- •Классификация травматизма
- •Профилактика травматизма
- •Классификация механических повреждений
- •Понятие о повреждении (вреде здоровью) и факторах, его причиняющих
- •Повреждения тупыми твердыми предметами
- •Переломы костей
- •Переломы костей черепа
- •Переломы позвоночника
- •Переломы ребер
- •Переломы таза
- •Огнестрельные повреждения
- •Повреждающие факторы выстрела
- •Повреждения из дробовых ружей
- •Повреждения острыми орудиями
- •Повреждения режущими орудиями
- •Повреждения колющими орудиями
- •Повреждения колюще-режущими орудиями
- •Повреждения рубящими орудиями
- •Фельдшерско-акушерский пункт
- •Организация работы хирургического отделения районной больницы по оказанию травматологической помощи
- •Особенности ортопедических операций
- •Чистая перевязочная
- •Глава 4. РАНЫ
- •Раны от тупых твердых веществ
- •Раны, нанесенные острыми орудиями
- •Повреждения пилящими предметами
- •Открытые переломы
- •Огнестрельные раны
- •Характеристика повреждений при огнестрельных ранах в зависимости от вида ранящего снаряда
- •Зоны раневого канала и фазы раневого процесса
- •Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)
- •Условия выполнения операции ПХО
- •Использование проводниковой анестезии при первичной хирургической обработке ран
- •Осложнения от проводниковой анестезии
- •Специфические осложнения
- •Общие правила выполнения проводниковой анестезии
- •Техника проводниковой анестезии в области лучезапястного сустава
- •Надключичная блокада плечевого сплетения
- •Подмышечная блокада плечевого сплетения
- •Проводниковое обезболивание пальцев
- •Блокада седалищного нерва
- •Проводниковая анестезия в области подколенной ямки
- •Проводниковая анестезия в нижней трети голени
- •Выбор обезболивания на нижней конечности
- •Операция первичной хирургической обработки раны
- •Этапы выполнения ПХО
- •Техника кожной пластики «марками», взятыми с помощью «вилок»
- •Показания и противопоказания к первичному шву
- •Техника пластики дефектов кожных покровов по Красовитову
- •Профилактика гнойных осложнений
- •Этапное лечение ран в условиях сельского района
- •Клиника кровопотери
- •Помощь пострадавшим с ранениями кровеносных сосудов и кровотечениями
- •Объем квалифицированной хирургической помощи при повреждениях сосудов
- •Особенности оказания помощи больным с повреждениями сосудов верхней конечности
- •Техника первичной хирургической обработки с формированием культи
- •Техника наложения сосудистого шва
- •Признаки необратимой ишемии при повреждениях магистральных артерий
- •Патогенез шока
- •Прогноз при шоке
- •Общие принципы лечения шока
- •Местная и проводниковая анестезия
- •Лечение расстройств гемодинамики при шоке
- •Лечение расстройств микроциркуляции и тканевого обмена при шоке
- •Лечение повышенной кровоточивости при шоке
- •Этапное лечение пострадавших в состоянии шока в условиях сельского района
- •Доврачебная (фельдшерская) помощь
- •Первая врачебная помощь (участковая больница, врачебная амбулатория)
- •Квалифицированная медицинская помощь (в хирургических отделениях ЦРБ)
- •Синдром длительного раздавливания
- •Лечение синдрома длительного раздавливания
- •Помощь на ФАПе, в участковой больнице, в районной больнице
- •Жировая эмболия
- •Терапия жировой эмболии
- •Ожоги и ожоговая болезнь
- •Фазы течения ожоговой болезни
- •Лечение ожогов
- •Лечение ожогового шока в участковой или районной больнице
- •Особенности проведения противошовокой терапии у детей
- •Неотложная помощь при глубоких циркулярных ожогах конечностей и груди
- •Отморожение и замерзание
- •Лечение отморожений
- •Дальнейшее лечение отморожения
- •Замерзание
- •Лечение замерзания
- •Повреждение от электрического шока
- •Глава 8. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
- •Гнойная инфекция ран
- •Дренирование гнойной раны
- •Раннее закрытие раны
- •Виды швов на гнойную рану
- •Местное медикаментозное лечение гнойных ран
- •Анаэробная инфекция
- •Клостридиальная анаэробная инфекция
- •Развитию анаэробной инфекции способствуют:
- •Лечение анаэробной инфекции в хирургическом отделении районной больницы
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Столбняк
- •Неотложные мероприятия при столбняке
- •Сепсис
- •Лечение сепсиса
- •Медикаментозное лечение гнойных ран
- •Общая антибактериальная терапия раневой инфекции и сепсиса
- •Иммунотерапия раневой инфекции
- •Коррекция гемодинамических нарушений
- •Коррекция дыхательной недостаточности
