- •Классификация травматизма
- •Профилактика травматизма
- •Классификация механических повреждений
- •Понятие о повреждении (вреде здоровью) и факторах, его причиняющих
- •Повреждения тупыми твердыми предметами
- •Переломы костей
- •Переломы костей черепа
- •Переломы позвоночника
- •Переломы ребер
- •Переломы таза
- •Огнестрельные повреждения
- •Повреждающие факторы выстрела
- •Повреждения из дробовых ружей
- •Повреждения острыми орудиями
- •Повреждения режущими орудиями
- •Повреждения колющими орудиями
- •Повреждения колюще-режущими орудиями
- •Повреждения рубящими орудиями
- •Фельдшерско-акушерский пункт
- •Организация работы хирургического отделения районной больницы по оказанию травматологической помощи
- •Особенности ортопедических операций
- •Чистая перевязочная
- •Глава 4. РАНЫ
- •Раны от тупых твердых веществ
- •Раны, нанесенные острыми орудиями
- •Повреждения пилящими предметами
- •Открытые переломы
- •Огнестрельные раны
- •Характеристика повреждений при огнестрельных ранах в зависимости от вида ранящего снаряда
- •Зоны раневого канала и фазы раневого процесса
- •Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)
- •Условия выполнения операции ПХО
- •Использование проводниковой анестезии при первичной хирургической обработке ран
- •Осложнения от проводниковой анестезии
- •Специфические осложнения
- •Общие правила выполнения проводниковой анестезии
- •Техника проводниковой анестезии в области лучезапястного сустава
- •Надключичная блокада плечевого сплетения
- •Подмышечная блокада плечевого сплетения
- •Проводниковое обезболивание пальцев
- •Блокада седалищного нерва
- •Проводниковая анестезия в области подколенной ямки
- •Проводниковая анестезия в нижней трети голени
- •Выбор обезболивания на нижней конечности
- •Операция первичной хирургической обработки раны
- •Этапы выполнения ПХО
- •Техника кожной пластики «марками», взятыми с помощью «вилок»
- •Показания и противопоказания к первичному шву
- •Техника пластики дефектов кожных покровов по Красовитову
- •Профилактика гнойных осложнений
- •Этапное лечение ран в условиях сельского района
- •Клиника кровопотери
- •Помощь пострадавшим с ранениями кровеносных сосудов и кровотечениями
- •Объем квалифицированной хирургической помощи при повреждениях сосудов
- •Особенности оказания помощи больным с повреждениями сосудов верхней конечности
- •Техника первичной хирургической обработки с формированием культи
- •Техника наложения сосудистого шва
- •Признаки необратимой ишемии при повреждениях магистральных артерий
- •Патогенез шока
- •Прогноз при шоке
- •Общие принципы лечения шока
- •Местная и проводниковая анестезия
- •Лечение расстройств гемодинамики при шоке
- •Лечение расстройств микроциркуляции и тканевого обмена при шоке
- •Лечение повышенной кровоточивости при шоке
- •Этапное лечение пострадавших в состоянии шока в условиях сельского района
- •Доврачебная (фельдшерская) помощь
- •Первая врачебная помощь (участковая больница, врачебная амбулатория)
- •Квалифицированная медицинская помощь (в хирургических отделениях ЦРБ)
- •Синдром длительного раздавливания
- •Лечение синдрома длительного раздавливания
- •Помощь на ФАПе, в участковой больнице, в районной больнице
- •Жировая эмболия
- •Терапия жировой эмболии
- •Ожоги и ожоговая болезнь
- •Фазы течения ожоговой болезни
- •Лечение ожогов
- •Лечение ожогового шока в участковой или районной больнице
- •Особенности проведения противошовокой терапии у детей
- •Неотложная помощь при глубоких циркулярных ожогах конечностей и груди
- •Отморожение и замерзание
- •Лечение отморожений
- •Дальнейшее лечение отморожения
- •Замерзание
- •Лечение замерзания
- •Повреждение от электрического шока
- •Глава 8. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
- •Гнойная инфекция ран
- •Дренирование гнойной раны
- •Раннее закрытие раны
- •Виды швов на гнойную рану
- •Местное медикаментозное лечение гнойных ран
- •Анаэробная инфекция
- •Клостридиальная анаэробная инфекция
- •Развитию анаэробной инфекции способствуют:
- •Лечение анаэробной инфекции в хирургическом отделении районной больницы
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Столбняк
- •Неотложные мероприятия при столбняке
- •Сепсис
- •Лечение сепсиса
- •Медикаментозное лечение гнойных ран
- •Общая антибактериальная терапия раневой инфекции и сепсиса
