Friden_T._ТУБЕРКУЛЕЗ(2e_izd.,_VOZ,_2006)-1

13.Каковы относительные преимущества рентгенологического исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (методами бактериоскопии мазков и посевa) в выявлении новых случаев заболевания среди амбулаторных больных с длительно существующими симптомами поражения органов грудной клетки?1

Э. Харрис (A. Harries)2

Этот вопрос в числе нескольких других был изучен в большом социально"эпи" демиологическом исследовании, проведенном на амбулаторных больных Наци" ональным институтом туберкулеза, Бангалор, Индия [1, 2]. Рентгенологические

ибактериологические исследования были выполнены у 2 229 вновь выявленных амбулаторных больных, отобранных методом случайной выборки, с симптома" ми поражения легких (кашель продолжительностью более 2 нед, боли в груди

илихорадка в течение 4 нед и более или кровохарканье). Образцы мокроты со" бирали от каждого больного в медицинском учреждении и исследовали метода" ми прямой бактериоскопии и посева. Мазки, окрашенные по Цилю — Нильсе" ну, исследовали во время пребывания больного в медицинском учреждении. Для культуральных исследований использовали две пробирки со средой Левен" штейна — Йенсена. Все выделенные культуры исследовали in vitro для иденти" фикации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Бактериологические исследования выполняли опытные лабораторные работни" ки в научных лабораториях Национального института туберкулеза.

Материалы, приведенные в табл. 19, показывают, что туберкулезные измене" ния в легких были диагностированы на основании рентгенологических данных у 227 из 2 229 больных. Эти пациенты нуждались в проведении противотуберку" лезной терапии. Однако бактериологические исследования не подтвердили этот диагноз у 81 пациента из этого числа больных. Рентгенологическая картина лег" ких у остальных 2 002 пациентов позволяла отвергнуть подозрение на туберку" лез. Тем не менее у 31 пациента из этих больных при посеве и/или бактериоско" пии мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза.

1На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Ли+ лонгве (Малави).

72

КАКОВЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ…

Таблица 19

Сравнение результатов рентгенологического, бактериоскопического (Б) и культурального (К) исследований образцов мокроты от амбулаторных

больных с клиническими симптомами, напоминающими туберкулез легкиха

а Источник: пункт 2 в списке литературы.

Так как культуральное исследование мокроты считается наиболее точным методом диагностики туберкулеза, было проведено сопоставление результатов рентгенологического и культурального исследований (табл. 20). В этой таблице приведены те же данные, что и в табл. 19, однако больные из двух групп (нету" беркулезные поражения и отсутствие патологии) были объединены в одну группу. Если в качестве критерия правильного диагноза использовать результа" ты культурального исследования, то из общего количества 162 больных, диа" гностированных на основании посевов образцов мокроты, выпадет 20 (12%) пациентов, рентгенограммы которых были отрицательными.

Таблица 20

Корреляция результатов рентгенологического исследования и посева мокроты у больных с клиническими симптомами, напоминающими туберкулез легких

73

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 21

Корреляция результатов бактериоскопии и двух культуральных исследований мокроты у больных с клиническими симптомами, напоминающими туберкулез легких

Результат бактериоскопии Результат культурального исследования мазков мокроты

С другой стороны, из 227 больных, у которых по рентгенологической карти" не был диагностирован туберкулез, в 85 (37%) случаях результаты посева на ми" кобактерии были отрицательными.

Были также сопоставлены результаты бактериоскопии мазков и культураль" ного исследования мокроты. Как показано в табл. 21, отрицательные результа" ты бактериоскопии мазков отмечены у 32 (20%) из 162 больных с положитель" ными ответами при посеве мокроты. В то же время у 15 (10%) из 145 больных

сположительными результатами бактериоскопии мазков мокроты ее посевы не дали роста культур микобактерий.

Итоги данного наблюдения можно суммировать следующим образом. Ес" ли в качестве окончательного диагностического критерия ориентироваться на результаты культурального исследования мокроты, то у 32 (20%) больных из 162 больных с положительными посевами мокроты диагноз туберкулеза не был бы установлен из"за отрицательного ответа при бактериоскопии маз" ков и у 20 (12%) человек — из"за неточности метода рентгенографии.

