09_31_00

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Сибирская язва. Сибирская язва — острая инфекционная болезнь, передается человеку от животных, характеризуется поражением преимущественно кожных покровов в виде сибиреязвенного карбункула, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, интоксикацией. Заболевание известно с глубокой древности, со времен Гиппократа, Гомера, Цельса и Вергилия болезнь упоминалась под названием “священный огонь”, или “персидский огонь”. С.С. Андриевский, изучавший заболевание во время эпидемии на Урале (1786—1788), дал ему название “сибирская язва”, а в 1788 г. путем самозаражения доказал единство этиологии сибирской язвы у людей и животных.

Этиология. Возбудителем является грамположительная бактерия (Bac. anthracis), которая существует в двух формах — вегетативной

испоровой. Сибиреязвенная палочка была впервые выделена в чистой культуре Р.Кохом в 1876 г. В восприимчивом организме вегетативная форма образует капсулу. В окружающей среде при доступе кислорода воздуха и температуре 15—42°С из вегетативных клеток формируется расположенная в центре капсулы спора.

Патогенность микроба определяется капсулой и термолабильным экзотоксином, причем последний играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Вегетативные формы микроба относительно малоустойчивы: при 55°С они погибают через 40 мин, при 60°С — через 15 мин, при кипячении — мгновенно. Обычные растворы дезинфицирующих веществ убивают их через несколько минут. В невскрытых трупах они погибают в течение 2—7 сут. Споры чрезвычайно устойчивы. После 10-минутного кипячения они способны вегетировать, под действием сухого жара при 120—140°С погибают через 1—3 ч, в автоклаве при 130°С — через 40 мин, 1% раствор формалина и 10% раствор едкого натра убивают споры за два часа.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции являются больные сибирской язвой животные: крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи, которые выделяют микроб с мочой

ииспражнениями. Отмечены случаи заболевания среди зайцев, кошек и собак. У животных преобладает кишечная и септическая формы заболевания, так как возбудитель проникает через микротравмы ротовой полости или стенку кишечника. Болезнь быстро прогрессирует в течение 2—3 сут, а при молниеносных формах в течение нескольких часов; летальность достигает 80%. Клинические признаки болезни (судороги, диарея с кровью) проявляются непосредственно перед гибелью животного. У человека болезнь носит выраженный профессиональный характер (сельскохозяйственные рабочие, работники боен, шерстобиты и щеточники). Полученное от

254

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

больного животного сырье (шерсть, шкура и т.д.) и изготовленные из него предметы представляют эпидемиологическую опасность в течение многих лет. Резервуаром возбудителя служит почва. Заражение человека от больных животных происходит различными путями. Основной путь передачи инфекции человеку — контактный (при этом развивается кожная форма сибирской язвы), при непосредственном соприкосновении с больным животным, при уходе за ним, при забое больного скота, при разделке туш. Заражение происходит при обработке шерсти и работе с другим инфицированным сырьем животного происхождения, которое может транспортироваться на далекие расстояния. Кроме того, описаны алиментарный (при этом развивается кишечная форма сибирской язвы), трансмиссивный

иаэрогенный (при этом развивается первично-легочная форма сибирской язвы) пути инфицирования. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет. Значительную эпидемическую опасность представляют скотомогильники, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы, были зарыты без надлежащих предосторожностей. В сельских районах заболеваемость носит сезонный характер (пик заболеваемости приходится на летние месяцы). Не исключено, что в летние месяцы определенная роль в распространении инфекции принадлежит кровососущим насекомым — слепням и мухам-жигалкам. Очаги заболевания находятся в Азии (Турция, Иран, Китай, Монголия, Индия), Южной Африке, Южной Америке (Аргентина) и Австралии; спорадические случаи регистрируются в Европе, России и США. Ежегодно сибирской язвой заболевает около 1 млн животных и регистрируется около 40 тыс. случаев заболевания у людей.

Патогенез. Возбудитель сибирской язвы проникает в организм человека через кожу, слизистую оболочку дыхательных путей, реже — через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Патогенность Bac. Anthracis прямо зависит от капсуло- и токсинообразования; штаммы, не проявляющие подобные свойства, обычно авирулентны. Капсула защищает бактерии от действия вне- и внутриклеточных продуктов фагоцитов, препятствует поглощению бактерий

истановлению иммунитета. На начальных этапах заболевания капсула — важнейший фактор вирулентности. Токсин определяет проявление признаков и симптомов сибирской язвы. Аккумуляция токсина в тканях и его воздействие на центральную нервную систему приводят к летальному исходу на фоне легочной недостаточности

игипоксии. В месте внедрения возбудитель вызывает отрицательный лейкотаксис, что препятствует развитию гнойного воспаления.

