ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ
ХЛОРИДА НАТРИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
Предполагаемые механизмы действия
–Возмещение внутрисосудистого объема
–Усиление сократительной активности миокарда
–Уменьшение тканевого отека
–Улучшение капиллярной перфузии
–Иммуномодуляция – противовоспалительный эффект
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Побочные эффекты избытка кристаллоидов
–Нарушение функции желудочков, ишемия миокарда
–Нарушение функции легких (отек, ателектазирование, пневмония)
–Отек периферических тканей, снижение тканевой оксигенации, увеличение времени заживания ран
–Гиперкоагуляция, тромбоз глубоких вен голени
–Парез кишечника, не усвоение пищи, транслокация
–Электролитные нарушения, aцидоз
–Отрицательное влияние на иммунную систему
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Поддерживайте у пациента
НОРМОВОЛЕМИЮ
Избегайте
ГИПОВОЛЕМИИ
Опасайтесь
ГИПЕРВОЛЕМИИ
Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
(Ретроспективное пилотное исследование)
Вывод: Полученные результаты позволяют предположить, что как минимум 1 день отрицательного баланса жидкости (менее или равного – 500 мл), достигнутого к третьим суткам терапии может быть независимым предиктором выживаемости больных с септическим шоком. Эти результаты позволяют предложить гипотезу «что отрицательный баланс, достигнутый в любые из первых 3 суток терапии септического шока предполагает хороший прогноз» для большого проспективного когортного исследования.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
Мониторинг органной функции
I
Перегрузка кристаллоидами может быть
крайне опасной
I
Избегать продолжительного положительного
баланса жидкости
I
Не забывать про коллоиды
Алгоритм ранней целенаправленной терапии |
|||
|
Катетеризация |
Седация, миоплегия |
|
Респираторная |
центральной вены, |
(если проводится ИВЛ) |
|
поддержка |
артерии |
|
|
|
Инфузионная терапия |
8 мм рт.ст. |
ЦВД |
|
|
65 мм рт.ст. |
8-12 мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
Вазоактивные препараты |
|
САД |
>70% |
|
90 мм рт.ст. |
> 65 мм тр.ст |
|
|
||
|
|
< 90 мм рт.ст. |
|
Трансфузия эритроцитарной |
70% |
ScvO2 |
|
массы Ht> 30% |
|
||
<70% |
|
|
> 70% |
|
|
|
|
Инотропная поддержка |
|
добутамином (до 20 мк/кг/мин) |
Эффект |
|
Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе
С е р д е ч н ы й и н д е к с 3 , 5 л / м и н / м " S v O 2 > 7 0 %
Д о п а м и н и л и н о р а д р е н а л и н
С е р д е ч н ы й и н д е к с < |
3 , 5 л / м и н / м " |
S v o 2 < 7 0 |
% |
|
|
|
Д |
о б у т а м и н |
( е с л и С А Д |
7 0 |
м м р т . с т . , в к о м б и н а ц и и |
с н о р а д р е н а л и н о м и л и д о п а м и н о м )
РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
(E. Braunwald et.al., 1976)
преднагрузка |
размеры |
|
ОПСС |
|
А |
|
ЛЖ |
|
|
|
|||
|
|
|
Т |
РД |
||
|
|
|
|
|||
|
укорочение |
УО |
|
Е |
|
А |
сократимость |
|
|
Р |
|
В |
|
волокон |
|
|
И |
|
Л |
|
|
миокарда |
|
СВ |
А |
|
Е |
|
|
|
Л |
|
Н |
|
|
|
|
|
Ь |
|
И |
постнагрузка |
|
ЧСС |
|
НО |
Е |
|
|
|
|
|
|
Е |
|
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
У 50% пациентов с септическим шоком проведение только инфузионной терапии позволяет поддерживать адекватное артериальное давление (Sugerman. H.J. Surg Forum, 1971)
Для достижения таких результатов требуется до 10 л кристаллоидных растворов (2-4 л коллоидных
растворов) в течение 24 часов (Marik P.E. Chest.
1998)
Причиной необходимости использования больших объемов жидкости являются вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости
Фармакотерапия сердечной недостаточност
норма
Ударный объем
0
Катехоламины + вазодилятор
вазодялятаторы
КА + ВД + Д |
катехоламины |
диуретики
КДД ЛЖ