- •Классификация травматизма
- •Профилактика травматизма
- •Классификация механических повреждений
- •Понятие о повреждении (вреде здоровью) и факторах, его причиняющих
- •Повреждения тупыми твердыми предметами
- •Переломы костей
- •Переломы костей черепа
- •Переломы позвоночника
- •Переломы ребер
- •Переломы таза
- •Огнестрельные повреждения
- •Повреждающие факторы выстрела
- •Повреждения из дробовых ружей
- •Повреждения острыми орудиями
- •Повреждения режущими орудиями
- •Повреждения колющими орудиями
- •Повреждения колюще-режущими орудиями
- •Повреждения рубящими орудиями
- •Фельдшерско-акушерский пункт
- •Организация работы хирургического отделения районной больницы по оказанию травматологической помощи
- •Особенности ортопедических операций
- •Чистая перевязочная
- •Глава 4. РАНЫ
- •Раны от тупых твердых веществ
- •Раны, нанесенные острыми орудиями
- •Повреждения пилящими предметами
- •Открытые переломы
- •Огнестрельные раны
- •Характеристика повреждений при огнестрельных ранах в зависимости от вида ранящего снаряда
- •Зоны раневого канала и фазы раневого процесса
- •Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)
- •Условия выполнения операции ПХО
- •Использование проводниковой анестезии при первичной хирургической обработке ран
- •Осложнения от проводниковой анестезии
- •Специфические осложнения
- •Общие правила выполнения проводниковой анестезии
- •Техника проводниковой анестезии в области лучезапястного сустава
- •Надключичная блокада плечевого сплетения
- •Подмышечная блокада плечевого сплетения
- •Проводниковое обезболивание пальцев
- •Блокада седалищного нерва
- •Проводниковая анестезия в области подколенной ямки
- •Проводниковая анестезия в нижней трети голени
- •Выбор обезболивания на нижней конечности
- •Операция первичной хирургической обработки раны
- •Этапы выполнения ПХО
- •Техника кожной пластики «марками», взятыми с помощью «вилок»
- •Показания и противопоказания к первичному шву
- •Техника пластики дефектов кожных покровов по Красовитову
- •Профилактика гнойных осложнений
- •Этапное лечение ран в условиях сельского района
- •Клиника кровопотери
- •Помощь пострадавшим с ранениями кровеносных сосудов и кровотечениями
- •Объем квалифицированной хирургической помощи при повреждениях сосудов
- •Особенности оказания помощи больным с повреждениями сосудов верхней конечности
- •Техника первичной хирургической обработки с формированием культи
- •Техника наложения сосудистого шва
- •Признаки необратимой ишемии при повреждениях магистральных артерий
- •Патогенез шока
- •Прогноз при шоке
- •Общие принципы лечения шока
- •Местная и проводниковая анестезия
- •Лечение расстройств гемодинамики при шоке
- •Лечение расстройств микроциркуляции и тканевого обмена при шоке
- •Лечение повышенной кровоточивости при шоке
- •Этапное лечение пострадавших в состоянии шока в условиях сельского района
- •Доврачебная (фельдшерская) помощь
- •Первая врачебная помощь (участковая больница, врачебная амбулатория)
- •Квалифицированная медицинская помощь (в хирургических отделениях ЦРБ)
- •Синдром длительного раздавливания
- •Лечение синдрома длительного раздавливания
- •Помощь на ФАПе, в участковой больнице, в районной больнице
- •Жировая эмболия
- •Терапия жировой эмболии
- •Ожоги и ожоговая болезнь
- •Фазы течения ожоговой болезни
- •Лечение ожогов
- •Лечение ожогового шока в участковой или районной больнице
- •Особенности проведения противошовокой терапии у детей
- •Неотложная помощь при глубоких циркулярных ожогах конечностей и груди
- •Отморожение и замерзание
- •Лечение отморожений
- •Дальнейшее лечение отморожения
- •Замерзание
- •Лечение замерзания
- •Повреждение от электрического шока
- •Глава 8. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
- •Гнойная инфекция ран
- •Дренирование гнойной раны
- •Раннее закрытие раны
- •Виды швов на гнойную рану
- •Местное медикаментозное лечение гнойных ран
- •Анаэробная инфекция
- •Клостридиальная анаэробная инфекция
- •Развитию анаэробной инфекции способствуют:
- •Лечение анаэробной инфекции в хирургическом отделении районной больницы
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Столбняк
- •Неотложные мероприятия при столбняке
- •Сепсис
- •Лечение сепсиса
- •Медикаментозное лечение гнойных ран
- •Общая антибактериальная терапия раневой инфекции и сепсиса
- •Иммунотерапия раневой инфекции
- •Коррекция гемодинамических нарушений
- •Коррекция дыхательной недостаточности
- •Коррекция метаболических нарушений
- •Коррекция печеночной недостаточности