- •Иммунотерапия раневой инфекции
- •Коррекция гемодинамических нарушений
- •Коррекция дыхательной недостаточности
- •Коррекция метаболических нарушений
- •Коррекция печеночной недостаточности
- •Энергетическое обеспечение больных сепсисом
- •Запись истории болезни на больного с травмой
- •Лечение переломов гипсовыми повязками
- •Показания, противопоказания, положительные стороны и недостатки метода
- •5 принципов лечения скелетным вытяжением
- •Противовытяжение отломков
- •Три фазы лечения переломов скелетным вытяжением
- •Места проведения спиц
- •Аппараты, приспособления и материалы для скелетного вытяжения
- •Техника проведения спиц
- •Предупреждение тромбозов вен и эмболии
- •Предупреждение легочных осложнений при лечении переломов скелетным вытяжением
- •Предупреждение пневмоний:
- •Недостатки метода скелетного вытяжения
- •Демпферированное боковое скелетное вытяжение
- •Внутренний остеосинтез
- •Остеосинтез пластинами и шурупами
- •Принципы остеосинтеза шурупами
- •Глава 10. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •Первая помощь и первая медицинская помощь
- •Иммобилизация переломов бедренной кости шиной Дитерихса
- •Лечение переломов шейки бедра
- •Эндопротезирование тазобедренного сустава
- •Задний доступ к тазобедренному суставу
- •Техника гемиартропластики при переломе шейки бедренной кости
- •Техника тотального замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра
- •Лечение переломов вертельной области
- •Остеосинтез чрезвертельных переломов динамическим бедренным винтом
- •Лечение подвертельных переломов бедренной кости
- •Остеосинтез подвертельных переломов бедра стержнями
- •Остеосинтез подвертельных переломов пластинами
- •Диафизарные переломы бедренной кости
- •Лечение диафизарных переломов бедренной кости
- •Открытый ретроградный остеосинтез переломов бедра в средней трети диафиза
- •Накостный внеочаговый остеосинтез многооскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
- •Лечение низких переломов бедренной кости
- •Техника скелетного вытяжения при низких переломах бедренной кости
- •Т-образные переломы дистального метаэпифиза бедра
- •Остеосинтез одним стержнем
- •Остеосинтез двумя стержнями с разведением напряженных концов
- •Остеосинтез двумя стержнями с выведением их через мыщелки
- •Накостный остеосинтез при низких внесуставных и внутрисуставных переломах бедренной кости
- •Глава 11. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ, НАДКОЛЕННИКА, ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
- •Вывихи в коленном суставе
- •Переломы надколенника и разрывы его связки
- •Лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в районной больнице
- •Переломы костей голени
- •Открытые переломы голени
- •Лечение закрытых переломов костей голени в районной больнице
- •Техника скелетного вытяжения
- •Функциональное лечение переломов голени
- •Лечение скелетным вытяжением внутрисуставных переломов большеберцовой кости
- •Остеосинтез переломов костей голени
- •Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов большеберцовой кости
- •Закрытый остеосинтез с введением фиксатора медиальнее бугристости под плато большеберцовой кости
- •Техника операции
- •Закрытый интрамедуллярный остеосинтез встречными титановыми стержнями
- •Техника закрытой репозиции
- •Предупреждение инфекционных осложнений
- •Удаление фиксаторов
- •Накостный остеосинтез переломов диафиза большеберцовой кости по АО
- •Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости
- •Глава 12. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
- •Повреждение голеностопного сустава
- •Консервативное лечение повреждений голеностопного сустава
- •Техника остеосинтеза переломо-вывихов в голеностопном суставе
- •Повреждения стопы
- •Повреждения плюсневых костей
- •Переломы и вывихи костей среднего отдела стопы
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы кубовидной кости
- •Переломы и вывихи костей заднего отдела стопы
- •Переломы пяточной кости
- •Глава 13. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
- •Переломы лопатки
- •Классификация переломов лопатки
- •Первая медицинская помощь при переломах лопатки
- •Специализированная травматологическая помощь
- •Доступы к плечевому суставу
- •Переломы и вывихи ключицы
- •Клиника переломов и вывихов ключицы