- •Коррекция метаболических нарушений
- •Коррекция печеночной недостаточности
- •Энергетическое обеспечение больных сепсисом
- •Запись истории болезни на больного с травмой
- •Лечение переломов гипсовыми повязками
- •Показания, противопоказания, положительные стороны и недостатки метода
- •5 принципов лечения скелетным вытяжением
- •Противовытяжение отломков
- •Три фазы лечения переломов скелетным вытяжением
- •Места проведения спиц
- •Аппараты, приспособления и материалы для скелетного вытяжения
- •Техника проведения спиц
- •Предупреждение тромбозов вен и эмболии
- •Предупреждение легочных осложнений при лечении переломов скелетным вытяжением
- •Предупреждение пневмоний:
- •Недостатки метода скелетного вытяжения
- •Демпферированное боковое скелетное вытяжение
- •Внутренний остеосинтез
- •Остеосинтез пластинами и шурупами
- •Принципы остеосинтеза шурупами
- •Глава 10. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •Первая помощь и первая медицинская помощь
- •Иммобилизация переломов бедренной кости шиной Дитерихса
- •Лечение переломов шейки бедра
- •Эндопротезирование тазобедренного сустава
- •Задний доступ к тазобедренному суставу
- •Техника гемиартропластики при переломе шейки бедренной кости
- •Техника тотального замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра
- •Лечение переломов вертельной области
- •Остеосинтез чрезвертельных переломов динамическим бедренным винтом
- •Лечение подвертельных переломов бедренной кости
- •Остеосинтез подвертельных переломов бедра стержнями
- •Остеосинтез подвертельных переломов пластинами
- •Диафизарные переломы бедренной кости
- •Лечение диафизарных переломов бедренной кости
- •Открытый ретроградный остеосинтез переломов бедра в средней трети диафиза
- •Накостный внеочаговый остеосинтез многооскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
- •Лечение низких переломов бедренной кости
- •Техника скелетного вытяжения при низких переломах бедренной кости
- •Т-образные переломы дистального метаэпифиза бедра
- •Остеосинтез одним стержнем
- •Остеосинтез двумя стержнями с разведением напряженных концов
- •Остеосинтез двумя стержнями с выведением их через мыщелки
- •Накостный остеосинтез при низких внесуставных и внутрисуставных переломах бедренной кости
- •Глава 11. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ, НАДКОЛЕННИКА, ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
- •Вывихи в коленном суставе
- •Переломы надколенника и разрывы его связки
- •Лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в районной больнице
- •Переломы костей голени
- •Открытые переломы голени
- •Лечение закрытых переломов костей голени в районной больнице
- •Техника скелетного вытяжения
- •Функциональное лечение переломов голени
- •Лечение скелетным вытяжением внутрисуставных переломов большеберцовой кости
- •Остеосинтез переломов костей голени
- •Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов большеберцовой кости
- •Закрытый остеосинтез с введением фиксатора медиальнее бугристости под плато большеберцовой кости
- •Техника операции
- •Закрытый интрамедуллярный остеосинтез встречными титановыми стержнями
- •Техника закрытой репозиции
- •Предупреждение инфекционных осложнений
- •Удаление фиксаторов
- •Накостный остеосинтез переломов диафиза большеберцовой кости по АО
- •Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости
- •Глава 12. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
- •Повреждение голеностопного сустава
- •Консервативное лечение повреждений голеностопного сустава
- •Техника остеосинтеза переломо-вывихов в голеностопном суставе
- •Повреждения стопы
- •Повреждения плюсневых костей
- •Переломы и вывихи костей среднего отдела стопы
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы кубовидной кости
- •Переломы и вывихи костей заднего отдела стопы
- •Переломы пяточной кости
- •Глава 13. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
- •Переломы лопатки
- •Классификация переломов лопатки
- •Первая медицинская помощь при переломах лопатки
- •Специализированная травматологическая помощь
- •Доступы к плечевому суставу
- •Переломы и вывихи ключицы
- •Клиника переломов и вывихов ключицы
- •Вывих акромиального конца ключицы
- •Лечение больного с переломами ключицы в хирургическом отделении районной больницы
- •Техника операции
- •Остеосинтез перелома ключицы стержнем
- •Внутренний накостный остеосинтез пластинами АО
- •Лечение вывиха акромиального конца ключицы