255

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Местно развивается сибиреязвенный карбункул — очаг серозногеморрагического воспаления с некрозом, отеком окружающих тканей

ирегионарным лимфаденитом. У большинства людей патологический процесс остается локализованным в месте внедрения возбудителя. Но возможно распространение инфекции: сначала лимфогенное с накоплением инфекта в регионарных лимфатических узлах, затем гематогенное, что ведет к бактериемии и сепсису. Генерализованная форма болезни чаще возникает при аэрогенном механизме заражения, когда споры возбудителя попадают на слизистые оболочки трахеи и бронхов, альвеолярный эпителий. Возбудитель с током лимфы достигает регионарных лимфатических узлов, вызывая их деструкцию. Из лимфатических узлов микробы попадают в кровь, давая начало гематогенной генерализации инфекции. Алиментарный путь заражения также приводит к генерализованной форме заболевания.

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 8 сут. Заболевание может протекать в виде локализованной или генерализованной (септической) формы. При всех формах болезни возможно развитие диссеминированной инфекции с бактериемией и менингитом, приводящей к смерти больного.

Ло к а л и з о в а н н а я ( к о ж н а я ) ф о р м а с и б и р с к о й я з в ы встречается в 95—97%. Кожа открытых частей тела поражается чаще, чем закрытых одеждой; бритье создает оптимальные условия для заражения (участки, подвергающиеся бритью, поражаются в 2 раза чаще). Участки кожи с обильной жировой смазкой (например, кожа носа) не поражаются. Наиболее часто очаги локализованы на верхних конечностях, голове, шее. В месте входных ворот на коже появляется плотное красное зудящее пятно, напоминающее укус насекомого. В течение суток уплотнение увеличивается, появляется чувство жжения, иногда боль, на месте папулы образуется везикула размером с горошину, заполненная желтой или темно-красной жидкостью (pustula maligna). Из-за сильного зуда больные часто срывают везикулу, либо она лопается сама, и на ее месте образуется быстро чернеющий струп, покрытый твердой, как бы обгорелой коркой, что определило более известное название болезни — углевик.

Образование язвы сопровождается повышением температуры тела, головной болью, снижением аппетита, расстройством сна

идругими признаками интоксикации.

Очень быстро, в течение суток, края язвы опухают, образуя багровый воспалительный вал, развивается отек, распространяющийся на окружающие ткани. Дно язвы западает, начинается обильное

256

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ММА им. И.М. Сеченова

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

выделение серозной или серозно-геморрагической жидкости, в прилежащей ткани образуются дочерние пузырьки, которые также быстро вскрываются и подсыхают. За счет их появления происходит увеличение размеров язвы, продолжающееся 5—6 дней. В результате образуется сибиреязвенный карбункул, который может достигать в поперечнике десятков сантиметров. Особенностью карбункула является отсутствие болевой чувствительности в зоне некроза, на остальных участках кожи чувствительность сохраняется.

Помимо карбункула наблюдаются признаки регионарного лимфаденита. У некоторых больных при выраженном отеке тканей в местах с развитой подкожной клетчаткой (веки, передние и боковые поверхности шеи, мошонка) могут образовываться вторичные некрозы на некотором расстоянии от карбункула. Величина некроза определяется не размерами карбункула, а тяжестью болезни. После прекращения отделения жидкости со дна язвы и снижения температуры тела начинается процесс формирования струпа (корки) на месте карбункула. Центральная часть карбункула покрывается темной бугристой коркой, приподнимается над поверхностью кожи, а к концу второй недели отграничивается демаркационной линией. Спустя неделю струп отторгается и образуется гранулирующая язва с гнойным отделяемым. Воспалительные изменения по краям язвы постепенно исчезают, дно ее покрывается коркой, под которой идут процессы эпителизации. Корка в течение 2 нед отпадает с образованием рубца на месте язвы. Очень редко наблюдаются эдематозная (отечная),

буллезная (с образованием пузырей) и эризепелоидная разновидности кожной формы сибирской язвы. В большинстве случаев кожная форма заканчивается выздоровлением. Однако в 25% случаев развивается сибиреязвенный сепсис.