- •Энергетическое обеспечение больных сепсисом
- •Запись истории болезни на больного с травмой
- •Лечение переломов гипсовыми повязками
- •Показания, противопоказания, положительные стороны и недостатки метода
- •5 принципов лечения скелетным вытяжением
- •Противовытяжение отломков
- •Три фазы лечения переломов скелетным вытяжением
- •Места проведения спиц
- •Аппараты, приспособления и материалы для скелетного вытяжения
- •Техника проведения спиц
- •Предупреждение тромбозов вен и эмболии
- •Предупреждение легочных осложнений при лечении переломов скелетным вытяжением
- •Предупреждение пневмоний:
- •Недостатки метода скелетного вытяжения
- •Демпферированное боковое скелетное вытяжение
- •Внутренний остеосинтез
- •Остеосинтез пластинами и шурупами
- •Принципы остеосинтеза шурупами
- •Глава 10. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •Первая помощь и первая медицинская помощь
- •Иммобилизация переломов бедренной кости шиной Дитерихса
- •Лечение переломов шейки бедра
- •Эндопротезирование тазобедренного сустава
- •Задний доступ к тазобедренному суставу
- •Техника гемиартропластики при переломе шейки бедренной кости
- •Техника тотального замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра
- •Лечение переломов вертельной области
- •Остеосинтез чрезвертельных переломов динамическим бедренным винтом
- •Лечение подвертельных переломов бедренной кости
- •Остеосинтез подвертельных переломов бедра стержнями
- •Остеосинтез подвертельных переломов пластинами
- •Диафизарные переломы бедренной кости
- •Лечение диафизарных переломов бедренной кости
- •Открытый ретроградный остеосинтез переломов бедра в средней трети диафиза
- •Накостный внеочаговый остеосинтез многооскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
- •Лечение низких переломов бедренной кости
- •Техника скелетного вытяжения при низких переломах бедренной кости
- •Т-образные переломы дистального метаэпифиза бедра
- •Остеосинтез одним стержнем
- •Остеосинтез двумя стержнями с разведением напряженных концов
- •Остеосинтез двумя стержнями с выведением их через мыщелки
- •Накостный остеосинтез при низких внесуставных и внутрисуставных переломах бедренной кости
- •Глава 11. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ, НАДКОЛЕННИКА, ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
- •Вывихи в коленном суставе
- •Переломы надколенника и разрывы его связки
- •Лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в районной больнице
- •Переломы костей голени
- •Открытые переломы голени
- •Лечение закрытых переломов костей голени в районной больнице
- •Техника скелетного вытяжения
- •Функциональное лечение переломов голени
- •Лечение скелетным вытяжением внутрисуставных переломов большеберцовой кости
- •Остеосинтез переломов костей голени
- •Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов большеберцовой кости
- •Закрытый остеосинтез с введением фиксатора медиальнее бугристости под плато большеберцовой кости
- •Техника операции
- •Закрытый интрамедуллярный остеосинтез встречными титановыми стержнями
- •Техника закрытой репозиции
- •Предупреждение инфекционных осложнений
- •Удаление фиксаторов
- •Накостный остеосинтез переломов диафиза большеберцовой кости по АО
- •Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости
- •Глава 12. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
- •Повреждение голеностопного сустава
- •Консервативное лечение повреждений голеностопного сустава
- •Техника остеосинтеза переломо-вывихов в голеностопном суставе
- •Повреждения стопы
- •Повреждения плюсневых костей
- •Переломы и вывихи костей среднего отдела стопы
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы кубовидной кости
- •Переломы и вывихи костей заднего отдела стопы
- •Переломы пяточной кости
- •Глава 13. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
- •Переломы лопатки
- •Классификация переломов лопатки
- •Первая медицинская помощь при переломах лопатки
- •Специализированная травматологическая помощь
- •Доступы к плечевому суставу
- •Переломы и вывихи ключицы
- •Клиника переломов и вывихов ключицы
- •Вывих акромиального конца ключицы
- •Лечение больного с переломами ключицы в хирургическом отделении районной больницы
- •Техника операции
- •Остеосинтез перелома ключицы стержнем
- •Внутренний накостный остеосинтез пластинами АО
- •Лечение вывиха акромиального конца ключицы
- •Вывих в ключично-грудинном суставе
- •Вывихи в плечевом суставе
- •Консервативное лечение свежих вывихов плеча по Сальникову*