- •Вывих акромиального конца ключицы
- •Лечение больного с переломами ключицы в хирургическом отделении районной больницы
- •Техника операции
- •Остеосинтез перелома ключицы стержнем
- •Внутренний накостный остеосинтез пластинами АО
- •Лечение вывиха акромиального конца ключицы
- •Вывих в ключично-грудинном суставе
- •Вывихи в плечевом суставе
- •Консервативное лечение свежих вывихов плеча по Сальникову*
- •Обоснование способа обезболивания
- •Техника операции фиксации большого бугорка плечевой кости
- •Переломы плечевой кости
- •Клиника переломов плечевой кости
- •Этапы выполнения транспортной иммобилизации переломов плечевой кости лестничной шиной Крамера
- •Лечение переломов плечевой кости
- •Лечение косынкой переломов хирургической шейки плечевой кости
- •Техника операции ретроградного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости направленным моделированным титановым стержнем
- •Антеградный остеосинтез перелома плечевой кости с учетом стереоскопической анатомии костного канала
- •Остеосинтез низких внесуставных и внутрисуставных переломов
- •Вывихи в локтевом суставе
- •Районная больница
- •Переломы костей предплечья
- •Первая помощь при переломах костей предплечья
- •Лечение переломов верхнего конца костей предплечья
- •Остеосинтез переломов локтевого отростка локтевой кости
- •Открытый ретроградный остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов костей предплечья
- •Консервативное лечение
- •Критерии качества репозиции
- •Оперативное лечение
- •Осложнения
- •Классификация
- •Рентгенологическое исследование
- •Открытые повреждения кисти
- •Особенности обследования
- •Руководство для лечения чистых ран
- •Руководство по лечению загрязненных острых ран
- •Осадненные раны
- •Колотые раны
- •Укушенные раны кисти
- •Повреждения ногтей
- •Термины пластической хирургии
- •Раны кончиков пальцев с дефектом мягких тканей
- •Небольшие дефекты кисти и пальцев
- •Большие дефекты кисти и пальцев
- •Тактика фельдшера и хирурга ЦРБ при тяжелых открытых повреждениях кисти
- •Травматические отчленения пальцев и кисти
- •Организация первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим
- •Общая техника операций
- •Закрытые повреждения кисти: ушибы
- •Сдавления кисти
- •Повреждения связочного аппарата кисти
- •Кистевой сустав
- •Повреждения сухожилий разгибателей
- •Повреждение сухожилий сгибателей
- •Переломы костей кисти
- •Переломы пястных костей и фаланг пальцев
- •Повреждения нервов
- •Фасциотомии в области предплечья и кисти
- •Повреждения ахиллова сухожилия
- •Диагностика и лечение повреждений проксимального сухожилия длинного брюшка двуглавой мышцы плеча
- •Диагностика и лечение повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
- •Техника операции при свежих отрывах дистального сухожилия от бугристости лучевой кости
- •Техника операции при застарелых разрывах дистального сухожилия
- •Восстановительное лечение в послеоперационном периоде
- •Диагностика и лечение повреждений сухожилий коротких ротаторов плеча
- •Глава 16. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
- •Формирование и строение нервов
- •Дегенерация и регенерация нервов
- •Диагностика повреждения нервов
- •Исследования двигательной функции
- •Исследование чувствительности
- •Классификация повреждений нервов
- •Показания к операции, сроки ее выполнения после травмы нерва
- •Принципы хирургического лечения
- •Хирургическая техника
- •Пластика нервов
- •Лечение последствий повреждений нервов
- •Оперативное лечение
- •Перемещение островковых мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке
- •Микрохирургическая трансплантация мышечных лоскутов с целью восстановления движений
- •Предоперационные факторы
- •Выбор донорской мышцы
- •Интраоперационные факторы
- •Послеоперационные факторы
- •Реабилитационное лечение
- •Глава 17. ВЫВИХИ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
- •Вывихи в тазобедренном суставе
- •Переломы вертлужной впадины. Центральные переломо-вывыхи бедра
- •Диагностика переломов вертлужной впадины
- •Лечение переломов вертлужной впадины и центральных переломо-вывихов в тазобедренном суставе
рического отломка центральному. Тогда вытяжение следует организовать за мыщелки бедра вертикально вверх, а голень подвесить на горизонтальный гамак.