Ге н е р а л и з о в а н н а я ( с е п т и ч е с к а я ) ф о р м а с и б и р - с к о й я з в ы может развиваться как первичная висцеральная (при воздушно-пылевом и алиментарном путях заражения) или как осложнение локализованной формы.

Л е г о ч н а я ф о р м а с и б и р с к о й я з в ы развивается при ингаляции спор и протекает крайне тяжело; заболевание также известно как “болезнь сортировщиков шерсти”. После короткого инкубационного периода при явлениях общей разбитости нарастают чувство стеснения в груди, насморк и слезотечение; происходит резкий подъем температуры (до 40°С); позднее развивается пневмония, чаще протекающая по типу отека легких; в мокроте (часто с примесью крови) выявляют большое количество сибиреязвенных палочек. Из-за геморрагического выпота в плевральную полость нарастает

257

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ММА им. И.М. Сеченова

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

дыхательная недостаточность, что проявляется одышкой, поверхностным дыханием, цианозом. При явлениях быстро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности смерть больного наступает на 2—3 сутки.

Ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н а я ф о р м а с и б и р с к о й я з в ы характеризуется довольно разнообразной клинической картиной: у одних больных доминируют симптомы поражения желудочнокишечного тракта, у других — симптомы общей интоксикации. Общие проявления — повышение температуры тела, рвота и диарея с кровью, боли в животе, на коже часто появляются геморрагии и вторичные пустулы. У больного могут быть судороги, нарушение сознания, менингеальные симптомы. В дальнейшем возникают кровотечения: из мочевыводящих путей, носовые, маточные, желудочно-кишечные. Смерть больного наступает через 3—4 дня при явлениях прогрессирующей сердечной недостаточности или от инфекционно-токсиче- ского шока.

Патологическая анатомия. В основе сибиреязвенного карбункула при к о ж н о й ф о р м е лежит острейшее серозно-геморрагичес- кое воспаление. В отечных тканях, окружающих карбункул, определяется огромное число бактерий, причем явления фагоцитоза отсутствуют, лейкоцитов в экссудате крайне мало (это связано с отрицательным лейкотаксисом возбудителя). Почти одновременно с карбункулом развивается регионарный серозно-геморрагичес- кий лимфаденит. Лимфатические узлы резко увеличены, на разрезе темно-красного цвета. Отмечаются резкое полнокровие, отек и геморрагическое пропитывание их ткани, в которой находят огромные скопления микробов. Рыхлая клетчатка вокруг лимфатических узлов также отечна, с участками кровоизлияний. Конъюнктивальная форма как разновидность кожной возникает при попадании спор в конъюнктиву и сопровождается серозно-геморрагическим воспалением тканей глаза (офтальмит), отеком окружающей его клетчатки.

При к и ш е ч н о й ф о р м е болезни в нижнем отделе подвздошной кишки появляются обширные участки геморрагической инфильтрации и язвы, развивается серозно-геморрагическое воспаление кишки. В лимфатических узлах брыжейки также находят картину серозно-геморрагическое воспаления, которое распространяется на окружающую их клетчатку. Лимфатические узлы, как и брыжейка, отечны, пропитаны кровью. В брюшной полости накапливается серозно-геморрагический выпот. Как правило, кишечная форма осложняется сепсисом.

258

проявления инфекции при отсутствии местных изменений. Эти общие проявления однозначны как при первичном сибиреязвенном сепсисе, так и при вторичном, осложняющем кожную, кишечную или первично-легочную форму заболевания.

При вскрытии умерших от сибиреязвенного сепсиса находят увеличенную селезенку, она дряблая, на разрезе темно-вишневого цвета, почти черная, дает обильный соскоб пульпы. В мазках с поверхности разреза селезенки обнаруживают огромное количество сибиреязвенных палочек. Особенно характерно развитие геморрагического менингоэнцефалита. Мягкие мозговые оболочки на своде и основании мозга отечны, пропитаны кровью, имеют темно-красный цвет (“красный чепец”). Картина напоминает травматическое поражение мозга.

При гистологическом исследовании обнаруживают серозногеморрагическое воспаление оболочек и ткани мозга с разрушением стенок мелких сосудов, разрывом их, скоплением в просвете сосудов огромного числа микробов. “Заселение” сосудов (капилляров, артериол) бактериями наблюдается не только в головном мозге и его оболочках, но практически во всех внутренних органах.