- •Обоснование способа обезболивания
- •Техника операции фиксации большого бугорка плечевой кости
- •Переломы плечевой кости
- •Клиника переломов плечевой кости
- •Этапы выполнения транспортной иммобилизации переломов плечевой кости лестничной шиной Крамера
- •Лечение переломов плечевой кости
- •Лечение косынкой переломов хирургической шейки плечевой кости
- •Техника операции ретроградного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости направленным моделированным титановым стержнем
- •Антеградный остеосинтез перелома плечевой кости с учетом стереоскопической анатомии костного канала
- •Остеосинтез низких внесуставных и внутрисуставных переломов
- •Вывихи в локтевом суставе
- •Районная больница
- •Переломы костей предплечья
- •Первая помощь при переломах костей предплечья
- •Лечение переломов верхнего конца костей предплечья
- •Остеосинтез переломов локтевого отростка локтевой кости
- •Открытый ретроградный остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов костей предплечья
- •Консервативное лечение
- •Критерии качества репозиции
- •Оперативное лечение
- •Осложнения
- •Классификация
- •Рентгенологическое исследование
- •Открытые повреждения кисти
- •Особенности обследования
- •Руководство для лечения чистых ран
- •Руководство по лечению загрязненных острых ран
- •Осадненные раны
- •Колотые раны
- •Укушенные раны кисти
- •Повреждения ногтей
- •Термины пластической хирургии
- •Раны кончиков пальцев с дефектом мягких тканей
- •Небольшие дефекты кисти и пальцев
- •Большие дефекты кисти и пальцев
- •Тактика фельдшера и хирурга ЦРБ при тяжелых открытых повреждениях кисти
- •Травматические отчленения пальцев и кисти
- •Организация первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим
- •Общая техника операций
- •Закрытые повреждения кисти: ушибы
- •Сдавления кисти
- •Повреждения связочного аппарата кисти
- •Кистевой сустав
- •Повреждения сухожилий разгибателей
- •Повреждение сухожилий сгибателей
- •Переломы костей кисти
- •Переломы пястных костей и фаланг пальцев
- •Повреждения нервов
- •Фасциотомии в области предплечья и кисти
- •Повреждения ахиллова сухожилия
- •Диагностика и лечение повреждений проксимального сухожилия длинного брюшка двуглавой мышцы плеча
- •Диагностика и лечение повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
- •Техника операции при свежих отрывах дистального сухожилия от бугристости лучевой кости
- •Техника операции при застарелых разрывах дистального сухожилия
- •Восстановительное лечение в послеоперационном периоде
- •Диагностика и лечение повреждений сухожилий коротких ротаторов плеча
- •Глава 16. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
- •Формирование и строение нервов
- •Дегенерация и регенерация нервов
- •Диагностика повреждения нервов
- •Исследования двигательной функции
- •Исследование чувствительности
- •Классификация повреждений нервов
- •Показания к операции, сроки ее выполнения после травмы нерва
- •Принципы хирургического лечения
- •Хирургическая техника
- •Пластика нервов
- •Лечение последствий повреждений нервов
- •Оперативное лечение
- •Перемещение островковых мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке
- •Микрохирургическая трансплантация мышечных лоскутов с целью восстановления движений
- •Предоперационные факторы
- •Выбор донорской мышцы
- •Интраоперационные факторы
- •Послеоперационные факторы
- •Реабилитационное лечение
- •Глава 17. ВЫВИХИ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
- •Вывихи в тазобедренном суставе
- •Переломы вертлужной впадины. Центральные переломо-вывыхи бедра
- •Диагностика переломов вертлужной впадины
- •Лечение переломов вертлужной впадины и центральных переломо-вывихов в тазобедренном суставе
Лечение последствий повреждений нервов
Неоперативное лечение
Главными задачами неоперативного лечения являются обеспечение полного объема пассивных движений во всех суставах и предотвращение контрактур. Как правило, пациенты не нуждаются в постоянном наблюдении терапевта. Но очень важно с самого начала обучить больного определенному комплексу упражнений. Для профилактики контрактур и улучшения функции можно использовать специальные шины. Существует много конструктивно отличающихся шин для больных с повреждением лучевого, локтевого, малоберцового и других нервов. По предназначению и способу действия шины делят (И. Б. Матев, С. Д. Банков, 1981) на:
1. Пассивные шины. Предназначение их — иммобилизовать конечность в функционально выгодном положении.