- •Вывих в ключично-грудинном суставе
- •Вывихи в плечевом суставе
- •Консервативное лечение свежих вывихов плеча по Сальникову*
- •Обоснование способа обезболивания
- •Техника операции фиксации большого бугорка плечевой кости
- •Переломы плечевой кости
- •Клиника переломов плечевой кости
- •Этапы выполнения транспортной иммобилизации переломов плечевой кости лестничной шиной Крамера
- •Лечение переломов плечевой кости
- •Лечение косынкой переломов хирургической шейки плечевой кости
- •Техника операции ретроградного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости направленным моделированным титановым стержнем
- •Антеградный остеосинтез перелома плечевой кости с учетом стереоскопической анатомии костного канала
- •Остеосинтез низких внесуставных и внутрисуставных переломов
- •Вывихи в локтевом суставе
- •Районная больница
- •Переломы костей предплечья
- •Первая помощь при переломах костей предплечья
- •Лечение переломов верхнего конца костей предплечья
- •Остеосинтез переломов локтевого отростка локтевой кости
- •Открытый ретроградный остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов костей предплечья
- •Консервативное лечение
- •Критерии качества репозиции
- •Оперативное лечение
- •Осложнения
- •Классификация
- •Рентгенологическое исследование
- •Открытые повреждения кисти
- •Особенности обследования
- •Руководство для лечения чистых ран
- •Руководство по лечению загрязненных острых ран
- •Осадненные раны
- •Колотые раны
- •Укушенные раны кисти
- •Повреждения ногтей
- •Термины пластической хирургии
- •Раны кончиков пальцев с дефектом мягких тканей
- •Небольшие дефекты кисти и пальцев
- •Большие дефекты кисти и пальцев
- •Тактика фельдшера и хирурга ЦРБ при тяжелых открытых повреждениях кисти
- •Травматические отчленения пальцев и кисти
- •Организация первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим
- •Общая техника операций
- •Закрытые повреждения кисти: ушибы
- •Сдавления кисти
- •Повреждения связочного аппарата кисти
- •Кистевой сустав
- •Повреждения сухожилий разгибателей
- •Повреждение сухожилий сгибателей
- •Переломы костей кисти
- •Переломы пястных костей и фаланг пальцев
- •Повреждения нервов
- •Фасциотомии в области предплечья и кисти
- •Повреждения ахиллова сухожилия
- •Диагностика и лечение повреждений проксимального сухожилия длинного брюшка двуглавой мышцы плеча
- •Диагностика и лечение повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
- •Техника операции при свежих отрывах дистального сухожилия от бугристости лучевой кости
- •Техника операции при застарелых разрывах дистального сухожилия
- •Восстановительное лечение в послеоперационном периоде
- •Диагностика и лечение повреждений сухожилий коротких ротаторов плеча
- •Глава 16. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
- •Формирование и строение нервов
- •Дегенерация и регенерация нервов
- •Диагностика повреждения нервов
- •Исследования двигательной функции
- •Исследование чувствительности
- •Классификация повреждений нервов
- •Показания к операции, сроки ее выполнения после травмы нерва
- •Принципы хирургического лечения
- •Хирургическая техника
- •Пластика нервов
- •Лечение последствий повреждений нервов
- •Оперативное лечение
- •Перемещение островковых мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке
- •Микрохирургическая трансплантация мышечных лоскутов с целью восстановления движений
- •Предоперационные факторы
- •Выбор донорской мышцы
- •Интраоперационные факторы
- •Послеоперационные факторы
- •Реабилитационное лечение
- •Глава 17. ВЫВИХИ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
- •Вывихи в тазобедренном суставе
- •Переломы вертлужной впадины. Центральные переломо-вывыхи бедра
- •Диагностика переломов вертлужной впадины
- •Лечение переломов вертлужной впадины и центральных переломо-вывихов в тазобедренном суставе
Во время операции надо стараться «не обдирать» концы отломков от надкостницы и мышц. После операции накладывается косынка. Иммобилизация ею продолжается 3 недели. С 3-го дня разрешаются наклоны кпереди, во время которых рука отводится от туловища вместе с косынкой, активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, пассивное отведение плеча в сторону до горизонтального уровня. Через 3 недели можно начинать активные движения в плечевом суставе. Больные нефизического труда трудоспособны через 5—6 недель после операции, лица физического труда полностью трудоспособны через 8—10 недель.