Лабораторная диагностика зависит от клинической формы заболевания. Для исследования берут содержимое пустулы, гнойное отделяемое из карбункула, кровь, мочу, мокроту, испражнения и рвотные массы. При патологоанатомическом исследовании забирают кусочки органов или целые органы. Все образцы следует помещать в герметичные сосуды и транспортировать закупоренными в опломбированные боксы или деревянные ящики. Помимо стандартных методов диагностики обязательно проведение биологической пробы.

Оснащение лекции

Макропрепараты: розеолезно-петехиальная сыпь, первичные и вторичные петехии на коже при сыпном тифе, гангрена конечности, гангрена ушной раковины, пролежни на коже пальца от кольца при сыпном тифе, гидатидозный эхинококк и альвеококкоз печени.

Микропрепараты: деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, сыпнотифозный васкулит, сыпнотифозный энцефалит,

259

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

сыпнотифозный ганглионит, миокард при сыпном тифе, зерна гемомеланина в макрофагах селезенки, стаз в капиллярах головного мозга при церебральной коме, гидатидозный эхинококк и альвеококкоз печени, геморрагический менингоэнцефалит.

Лекция № 23

ВИРУСНЫЕ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Одними из наиболее частых заболеваний органов дыхания являются передающиеся воздушно-капельным путем вирусные инфекции, протекающие, как правило, остро и приобретающие иногда характер эпидемий. Источником заражения являются инфицированные люди. Для этих заболеваний, как и для других инфекций, характерно сочетание местных и общих изменений. Наибольшее распространение получили грипп, парагрипп, аденовирусные и рес- пираторно-синтициальные болезни, являющиеся классическими представителями острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). ОРВИ имеют большое социально-экономическое значение, так как с ними связано до 20% потерь рабочего времени и до 60% пропущенных занятий в учебных заведениях.

Грипп. Грипп (от франц. grippe — схватывать) — острое высококонтагиозное эпидемическое заболевание, возникающее обычно

вхолодное время года и вызываемое РНК-вирусом, тропным к эпителию дыхательных путей (пневмотропным вирусом), относящимся к семейству Orthomyxoviridae. Другим названием заболевания является инфлюэнца (от итал. influenza — влияние).

Этиология. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа: А (представляет наибольшую эпидемическую опасность), В (вызывает локальные вспышки и эпидемии), С (приводит, как правило, к спорадическим случаям). Эти серотипы были впервые выявлены в 1933, 1940 и 1947 гг. соответственно. Источником заражения является инфицированный человек. Следует отметить, что заболевший является заразным за 24 ч до появления выраженной симптоматики и в течение 2 сут после клинического выздоровления. Специфические липогликопротеидные рецепторы (капсиды) обеспечивают фиксацию вируса на поверхности эпителиальных клеток. При помощи содержащегося

вдвухслойной липидной оболочке гемагглютинина возбудитель внедряется в цитоплазму и связывается с белками эндосом, содержащими сиаловую кислоту, и липидами. В последующем гемагглютинин претерпевает рН-зависимые структурные изменения и внедряется в цитозоль, где за счет РНК-полимеразы запускается репродукция вируса.

260

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Другой вирусный антиген нейраминидаза лизирует мембранные структуры и обеспечивает освобождение вируса из клеток.

Именно к этим антигенам — гемагглютинину и нейраминидазе — в организме вырабатываются антитела, обеспечивающие, как правило, стойкий иммунитет и предотвращающие (только для данного типа вируса) повторное заболевание или снижающие его выраженность. Образуются цитотоксичные Т-лимфоциты (разрушающие пораженные вирусом клетки), а также интерфероны α и β , вызывающие образование в макрофагах противогриппозного белка Мх1. Однако происходящие мутации генов гемагглютинина и нейраминидазы у вируса типа А (А1, А2), получившие название антигенного дрейфа (или антигенного шифта), позволяют возбудителю избежать воздействия специфических антител, что может приводить к тяжелым эпидемиям и пандемиям, как, например, в 1918—1920 гг., когда от гриппа (“испанки”) погибло более 20 млн человек. В декабре 1995 г. во время эпидемии в Москве еженедельно отмечалось до 250 тыс. случаев заболевания. Вирусы гриппа типов В и С не подвержены антигенному дрейфу и поэтому чаще поражают детей, у которых обычно отсутствует к ним типоспецифический и поствакцинальный иммунитет.

