостью к одному лекарственному препарату.

Неэффективное лечение больных может приводить к нарастанию частоты множественной лекарственной устойчивости среди впервые выявленных боль ных туберкулезом, как это имеет место в Эстонии, Латвии, частично и в Рос сийской Федерации. Основным спасительным средством в подобных ситуаци ях является обеспечение полноценного лечения больных с лекарственно чувствительными или формами туберкулеза с лекарственной устойчивостью

кодному лекарственному препарату. Лекарственные препараты резервного ря да будут необходимыми для индивидуализированного лечения больных с мно жественной лекарственной устойчивостью. Однако предотвращение эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя будет зависеть от факторов, определяющих распространение инфекции. К их числу от носятся, прежде всего, относительная стойкость специфических штаммов возбу дителя, особенности человеческой популяции и условий проживания (напри мер, скученность). Описаны случаи быстрого и интенсивного распространения мультирезистентного туберкулеза, вызванного стойким штаммом микобактерий, среди больных СПИДом с тяжелой иммунодепрессией. Эти больные были госпитализированы в условиях недостаточного инфекционного контроля [5]. Таким образом, вполне вероятно значительное распространение штаммов ми кобактерий с множественной лекарственной устойчивостью среди плохо пита ющихся заключенных в переполненных тюрьмах [6]. В подобных ситуациях особенно необходимы препараты резервного ряда, позволяющие сдерживать эпидемию мультирезистентного туберкулеза. В противоположность этому име ется крайне мало предпосылок для развития эпидемии мультирезистентного туберкулеза в обществе, особенно при отсутствии значительной прослойки на селения со снижением иммунитета.

Внастоящее время получены вполне убедительные доказательства того, что прогноз при стандартной химиотерапии больных туберкулезом с первичной ле карственной устойчивостью к одному из противотуберкулезных препаратов (за исключением рифампицина) почти столь же благоприятный, как и у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя [7]. Только очень высокий уровень первичной лекарственной устойчивости среди всей популя ции способен снизить общие показатели эффективности стандартной двух фазной химиотерапии туберкулеза при ежедневном назначении в первой фазе четырех противотуберкулезных препаратов. Таким образом, нет оснований по лагать, что первичная лекарственная устойчивость приобретает более значи тельную опасность для общества, чем существующая в настоящее время опас ность экспозиции к источнику распространения лекарственно чувствительных форм микобактерий.

302