Посевы мокроты дали положительные результаты у 130 (90%) из 145 больных

сположительными результатами бактериоскопии. У остальных 10% больных ре" зультаты бактериоскопического исследования оказались ложноположительными из"за технических ошибок, наличия артефактов или в связи с утратой микобакте" риями жизнеспособности (видимые, но не растущие). Последнее явление может быть вызвано рядом факторов, в том числе действием эффективных противоту" беркулезных препаратов, убивающих или серьезно ослабляющих микобактерии. Возможно также, что обнаруженные при микроскопии бактерии утратили жизне" способность, что может объясняться самыми различными причинами. Например, если больной получает специфическую терапию, то микобактерии могут погиб" нуть или серьезно повредиться под действием эффективного противотуберкулез"

74

КАКОВЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ…

ного препарата. У нелеченых больных причинами подобного явления могут стать: воздействие солнечного света, перегревание в инкубаторе или центрифуге, дли" тельное хранение, избыточное воздействие деконтаминантов и др. Однако, если результат бактериоскопии первого образца мокроты, собранного в медицинском учреждении, был положительным, а посев оказался отрицательным, то при по" вторном исследовании результаты обоих анализов будут, скорее всего, положи" тельными (см. главу 11 «Какова дополнительная эффективность повторных ис" следований мокроты методами бактериоскопии и посева?»). Следовательно, если

убольного имеются симптомы и признаки активного туберкулеза и ему было на" чато лечение на основании убедительно положительных результатов бактерио" скопии, не подтвержденной выделением культуры возбудителя, то вероятность необоснованного назначения лечения крайне мала.

Диагноз туберкулеза, поставленный на основании данных рентгенографии («туберкулез, необходимо лечение»), не был подтвержден при посеве у 37% из 227 больных. Обследование этих пациентов было проведено в связи с их обра" щением по поводу жалоб и наличия клинических симптомов заболевания. Между тем количество подобных пациентов оказывается гораздо более высо" ким при проведении массовых флюорографических обследований населения вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов заболевания. Ряд про" веденных исследований показал, что выявляемые при подобных обследовани" ях изменения в легких чаще всего не являются туберкулезными. Это особенно относится к лицам без указаний на туберкулез в анамнезе и с отрицательными результатами бактериологических и/или культуральных исследований (осо" бенно повторных). Продолжительные наблюдения за такими пациентами по" казали [3–6], что у них имеется более высокий риск развития туберкулезного процесса, чем у людей без патологических изменений на рентгенограммах, но заболевают туберкулезом лишь немногие (0,4–4,8%). Степень такого риска с течением времени снижается.

Таким образом, рутинное назначение специфической химиотерапии боль" ным с рентгенологическими изменениями неизвестной природы будет озна" чать, как правило, проведение ненужного или неправильного лечения.

Неуместные скрининговые исследования по выявлению туберкулеза мето" дами рентгенографии проводятся также в регионах со значительным распро" странением ВИЧ"инфекции. Так, из 402 пациентов, обследованных в Малави в связи с подозрением на туберкулез, изменения на рентгенограммах грудной клетки, напоминающие туберкулез, были обнаружены в 230 случаях [7]. Иссле" дования мазков мокроты у них дали положительный ответ у 43%, а посевы —

у71% больных. В то же время из 172 пациентов с нормальной или нетипичной для туберкулеза рентгенологической картиной у 13 (8%) микобактерии были обнаружены в мазках мокроты, а у 49 (28%) — в посеве. Таким образом, скри" нинг с помощью рентгенографии с последующим исследованием мазков мок" роты у лиц с подозрительными на туберкулез изменениями в легких оказался более затратным и менее эффективным, чем скрининг методом бактериоско" пии мазков мокроты с последующей рентгенографией у лиц с отрицательными ответами бактериологических исследований.

75

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Некоторые методические и организационные аспекты рентгенографии грудной клетки, посева и бактериоскопии мазков мокроты

Скрининг туберкулеза с помощью одной лишь массовой рентгенографии приво" дит к высокой частоте гипердиагностики туберкулеза даже в районах, располо" женных к югу от Сахары, где особенно распространена ВИЧ"инфекция. Кроме того, применению этого метода в развивающихся странах препятствуют серьез" ные организационные недостатки. Рентгенологическое оборудование весьма до" рогостояще, а работа с ним предусматривает наличие специально обученного персонала. Частые и длительные перерывы в работе связаны с поломками обо" рудования для рентгеновских исследований, нехваткой пленки, отсутствием за" пасных частей и ремонтников, а также с перебоями в подаче электроэнергии. Другим существенным недостатком метода является то, что результаты рентгено" логического исследования становятся известными только через 2–3 дня, а иног" да и позже. Значительная часть обследованных больных не обращается в меди" цинские центры повторно, чтобы узнать результаты своего обследования, а попытки вызвать этих больных нередко остаются безуспешными.