Патогенез. Вирус обусловливает 3 стадии заболевания. 1-я стадия — внедрение и первичная репродукция вируса, происходящие при помощи его РНК-полимеразы. Продолжительность этой стадии, соответствующей инкубационному периоду заболевания, составляет от нескольких часов до 2—4 дней. 2-я стадия — вирусемия, сопровождающаяся продромальными явлениями. 3-я стадия — вторичная репродукция вируса в тропных клетках, приводящая к генерализации инфекции и разгару болезни, проявляющемуся острым субфибрильным или фибрильным повышением температуры, головной болью, катаральным ринитом, кашлем и (реже) конъюнктивитом, суставными, а также мышечными болями.

Все многообразие развивающихся изменений в организме обусловлено следующими свойствами (действием) вируса:

Цитопатическое (цитолитическое) действие, приводящее к дистрофическим поражениям эпителиоцитов дыхательных путей с последующим их некрозом, десквамацией, что часто сопровождается нарушением дренажной функции респираторного эпителия;

Иммунодепрессивное действие с развитием транзиторного иммунодефицита, проявляющегося в значительном снижении у больного фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, подавлении хемотаксиса, появлением циркулирующих токсических иммунных комплексов;

261

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Вазопатическое (вазопаралитическое) действие, вызывающее гиперемию, стаз, плазматическое пропитывание, отек, плазморрагии и кровоизлияния;

Нейропатическое действие, обусловленное воздействием, прежде всего, на нейровегетативные, нейроэндокринные и нейрогуморальные центры продолговатого мозга и гипоталамуса, где за счет большой васкуляризации создается высокая концентрация токсинов.

Различные патогенные воздействия возбудителя во многом способствуют друг другу (схема 23.1). Так, цитопатическое действие вируса усиливается за счет вазо- и нейропатического его свойств, нарушающих метаболизм тканей. Нейропатический эффект возбудителя увеличивает сосудистые реакции, понижает тонус бронхиальных мышц и подавляет дренажную функцию дыхательных путей. Все это потенциируется с иммунодепрессивным влиянием вируса и повышает риск развития вторичной бактериальной инфекции, которая еще больше нарушает проницаемость сосудов, состояние нервной системы и вызывает местные тканевые расстройства.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина обусловлена сочетанием местных и общих изменений. Первые изменения затрагивают дыхательные пути и связаны, прежде всего, с цитопатическим и вазопатическим действиями вируса. В цитоплазме

262

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

пораженных эпителиоцитов отмечают наличие мелких округлых базофильных (скопления вирусов) и фуксинофильных (деструкция органелл под воздействием вируса) телец. Наиболее чувствительными морфологическими методами выявления вируса являются иммуногистохимические методы, в частности иммунофлуоресценция. Общие изменения вызваны вирусемией и интоксикацией, приводящей к дистрофическим, дисциркуляторным расстройствам и воспалению во внутренних органах, коже, серозных оболочках. В зависимости от выраженности имеющихся местных и общих изменений выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую клинико-морфологи- ческие формы заболевания.

При л е г к о м г р и п п е , являющимся самым частым вариантом заболевания, развивается острый катаральный (серозный, слизистый, десквамативный) риноларингит, реже — риноларинготрахеобронхит. Слизистые оболочки носа, гортани, трахеи, бронхов (изредка и придаточных пазух) набухшие, покрыты обильных экссудатом, полнокровные, иногда с точечными кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании отмечают гидропическую дистрофию, некроз и слущивание пораженных эпителиоцитов, незначительную лимфоцитарную инфильтрацию, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желез. При иммуногистохимическом (иммунофлуоресцентном) исследовании, определяющем вирус гриппа и его серологический тип, в мазках-отпечатках слизистой оболочки верхних дыхательных путей хорошо видны цитоплазматические включения возбудителя. Заболевание через 5—6 дней заканчивается полным выздоровлением. Однако в ряде случаев процесс может прогрессировать и давать ряд осложнений. Вот почему при лечении больных даже легким гриппом так важен постельный режим и проведение дезинтоксикационной терапии.

С р е д н е т я ж е л ы й г р и п п характеризуется присоединением к вышеназванным изменениям более значительного поражения слизистой оболочки трахеи, бронхов и альвеол, где развивается серозногеморрагическое или фибринозно-геморрагическое воспаление с лимфо-макрофагальной инфильтрацией, обширными участками некроза и слущивания эпителия. Последнее обстоятельство наряду со снижением выработки пневмоцитами сурфактанта вследствие цитопатического действия вируса и образующимися густыми слизистыми пробками приводит к закупорке бронхов с формированием характерных для заболевания ателектазов. Легкое при этом увеличено в размерах, с плотными, тонущими в воде участками, синюшнокрасного или серо-красного цвета. Кроме того, в легких развивается

263