Внутренний накостный остеосинтез пластинами АО
В большинстве случаев используются 3,5 мм динамические компрессирующие пластины и 3,5 мм реконструкционные пластины (рис. 13.7, 13.8, 13.9, 13.10).
Лечение вывиха акромиального конца ключицы
При частичных разрывах связок ключично-акромиального сустава целесообразно консервативное лечение повязкой Дезо (обязательно валик в подмышечной впадине). Иммобилизация продолжается 3 недели. Затем лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Больные нефизического труда трудоспособны через 4 недели, лица физического труда — через 6—7 недель. Может остаться легкая деформация сустава, на рентгеновском снимке — незначительное (до 5 мм) выстояние верхнего края ключицы над акромиальным отростком. Нарушений функции не бывает.
При полном разрыве связок, когда ключица своим нижним краем стоит на уровне или выше акромиального отростка, показано оперативное лечение.
Мы много лет пользуемся костромской (А. С. Назаретский, Л. А. Смолянов) методикой пластики связок этого сустава лавсановой лентой.
Больной лежит на спине с валиком под лопаткой так, чтобы плечевой сустав был полностью открыт спереди и сзади. Обезболивание общее. Разрез эполетный. Он начинается у основания акромиального отростка сзади, идет чуть латеральнее наиболее выступающего кнаружи его края и заканчивается около ключицы на границе наружной и средней трети ее. Лоскут отсепаровывается кверху вместе с фасцией. Обнажаются акромиальный отросток и наружная треть ключицы.
В акромиальном конце ключицы (рис. 13.11) формируются сверлом два вертикальных канала сверху вниз на расстоянии 2 см от края ключицы и 1 см друг от друга. В акромиальном отростке просверливаются горизонтальные каналы, расходящиеся кнаружи и сходящиеся кнутри (на ширину ключицы) (рис. 13.11, а). Удаляются обрывки тканей у зоны ключично-акромиального сустава, а в случае несвежего вывиха — рубцовые ткани.
Лавсановая лента длиной 30 см и шириной 1 см проводится снизу вверх через вертикальные каналы ключицы, завязывается над ключицей одним узлом и проводится теперь через каналы акромиального отростка (рис. 13.11,6) и завязывается тремя узлами при крайне возможном «утоплении» (репозиции) ключицы (рис. 13.11, в). Таким образом, ключица удерживается двумя лавсановыми возжами. Они исключают возможность смещения ключицы как вверх, так и кпереди и кзади.
Иммобилизация повязкой Дезо 4 недели, затем лечебная физкультура. Восстановление трудоспособности через 6—8 недель.
М. Muller, M. Allgower (1991 г.) рекомендуют выполнять остеосинтез ключицы с каракоидным отростком лопатки при вправленном положении ключицы однимдвумя винтами (рис. 13.12). Винты убираются через 2—3 месяца после срастания разорванных связок.
При полных вывихах акромиального конца ключицы у людей, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов необходимо восстановить разорванную ключично-акро- миальную связку или лавсановой лентой, или полоской из собственной фасции бедра.
Вывих в ключично-грудинном суставе
Бывают два вида вывиха в ключично-грудинном суставе — передний и задний, могут быть полные и неполные разрывы связок и капсулы грудинно-ключичного сустава.
В случае полного вывиха показана фиксация ключицы во вправленном состоянии лавсановой лентой, проведенной таким образом как и на ключично-акромиальном суставе.
Фиксация спицами вывихов акромиального и грудинного конца ключицы недопустима из-за возможной миграции спиц. Они могут смещаться не только кнаружи, перфорируя кожу, но и кнутри в шею, грудь, средостение.
Вывихи в плечевом суставе
Бывают три вида вывихов в плечевом суставе — передние (подклювовидные и внутриклювовидные), задние и нижние. Чаще случаются передние вывихи. Клиника их проста — при осмотре пациента бросается в глаза деформация плечевого сустава — западение под акромиальным отростком лопатки, ось плеча смещена кнутри (проходит не через акромиальный отросток, а через ключицу). Головка плечевой кости пальпируется спереди сустава под клювовидным отростком (при подклювовидных вывихах) или кнутри от него (при внутриклювовидных вывихах). Движения в суставе невозможны — симптом пружинящей фиксации.