Принципиально важным считаем выполнение контрольных рентгенограмм в боковой проекции для определения величины смещения центрального отломка. Отступление от этого правила, связанное с трудностью выполнения аксиальной рентгенограммы в больничной палате, может привести к невыявлению полного смещения и несвоевременному выполнению операции.
Остеосинтез подвертельных переломов бедра стержнями
При определении тактики оперативного лечения и выборе имплантата все переломы подвертельной зоны условно можно подразделить на две группы: повреждения, распространяющиеся на область большого и малого вертела, и повреждения, не захватывающие вертелов. Повредения первой группы нужно фиксировать по правилам остеосинтеза вертельных переломов с использованием более длинных пластин и гвоздей. Повреждения второй группы нужно считать высокими диафизарными переломами бедра и фиксировать их по приципам остеосинтеза диафизарных переломов.
Бедренная кость в области проксимального метаэпифиза имеет значительное расширение костномозгового канала и выраженное утончение его стенок.
Высокий уровень перелома обусловливает, в случае фиксации отломков одним стержнем, неблагоприятные механические соотношения: короткий, длиной в несколько сантиметров, центральный отломок — один рычаг, второй рычаг, длиной во много десятков сантиметров, — периферический отломок бедра вместе с голенью и стопой.
Небольшая нагрузка на конечность (поднятие голени) вызывает действие больших сил на короткий рычаг — центральный отломок. В нем эти силы распределяются на небольшой площади контакта металлической конструкции с костью, оказывая значительное давление на костную ткань. Она сминается, рассасывается. Остеосинтез становится нестабильным. Перелом не срастается, формируется ложный сустав.
Надежда на дополнительную фиксацию таких переломов глухой гипсовой повязкой неоправдана. Гипсовая повязка, даже с иммобилизацией здорового бедра, всегда допускает, как известно, некоторые смешения в ней конечности, что сохраняет воздействие на стержень и кость внешних сил.
Малотравматичен и прост остеосинтез подвертельных переломов двумя стержнями с разведением в проксимальном отломке. Внутренний прямой более толстый стержень (3—4 мм) вбивается ретроградно через торец проксимального отломка и выходит кнутри от большого вертела (через вертельную ямку), а второй тонкий стержень из титанового сплава ВТ5 или ВТ6 вбивается антеградно через верхушку большого вертела. Он проходит через губчатую кость межвертельной зоны и скользит затем по первому стержню в дистальный отломок (рис. 10.24.1 и 10.24.2). Этот прием может быть выполнен и так, как показано на рис. 10.24.3 и рис. 10.24.4.
Остеосинтез подвертельных переломов пластинами
Оптимальной конструкцией для остеосинтеза переломов подвертельной области является угловая клинковая пластина (рис. 10.25). Пластина имеет клинок, вводимый в
шейку и головку бедра, соединенный под углом 95° с диафизарной частью. Применение этих имплантатов обеспечивает прочную фиксацию отломков и позволяет отказаться в послеоперационном периоде от дополнительной внешней иммобилизации. Активные движения оперированной конечностью рекомендуются на 2—3 сутки после остеосинтеза.
Для осуществления доступа к верхней трети бедренной кости выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной 15—20 см от верхушки большого вертела книзу в проекции бедренной кости. Сухожильное растяжение наружной широкой мышцы поднадкостнично отсекается от большого вертела, мышца отсепаровывается от латеральной межмышечной перегородки и смещается острыми крючками кпереди. Обязателен тщательный гемостаз с коагуляцией перфорантных артерий. Бедренная кость обнажается путем введения ретрактора под мышцы. После этого в проксимальном отделе бедра, учитывая антеверсию шейки, с помощью пробойника формируют канал под клинок пластины. Формирование канала начинают непосредственно над вершиной безымянного бугорка по наружной поверхности большого вертела под углом 95° к оси бедренной кости.