Посев образца мокроты является более надежным диагностическим мето" дом, чем бактериоскопия мазков. Культуральное исследование позволяет про" вести окончательную идентификацию туберкулезных бактерий, т. е. дифферен" цировать выделенный штамм от других микроорганизмов. Методическое пре" восходство культурального метода над бактериоскопическим связано, прежде всего, с количественными факторами. В то время как для изготовления мазка используется всего лишь 0,01 мл мокроты (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»), для культурального исследования обычно расходу" ют 0,1 мл мокроты, т. е. примерно в 10 раз больше. Более того, при бактерио" скопическом исследовании лабораторный работник обычно просматривает только 1% площади мазка (100 иммерсионных полей зрения светового микро" скопа), тогда как в пробирке или на чашке Петри сразу же видны все выросшие колонии. Хотя значительная часть бактерий погибает в процессе деконтамина" ции образца, количественные различия все"таки настолько велики, что вероят" ность обнаружения возбудителей туберкулеза с помощью культурального ис" следования мокроты намного выше, чем при бактериоскопии мазков. Это со" здает особые преимущества в случаях, когда в мокроте содержится небольшое количество кислотоустойчивых бактерий (см. главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования?»).

К сожалению, культуральный метод имеет и большое количество недостат" ков, в основном организационного порядка. Прежде всего, для его выполнения необходим высококвалифицированный и специально подготовленный персо" нал, однако в развивающихся странах всегда имеется дефицит таких работников. Кроме того, необходимо специальное оборудование, постоянное обеспечение водой и электроэнергией, точная регуляция температуры воздуха в термостатной камере. В условиях жаркого и влажного климата следует использовать кондици" онеры и специальные установки для очистки воздуха (мощные воздухофильтры),

76

КАКОВЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ…

что необходимо для предупреждения контаминации посевов. Нужно иметь хоро" шие боксы с совершенной системой вентиляции, а также соблюдать другие пра" вила техники безопасности. В связи с этим в развивающихся странах культураль" ный метод доступен только небольшому количеству лабораторий.

Одним из наиболее существенных недостатков культурального исследова" ния является длительный интервал времени между посевом мокроты и получе" нием результатов. Обычно для этого требуется 4–6 нед, а при использовании плотных питательных сред — больше. В развивающихся странах такая длитель" ная задержка в получении результатов приводит к тому, что многие больные просто"напросто «теряются». Они не обращаются повторно в медицинские уч" реждения, и их невозможно разыскать. Таким образом, преимущества, свой" ственные культуральному методу, нивелируются этим длительным периодом ожидания результатов, а методическое превосходство культурального исследо" вания сводится на нет организационными трудностями.

Конечно, бактериоскопическое исследование мазков мокроты имеет мно" жество недостатков и ограничений, однако организационная простота приме" нения данного метода очевидна. Его очень легко использовать в практических лабораториях. Материальные затраты при этом значительно меньше, чем при рентгенологическом или культуральном исследовании, и нет необходимости в высококвалифицированных и специально подготовленных лабораторных ра" ботниках. Несомненно, что наибольшим достоинством бактериоскопического метода является возможность постановки диагноза и начала лечения уже в день обращения пациента (в случаях, когда больной выделяет с мокротой большое количество возбудителей). При этом до минимального уровня сводятся «поте" ри больных», характерные для культурального подтверждения диагноза с дли" тельным ожиданием результатов. Бактериоскопическое исследование мокро" ты — единственный метод диагностики туберкулеза, который может быть ис" пользован практически в любых условиях. Именно поэтому в развивающихся странах выявление больных и диагностика туберкулеза должны в ближайшее время основываться на результатах бактериоскопического исследования.

Литература

1.Nagpaul D.R., Vishwanath M.K., Dwarakanath G. A socio"epidemiological study of outpatients attending a city tuberculosis clinic in India to judge the place of spe" cialized centres in a tuberculosis control programme. Bulletin of the World Health Organization, 1970, 43:17–34.