2.Динамические шины с эластической тягой. В охваченной шиной суставах движения сохраняются, но тяга ее замешает действие парализованных мышц.
3.Активные шины (ортезы), приводятся в движение внешним источником силы. Они используются при параличах нескольких групп мышц и предоставляют больному возможность обслуживать себя самого. Источником силы служат электродвигатели или сжатый воздух.
4.Биотоковые шины (ортезы). Приводятся в движение электрическими устройствами, усиливающими биотоки нормально функционирующих мышц. Данные шины особенно полезны при тотальных параличах верхней конечности.
Подбор шин осуществляется индивидуально с учетом потребностей конкретного пациента. Для пациентов, профессиональная деятельность которых связана со сложными видами движений пальцами, необходимы шины с эластической тягой. Это обеспечивает достаточную амплитуду движений. Для других же пациентов нет необходимости в использовании сложных шин. Так при повреждении лучевого нерва оказывается достаточным удержания запястья в положении тыльного сгибания 25°, для усиления схвата в 3—5 раз.
Оперативное лечение
В поздние сроки после повреждения нерва (1 год и более), когда денервированные мышцы подверглись необратимой дегенерации или когда характер повреждения делает бесперспективными операции на нервах (например, повреждение в области «ворот» мышцы или разрушение самой мышцы) единственным способом восстановить движения является замещение функции пострадавшей мышцы другой мышцей:
1.Из той же анатомической области (униполярное перемещение сухожилий).
2.Из смежных анатомических областей (биполярное перемещение сухожилий или перемещение островковых мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке).
3.Из отдаленных анатомических областей (микрохирургическая пересадка нейроваскулярных мышечных лоскутов).
Сроки, в которые необходимо выполнять перемещение сухожилий
Как указывалось выше, перемещение сухожилий следует выполнять в поздние сроки после повреждения, когда парализованные мышцы подверглись необратимой дегенерации и операции на нервах для восстановления движений бесперспективны, или в случаях, когда характер повреждения практически не оставляет надежды на реиннервацию мышц. Переме-
щение сухожилия противопоказано, если имеются явные признаки регенерации поврежденного нерва (спонтанного или после его хирургического восстановления), если выполняется операция на нерве или период, прошедший после нее, недостаточен для появления признаков реиннервации мышц, так как после восстановления их сократительной способности мышц на фоне выполненных перемещений может наступить двигательный дисбаланс. Исключением являются перемещения с целью «внутреннего шинирования».
Ранние перемещения, или «внутреннее шинирование»
По мнению многих авторов, главной функциональной потерей при параличе лучевого нерва является невозможность активного разгибания запястья, нарушение его стабильности и резкое снижение силы схвата. Некоторые хирурги даже при явных признаках регенерации нерва предлагают раннее перемещение сухожилия круглого пронатора (РТ) к сухожилию короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB).
Эта операция существенно улучшает функцию кисти и освобождает от необходимости использования громоздких, малоэстетичных шин. Сухожилие РТ фиксируется в бок сухожилия ECRB, поэтому в случае реиннервации функция последнего не нарушается. У больных же с малой вероятностью регенерации и при высоких повреждениях нерва эта процедура может стать радикальной.