Пластина может использоваться как нейтрализующая или как мостовидная. В первом варианте ее применяют при косых и винтообразных переломах. После выделения зоны перелома выполняют репозицию отломков и остеосинтез стягивающими винтами с полным восстановлением анатомии бедренной кости. После этого в проксимальном отделе бедра с помощью пробойника формируют канал под клинок пластины. В канал вбивают клинок и фиксируют диафизарную часть 1— 2 винтами к проксимальному и 3—4 — к дистальному отломкам (рис. 10.26). Обязательно дренирование операционной раны трубчатым дренажем на 24—48 часов.
Мостовидная пластина используется при многооскольчатых повреждениях, когда нецелесообразно вмешательство в зоне перелома. В этом случае восстанавливают длину и ось бедренной кости и фиксируют пластину с помощью клинка и шурупов к прок-симальному и дистальному отломкам. Возможна фиксация крупных осколков стягивающими шурупами, проведенными через имплантат (рис. 10.27).
В качестве альтернативы клинковой пластине для остеосинтеза подвертельных переломов используют динамический мыщелковый винт. Его конструкция сходна с динамическим бедренным винтом, однако угол фиксации винта к пластине составляет 95°. Для его имплантации после выполнения доступа к верхней трети бедренной кости по описанной выше методике в проксимальный отломок на 0,5 см выше безымянного бугорка с учетом антеверсии шейки вводят направляющую спицу. Для ее введения используют 95-градусный направитель. Положение спицы контролируется рентгенограммами в двух проекциях. После измерения отрезка спицы, находящегося внутри кости, по ней двойным каннюлированным сверлом формируется канал длиной на 0,5 см короче. Метчиком нарезается резьба, затем с помощью ключа вводится винт. На винт надевается диафизарная пластина, фиксирующаяся к бедренной кости кортикальными шурупами (рис. 10.28). Обязательным является сохранение компрессирующего винта, соединяющего имплантат в единое целое. Динамический бедренный винт может использоваться как нейтрализующая или мостовидная конструкция.
Диафизарные переломы бедренной кости
Диафизарные переломы бедренной кости чаще бывают у лиц молодого возраста при падении с мотоцикла и автомобильных авариях. Эти переломы, как и подвертельные,
всегда сопровождаются шоком. Диагноз шока надо выставить и проводить противошоковую инфузионную терапию, если даже максимальное артериальное давление больше 100 мм рт.ст., а пульс реже 100 в минуту. Эта терапия должна быть продолжена на четверо суток после госпитализации больного.
При осмотре пострадавшего фельдшер и врач районной больницы должны непременно исключить возможность повреждения бедренной артерии — проверить, одинакова ли температура стоп и сохранена ли пульсация на артериях стоп и подколенных артериях.
Врач-хирург районной больницы должен помнить, что при диафизарных переломах бедренной кости может быть вывих бедра кзади, перелом шейки или вертельной области. Это особенно часто бывает, когда пострадавший получает травму при автомобильной аварии — колено ударяется о приборную панель (торпеду) машины. Тогда ломается бедренная кость на протяжении диафиза, и может случиться одновременно вывих бедра кзади или перелом его шейки. Если сделали снимок не всей бедренной кости, а лишь зоны диафизарного перелома, то верхний перелом потом становится находкой после операции или лечения вытяжением.
Такие ошибки, к сожалению, бывают и в нашей клинике (рис. 10.29.1, 10.29.2).
Лечение диафизарных переломов бедренной кости
Большинство больных с диафизарными переломами бедренной кости нуждаются в оперативном лечении. Исключение составляют косые оскольчатые переломы, когда может быть достигнута почти полная репозиция на скелетном вытяжении. Но все равно, если в районной больнице нет хирурга, прошедшего специализацию по травматологии, все больные с диафизарными переломами бедренной кости должны быть транспортированы в межрайонное травматологическое отделение или областной центр.