При заднем вывихе головка пальпируется под остистым отростком лопатки. При нижнем вывихе плечо отведено, головка пальпируется под суставным отростком лопатки.
При оказании первой медицинской помощи фельдшер должен пропальпировать пульс на лучевой артерии. У больных пожилого и старческого возраста во время первичного смещения при вывихе может наступить повреждение атеросклеротической бляшки подмышечной артерии с последующим тромбозом ее. Разница температуры кистей и отсутствие пульса на лучевой артерии будут говорить о тромбозе подмышечной артерии. Тогда больного очень срочно необходимо доставить в ангиотравматологический центр. Свои действия фельдшер должен согласовать по телефону с районным хирургом или непосредственно с дежурным врачом ангиотравматологического центра.
Нельзя пытаться вправить вывих на фельдшерско-акушерском пункте, особенно если он случился в первый раз (первичный вывих). Иммобилизация руки осуществляется или косынкой, или повязкой Дезо.
В районной больнице хирург также в первую очередь должен исключить возможность нарушения магистрального кровотока пол подмышечной артерии и возможность повреждения плечевого сплетения. Рентгеновские снимки необходимо сделать в двух проекциях — прямой (спереди назад, кассета позади сустава) и боковой (пострадавший становится боком к кассете, запрокидывает за голову здоровую руку, и снимок делают через грудь). Только на снимках в двух проекциях хорошо видны сместившаяся головка, возможные переломы головки и большого бугорка плечевой кости (переломо-вывих).
Вправление первичного вывиха в плечевом суставе должно проводиться под общим обезболиванием — ингаляционный или внутривенный наркоз. Больной непременно должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
Мы специапьно не описываем технику выполнения травматичного рычагового приема Кохера, вправление вывиха пяткой по Гиппократу, поскольку они могут быть причиной других повреждений. Самый простой и самый надежный прием вправления
вывиха в плечевом суставе — по Моту. Больной лежит на спине, вокруг груди заведена простыня, за концы которой помощник осуществляет противовытяжение. Второй помощник за кисть плавно тянет руку вниз вдоль туловища, затем отводит руку и тянет за нее в сторону. Хирург пальцами или кулаком правой руки надавливает на вывихнутую головку снизу вверх и вправляет ее. Вправление подтверждается характерным щелчком и полным объемом движений в плечевом суставе.
После вправления вывиха необходимо выполнить иммобилизацию плечевого сустава в положении отведения руки. Если это не сделать, а прибинтовать руку к груди повязкой Дезо (к сожалению, так часто до сих пор делают хирурги), то очень высока опасность формирования приводящей контрактуры из-за рубцевания нижней складки капсулы плечевого сустава (карман Риделя). В этом кармане после повреждения сустава скапливается кровь, она и служит причиной Рубцовых изменений капсулы. Отвести руку можно или отводящей шиной, или гипсовой повязкой. Отведение сохраняется 3 недели. Такая иммобилизация особенно показана при часто сопутствующем вывиху переломе большого бугорка плечевой кости. Если бугорок не встает на место, то выполняется фиксация его губчатым шурупом и проволочной петлей,
Нетрудоспособность после вправления первичного вывиха в плечевом суставе — 6—8 недель. Если не созданы условия для сращения разорванных связок и капсулы плечевого сустава (особенно при коротких сроках иммобилизации), то очень велика возможность рецидива вывиха — привычный вывих.
Типичные ошибки, которые допускают хирурги при лечении первичного вывиха в плечевом суставе:
—не делают рентгеновского контроля до вправления вывиха,
—вправление выполняют под местной анестезией или даже без обезболивания,
—не делают рентгеновского контроля после вправления вывиха,
—иммобилизируют сустав после вправления вывиха в положении приведения плеча (повязкой Дезо, косынкой),
—выписывают пациентов на работу через 2—3 недели после травмы.
Консервативное лечение свежих вывихов плеча по Сальникову*
Канд. мед. наук В. П. Сальников долгие годы работает врачом-травматологом в г. Москве. Узнав, что я заканчиваю писать руководство по травматологии для хирургов и травматологов районных больниц, он передал мне свой материал по консервативному лечению свежих вывихов плеча. Вправление он осуществляет под проводниковой анестезией в условиях поликлиники, а иммобилизацию — повяз- кой-«портупеей» (он ее предложил в начале семидесятых годов для консервативного лечения свежих разрывов ключично-акромиального сочленения).