2.Nagpaul D.R., Naganathan N., Prakash M. Diagnostic photofluorography and sputum microscopy in tuberculosis case"findings. Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases, Delhi, November 1974. Delhi, The Tuberculosis Association of India/International Union Against Tuberculosis, 1975.

3.Nagpaul D.R. et al. Case"finding by microscopy. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1968, 41:148–158.

77

14.Как развивается туберкулез легких и как он может быть выявлен на раннем этапе?

К. Томен (K. Toman)

На основании имеющейся клинической и эпидемиологической информации вполне обоснованно значительное внимание всегда уделялось ранней диагнос" тике туберкулеза легких. Однако даже в этом простом вопросе до сих пор име" ются определенные противоречия. Считается, что для ранней или начальной стадии туберкулеза характерны минимальные клинические проявления. Ана" логичным образом при распространенном поражении врачи думают о старом патологическом процессе или о хроническом туберкулезе. Однако термины «ранний», «начальный», «хронический» и «старый» относятся только и исклю" чительно к фактору времени. В то же время такие понятия, как «минималь" ный», «умеренный» и «выраженный» указывают на масштабы патологического процесса, т. е. на объем пораженной легочной ткани. Такие термины, как «на" чальный» и «минимальный», имеют несомненную связь, однако совсем не обя" зательно они должны сочетаться. В действительности патологические измене" ния давностью несколько месяцев могут быть как минимальными, так и очень обширными, а распространенность процесса дает удивительно мало указаний на его продолжительность.

Давность свежего очага поражения может быть установлена только в том случае, если в распоряжении врача имеются ранее сделанные рентгенограммы, указывающие на отсутствие патологических изменений в легких. Наши пред" ставления о ранних стадиях туберкулеза значительно расширились благодаря тому, что проводился ряд длительных наблюдений и периодических рентгено" логических обследований.

Одно из таких исследований было проведено в г. Колин, Чехословакия1, и предусматривало повторный рентгенологический контроль почти 100 000 чело" век в возрасте 14 лет и старше. Данное исследование продолжалось 12 лет [1, 2]; в течение этого времени все участники были обследованы рентгенологически 5 раз с интервалами в 2 или 3 года. В периоды между рентгенологическими об" следованиями выявление больных туберкулезом продолжалось работниками местных медицинских учреждений, куда пациенты обращались либо в связи с появлением у них тех или иных симптомов, либо для регулярных контроль" ных проверок состояния здоровья. Поскольку все рентгенограммы тщательно

1 Название страны дано в соответствии с принятым на момент исследования.

79

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 22

Интервал между временем получения последней нормальной рентгенограммы и моментом диагностики туберкулеза легкиха

а Источник: пункты 1, 2 в списке литературы.

сохранялись, всегда имелась возможность сравнить последние снимки с ранее сделанными рентгенограммами. Таким образом удалось довольно точно уста" новить сроки развития нового заболевания. Чтение всех рентгенограмм осу" ществляли два специалиста независимо друг от друга, а окончательное заклю" чение делал третий специалист (табл. 22).

Продолжительность интервала между временем последней нормальной рент" генограммы легких и первым снимком с патологическими изменениями в них была определена у 165 больных с впервые установленным диагнозом туберкуле" за. Всех этих больных разделили на 3 группы: у кого туберкулезные бактерии бы" ли обнаружены в мазках мокроты и в посеве; от кого удалось выделить культуры возбудителя туберкулеза при отрицательных результатах бактериоскопии; у кого диагноз туберкулеза был впервые установлен патологоанатомом на вскрытии и подтвержден результатами бактериологических исследований [1, 2].

Материалы, представленные в табл. 22, показывают, что уже за первые 12 мес бациллярные формы туберкулеза легких развились у 28 больных. Вызы" вает удивление, что у значительной части этих больных имелись уже весьма об" ширные поражения легких и бактериовыделение, подтвержденное исследова" ниями мазков мокроты. Еще более неожиданным было то, что у 6 больных па" тологический процесс развился так стремительно, что диагноз туберкулеза был установлен только на вскрытии, менее чем через 12 мес после времени получе" ния предыдущей нормальной рентгенограммы. (У части этих больных патоло" гоанатомом было сделано заключение о том, что туберкулез явился непосред" ственной причиной смерти.) На втором этапе исследований в г. Колин

80