Слишком велика цена ошибки в лечении перелома бедренной кости. Конечно, если перелом открытый (даже вторично открытый проколом кожи
острым концом отломка), то к пострадавшему должен быть вызван через санитарную авиацию травматолог из областного центра для выполнения операции первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза перелома.
При закрытом переломе, особенно в случае политравмы, на 7—8 дней больного следует оставить в хирургическом отделении районной больницы для выведения из шока, обследования, исключения возможности просмотра других повреждений. За это время хирург созванивается с заведующим травматологическим отделением и в назначенный им день организовывает транспортировку больного для выполнения операции в плановом порядке на 2—3 день после доставки из района. Запреты на оперативное лечение пострадавшего в районной больнице со сторицей окупятся снижением срока лечения после правильно выполненной операции остеосинтеза и исключением возможности таких тяжелых осложнений, как остеомиелит и несращение, которые часто бывают после проведения операции хирургом, не подготовленным по травматологии.
Хирург районной больницы должен хорошо знать технику скелетного вытяжения, поскольку оно необходимо больному как средство первичной лечебной иммобилизации перелома бедра и как основной метод лечения перелома бедра тем больным, которые из-за тяжелой политравмы или по другим причинам (например, категорический отказ больного поехать лечиться в областной центр, или отказ от операции, или противопоказания к оперативному лечению) не могут быть транспортированы в травматологическое отделение.
Мы унифицировали методику скелетного вытяжения при лечении диафизарных переломов бедренной кости, исключив накожное вытяжение за голень, необходимое по классической методике для предупреждения ротационного смещения периферического отломка. Он поворачивается кнаружи вместе с голенью и коленом. Надо сказать, что во многих травматологических клиниках скелетное вытяжение при переломах бедренной кости упрощено до недопустимого (из-за обязательно предстоящей операции) — вытяжение осуществляют лишь за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра, а клеевое или лейкопластырное вытяжение за голень не накладывают; не подвешивают стопу, поэтому голень и колено вместе с периферическим отломком ротируются кнаружи. Репозиции нет, долго сохраняется отек бедра.
Унифицируя методику вытяжения, мы взамен накожного вытяжения за голень проводим спицу через пяточную кость в дополнение к скелетному вытяжению за бугристость большеберцовой кости (вытяжение за мыщелки бедра делать нецелесообразно из-за возможности воспаления мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно иметь на сегменте, где предстоит операция). Спицу, проведенную через пятку, натягиваем в дуге, подвешиваем груз 3—4 кг на эту спицу и 4—5 кг на спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости (рис. 10.30).
Спица, проведенная через пятку, позволяет подвесить стопу к надстопной раме, что исключает ротацию голени и коленного сустава кнаружи, а значит, и периферического отломка бедренной кости.
Ноге придается отведение в соответствии со смещением центрального отломка. Сила вытяжения до 12 кг в период репозиции и ретенции, затем снижается до 6— 8 кг. Вытяжение продолжается 8—10 недель. После 7—8 недель можно снять склетеное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и оставить вытяжение за пятку. Больной начинает активно сгибать ногу в коленном суставе на вытяжении. Через 3—4 недели вытяжение прекращается.
Больной начинает ходить с костылями, разгружая ногу. Поэтому начинается нагрузка. Через 2 недели один костыль заменяется на палку, еще через 2 недели больной ходит, опираясь лишь на одну палку. В это время его целесообразно отправить в реабилитационный центр. Трудоспособность восстанавливается через 4,5—5 месяцев.
Открытый ретроградный остеосинтез переломов бедра в средней трети диафиза
Для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости пользуемся передненаружным доступом.
Остеосинтез осуществляем дважды моделированным титановым стержнем. Верхний конец стержня (8—10 см) изогнут кнаружи и заточен так, чтобы он вышел через верхушку большого вертела. Весь стержень изогнут в сагиттальной плоскости сообразно физиологической кривизне бедренной кости.