Внимательно ознакомившись с присланным материалом, я решил поместить его в наше руководство, так как никоим образом нельзя не доверять многолетнему опыту практического врача. Полагаю, что он будет полезен и для наших коллег в районной больнице.
Обоснование способа обезболивания
Известно, что при свежих вывихах плеча повреждаются преимущественно передние и передне-нижние отделы капсулы сустава; что трудности вправления вывихов плеча зависят только от качества обезболивания поврежденного сустава; что лучшим способом
* Этот раздел написан В. П. Сальнокивым.
региональной анестезии является проводниковая и что блокировать нервы анестетиком легче всего в тех местах, где они лежат на кости или расположены рядом с ней.
Плечевой сустав иннервируют надлопаточный и подмышечный нервы (рис. 13.4), надлопаточный — задние отделы капсулы сустава, а подмышечный — верхний, передний, нижний ее отделы и все костно-хрящевые элементы сустава.
Кроме того, надлопаточный нерв иннервирует акромиально-ключичный сустав, надостную и подостную мышцы, а подмышечный — дельтовидную и частично подлопаточную мышцы.
Надлопаточный нерв, артерия и вена выходят на заднюю поверхность шейки лопатки из отверстия, образованного вырезкой лопатки и ее верхней ложной поперечной связкой, и спускаются по шейке лопатки почти до ее нижнего края. На участке лопатки возле основания гребня, там, где он переходит в акромиальный отросток, этот сосудисто-нервный пучок фиксирован к лопатке второй нижней ложной поперечной связкой. Нерв легко блокировать анестетиком в любом месте между этими связками, "но легче над нижней: здесь наружный край гребня лопатки легко нащупывается иглой. В это место вводим 15—18 мл 1% новокаина.
При передних и передненижних вывихах плеча ориентирами для обнаружения подмышечного нерва являются нижний суставной край плечевого отростка лопатки и задняя поверхность хирургической шейки плеча. Подмышечный нерв и задние огибающие плечо артерия и вена выходят с передней на заднюю поверхность из-под плечевого отростка лопатки, входят в канал черетырехстороннего отверстия, а, выйдя из него, ложатся на заднюю поверхность хирургической шейки плеча. На ней они лежат под задней остистой порцией дельтовидной мышцы. Это самое доступное место для блокады подмышечного нерва. В него вводится 25—35 мл 1% раствора новокаина.
Перед направлением больного на рентгенографию ему внутримышечно вводится 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% димедрола. После рентгенографии производят анестезию надлопаточного и подмышечного нервов 50 мл 1% раствора новокаина с добавлением в него 1 мл 1% раствора димедрола. Высшие разовые дозы при внутримышечном применении у 50% анальгина 4 мл, а у 1% димедрола — 5 мл. Цель включения димедрола в премедикацию с анальгином и в регионарную анестезию с новокаином у необследованных экстренных амбулаторных больных — уменьшить возможную аллергическую реакцию на анальгин и новокаин, оказать седативное и усилить обезболивающее действие. Кроме того, димедрол обладает противоотечным и противовоспалительным действиями и блокирует рецепторы вегетативных нервных узлов.
После наступления обезболивания плечевого сустава больного укладывают на кушетку на спину. Хирург берется за кисть вывихнутой руки и, согласовывая свои действия с ощущениями больного (больной должен понимать все ваши действия), медленно, в течение 1,5—3 минут, и, равномерно развивая усилие до 6—8 кг, тянет по оси руки за кисть. Только после адаптации больного к этому вытяжению врач, сохраняя его, начинает медленно перемещаться по дуге за головной конец кушетки. Обычно момент вправления вывиха хирургу не заметен. Часто не замечает его и больной.
После устранения вывиха рука подвешивается на бинт, производится рентгенологический контроль. Если вывих вправлен — накладывается повязка-«портупея» (рис. 13.13).
Повязка накладывается в положении больного стоя стандартными широкими или средних размеров гипсовыми бинтами. Рука сгибается в локтевом суставе под прямым углом и прижимается к груди таким образом, чтобы середина предплечья располагалась над эпигастриальной областью живота, а локтевой сустав и кисть — по ее переднеподмышечным линиям. Это положение руки фиксируется наложением гипсового пояса из 8—12 слоев гипсового бинта.
После отвердения и набирания прочности этой части гипсовой повязки из 2-х стандартных (широкого и среднего размеров) гипсовых бинтов готовится лонгета-лямка. Для