С аналогичной целью выполняют перемещение ножек сухожилия поверхностного сгибателя 4-го пальца для устранения когтеобразной деформации при «низких» повреждениях локтевого нерва.
Принципы перемещения сухожилий
При перемещении сухожилий очень мало надежды на то, что ошибки хирургической техники могут быть компенсированы местной адаптацией. На хороший исход операции можно надеяться только при соблюдении некоторых основополагающих принципов, сформулированных такими мастерами, как Steidler и Bunnel.
1. Перед выполнением перемещения сухожилия объем пассивных движений во всех суставах должен быть полным или максимальным. Так как объем активных движений в суставе не может быть больше объема пассивных движений в нем.
2.Перед перемещением сухожилия должна быть приемлемая чувствительность в дистальных отделах конечности (наличие болевой чувствительности на ладонной поверхности пальцев кисти, протективной чувствительности на подошвенной поверхности стопы).
3.Сила мышцы, сухожилие которой используется для перемещения, должна быть близка к нормальной и адекватной силе замещаемой мышцы, но не менее М4.
4.Перемещаемое сухожилие должно проводиться через нормальные или минимально измененные ткани при отсутствии явлений воспаления в ране и выраженного фиброза. Это состояние Steidler назвал «тканевое равновесие». Поскольку перемещение проводится на фоне выраженного рубцового процесса, необходимо планировать иссечение фиброзно-измененных тканей и пластическое их замещение.
5.Амплитуда сокращения перещаемой мышцы должна соответствовать амплитуде сокращения замещаемой мышцы.
6.Перемещение должно выполняться по кратчайшему пути.
7.Одно сухожилие — одна функция. Эффективность сухожильного перемещения снизится, когда от него ожидается выполнение двух различных, пусть даже не противоположных функций.
8.Предпочтительным является перемещение сухожилий мышц-синергистов замещаемой мышце, так как это упростит переобучение и приобретение нового двигательного стереотипа пациентом в послеоперационном периоде.
9. Перенос сухожилий не должен приводить к неприемлемому расстройству функции в донорской области. Классическим подтверждением этого тезиса является необходимость сохранения одного из сгибателей кисти для сохранения стабильности запястья при перемещениях по поводу паралича лучевого нерва.
10. Адекватное натяжение перемещаемого сухожилия. Например, при перемещении сгибателей к разгибателям на предплечье и кисти допустимо значительное избыточное натяжение. При этом у пациента могут быть некоторые проблемы с полным сгибанием пальцев, которые обычно разрешаются в отдаленном послеоперационном периоде. Напротив, при перемещении разгибателей на сгибатели пальцев следует быть осторожным с избыточным натяжением, так как может развиться стойкая сгибательная контрактура пальцев.
Оперативная техника
Существует огромное число комбинаций перемещений сухожилий при последствиях повреждений нервов. Подавляющее большинство из них направлено на восстановление функции верхней конечности. В качестве примеров мы рассмотрим наиболее часто выполняемые перемещения при повреждениях лучевого нерва и при «низком» повреждении срединного нерва с целью восстановления оппозиции первого пальца.
D. P. Green (1988) среди лучших комбинаций перемещений сухожилий при повреждении лучевого нерва называет стандартное (FCU) перемещение (рис. 16.6):
•круглый пронатор на короткий лучевой разгибатель запястья;
•локтевой сгибатель запястья (FCU) на общий разгибатель пальцев;
•длинная ладонная мышца на длинный разгибатель 1-го пальца.
Данная методика не лишена недостатков: возможность лучевой девиации кисти и некоторое несоответствие между амплитудами сокращения общего разгибателя пальцев (50 мм) и локтевого сгибателя запястья (33 мм), которое больному приходится ком-пенсировать сгибанием кисти. Однако эти недостатки не столь существенны, как, например, ущерб, наносимый стабильности кистевого сустава операцией Джанелидзе (К.А.Григорович, 1981), при которой используются оба сгибателя запястья, что приводит к мышечному дисбалансу и снижению силы захвата.