Стержень берем из унифицированного набора для остеосинтеза переломов бедренной кости (фирма «Остеосинтез», г. Рыбинск). Он изготовлен из титанового сплава ВТ5 (ГОСТ 19807-91), имеет длину 450 мм, толщину 6 мм с шириной от 8 до 14 мм (разница в 1 мм), толщину 4 мм с шириной от 9 до 12 мм, толщину 3 мм с шириной от 11 до 12 мм и толщину 2 мм с шириной 10 и 12 мм. Стержень изогнут равномерно в сагиттальной плоскости (высота изгиба 20 мм) для сохранения физиологической кривизны бедренной кости кпереди. Нижний конец стержня закреплен, на верхнем имеются 7—11 пазов для обламывания стержня во время операции и извлечения его после
•сращения перелома (за пазы фиксируются «губки» специального инструмента ддя выбивания стержня).
Необходимую ширину стержня определяем до операции по боковой рентгенограмме здоровой бедренной кости, сделанной со 120 см. Предполагаемая ширина стержня равна размеру самой узкой части канала за минусом 2 мм.
На операцию готовим три унифицированных заготовки — одну требуемой ширины и две на 1 мм шире и уже.
Наиболее подходящий стержень определяем во время операции, примеряя к костномозговому каналу центрального и периферического отломков. Он должен усилием рук хирурга проходить через узкое место костномозгового канала. Нельзя надеяться на возможность пробивания стержня молотком через узкую часть канала — он заклинивается, и извлечь его можно лишь применяя грубую силу (выколачивание тяжелым (8—10 кг) молотком).
Ход операции (рис. 10.31.1, 10.31.2). После обнажения места перелома выводится в рану торец центрального отломка (без скелетирования его). Костной ложечкой или распатором торец отломка очищается от первичной мозоли. Подбирается стержень. Он вбивается с места перелома в центральной отломок так, чтобы вышел через верхушку большого вертела. Для предупреждения ротации стержня (он должен быть введен строго в сагиттальной плоскости) его удерживают пассатижами. Для удобства введения стержня центральный отломок следует привести. Отломок надо поддерживать однозубым крючком за стержень возле торца его. При вбивании стержня в центральный отломок помощник пальцами левой руки определяет выхождение его из кости над большим вертелом. Над концом стержня рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция разрезом длиной 4—5 см. Стержень вбивается в центральный отломок так, чтобы нижний конец его сравнялся с торцом отломка. Однозубым крючком выводится в рану конец периферического отломка, его торец распатаром очищается от рубцовых тканей, но очень бережно следует относится к покрывающей его надкостнице и мышцам. После этого стержень укорачивается на необходимую длину — от места выхождения стержня из большого вертела отмеряется расстояние, равное таковому от конца периферического отломка до верхнего края надколенника. Отломки сопоставляются однозубыми крючками, а потом шилом. При косой плоскости излома их можно зафиксировать костодержателем. При поперечном переломе один из помощников ладонью правой руки упирается в подошву оперируемой ноги, а левой фиксирует бедро под местом перелома, чуть поднимая его кверху для сохранения физиологической кривизны бедра.
Хирург вбивает стержень в дистальный отломок так, чтобы верхний конец его выстоял над большим вертелом на 1,5—2 см. Для предупреждения трения стержня о кожу вокруг раны над большим вертелом помощник оттягивает верхний угол раны кверху однозубым крючком. После вбивания стержня хирург двумя-тремя ударами по пятке компрессирует отломки, если перелом опорный.
Однако остеосинтез одним стержнем при переломах бедра в средней трети не обоснован с биомеханической точки зрения, если расширение костного канала начинается высоко (рис. 10.31.3). Только при переломах на уровне сужения костномозговой полости бедренной кости (граница верхней и средней трети) возможно заклинивание стержня на небольшом протяжении выше и ниже перелома. Ниже этого уровня начинается расширение костномозговой полости. Причем, во время операций неоднократно фиксировали справедливость утверждения А. М. Очкуренко (1963) и В.Ф.Трубникова (1965), что костномозговая полость бедренной кости шире в медиально-латеральном направлении, чем в передне-заднем. Поэтому целесообразно в таких случаях остеосинтез выполнять двумя стержнями, как при переломах бедра на уровне расширения костной трубки (рис. 10.36.1).