Перемещения сухожилий с целью восстановления противопоставления 1 пальца являются наиболее распространенными среди всех транспозиций на кисти. Существует несколько методик оппонеитопластики. Выбор одной из них хирург должен осуществлять применительно к конкретному больному, учитывая возможность сопутствующего повреждения сухожилий, мышц, других нервов. Классической оппонентопластикой стала методика, предложенная в 1938 году Bunnell (рис. 16.7), который использовал сухожилие поверхностного сгибателя 4 пальца. Основное отличие этой методики в создании блока для перемещаемого сухожилия близ гороховидной кости и проведение его в подкожном тоннеле вдоль волокон короткой отводящей 1 палец мышцы. Дистальная фиксация перемещаемого сухожилия в оригинальном виде осуществляется к дорсоульнарной поверхности основной фаланги через отверстие в кости. Однако более целесообразным является сшивание перемещаемого сухожилия с сухожилием короткой отводящей 1 палец мышцы.
Перемещение островковых мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке
В качестве примера биполярного перемещения может служить транспозиция лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС) для восстановления сгибания в локтевом суставе при параличе мышц передней группы плеча.
Первое сообщение об успешном использовании ШМС для восстановления движений было сделано Schottstaed с соавт. в 1955 году, которые, переместив островковый лоскут у пациента с повреждением плечевого сплетения, восстановили сгибание предплечья. Последующие публикации подтвердили эффективность данного метода и преимущество его перед другими способами флексоропластики (Е. Zancolli, H. Mitye, 1973; J. Bostwick, F. Nahai, 1979; К. Doi, К. Sakai et al, 1991; I. Eggers et al., 1992).
Техника операции следующая. В положении больного на боку из разреза по переднему краю ШМС осуществляется доступ к грудо-спинному сосудисто-нервному пучку, который мобилизуется от «ворот» ШМС до вершины подмышечной впадины. Лоскут необходимой длины формируется путем отсечения сухожилия мышцы от плечевой кости и пересечения волокон мышцы ниже ее «ворот». Производятся разрезы в подключичной области и по передней поверхности нижней трети плеча. Между этими разрезами формируется подкожный тоннель, в который под большой грудной мышцей проводится лоскут ШМС. Проксимально ее сухожилие фиксируется к клювовидному отростку, дистально лоскут сшивают с сухожилием двуглавой мышцы плеча при адекватном натяжении, которое определяется методом «контрольных нитей». В послеоперационном периоде локтевой сустав иммобилизируется повязкой, назначаются ЛФК, электростимуляция мышцы, которая уже через 4—5 дней после операции может проводиться в подпороговом режиме. В случаях, когда точно соблюдаются хирургическая техника, принципы отбора и послеоперационного ведения пациентов, сила сгибания в локтевом суставе после транспозиции ШМС может достигать 6 кг.
Микрохирургическая трансплантация мышечных лоскутов с целью восстановления движений
Под свободной трансплантацией сократимой скелетной мышцы понимается перемещение последней из одной анатомической области в другую с полным отделением от донорской зоны. Кровоснабжение трансплантата восстанавливается посредством микроанастомозирования сосудов лоскута с сосудами воспринимающей области. Реиннервация и активное мышечное сокращение обеспечиваются сшиванием рециписнтного двигательного нерва с нервом трансплантируемой мышцы. Успех пересадки мышцы обеспечивается тремя группами факторов: предоперационными, интра- и послеоперационными.
Предоперационные факторы
Отбор пациентов и планирование операции. При отборе пациентов необходимо руководствоваться следующими принципами. Обязатален хороший объем пассивных движений в суставах поврежденной конечности. Необходима стабильность проксимальных суставов. Важным условием является хорошее скольжение сухожильной части трансплантата, обеспечивающееся окружением ее полноценными тканями. Обязательно наличие адекватной чувствительности кисти, без которой восстановление движений будет бессмысленным. Важно учитывать сложившиеся биомеханические условия в поврежденном сегменте. Например, для восстановления схвата посредством замещения утраченных мышц-сгибателей необходимо иметь сохранными разгибательными и стабильные движения лучезапястного сустава. В то же время нужно рационально использовать и собственные ресурсы конечности, избегая свободной пересадки мышцы за счет перемещения сухожилий. В реципиентной зоне должны иметься подходящие для анастомозирования сосуды, способные обеспечить хороший кровоток, как в трансплантате, так и в восстанавливаемом сегменте. На верхней конечности для анастомоза «конец в конец» могут быть использованы окружающая плечо артерия, грудо-спинная, локтевая и