РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
.docxСодержание глюкозы в сыворотке крови при инфузии ее 5 % раствора, ммоль/л |
Доза инсулина, ЕД (на 250 г глюкозы) |
7,2 (130 мг%) 8,3 (150 мг%) 11,1 (200 мг%) 13,9 (250 мг%) |
6 10 18 25 |
Применение глюкозы в целях ПП показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы следует вводить только в центральные вены. В качестве рекомендуемых углеводных растворов для Π Π могут быть использованы 5, 10, 20 и 40 % растворы глюкостерила («Фрезени-ус») (табл. 39.2). Глюкостерил дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза должна быть не более 1,5—3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят растворы внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс. Oc-молярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % — 555 мосм/л, 20 % — 1110 мосм/л и 40 % раствора — 2220 мосм/л. ^ Таблица 39.2. Концентрация глюкостерила и скорость введения
Концентрация |
Скорость введения |
|
|
мл/кг-ч |
капель/мин |
5 % (200 ккал/л) |
3 |
70 |
10 % (400 ккал/л) |
2,5 |
60 |
20 % (800 ккал/л) |
1,7 |
40 |
40 % (1600 ккал/л) |
0,8 |
20 |
Фруктоза. Наряду с глюкозой в целях ПП применяют фруктозу (левулеза), которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительнее, чем глюкоза. Фруктоза ме-таболизируется преимущественно в печени, независимо от инсулина, и стимулирует образование глюкозы. Она оказывает сильное антикето-генное действие, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять ее в повышенных суточных дозах. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфи- ческое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время фруктоза не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25—0,5 г/кг-ч. В клинической практике также применяется инвертный сахар (инвертоза), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы. Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы — непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмо-лярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко растворы глюкозы и фруктозы комбинируют с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, ги-перкалиемии и декомпенсирован-ной сердечной недостаточности. Жировые эмульсии находят широкое применение для энергетического обеспечения при ПП (табл. 39.3). Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30—40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирова-ния масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются яичный лецитин или соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов. Из жировых эмульсий наиболее известны липовеноз, липофундин, UH-тралипид «третьего поколения». Они, ^ Таблица 39.3. Жировые эмульсии
|
Эмульсия |
|||||
Состав |
липовеноз |
интралипид |
липофундин |
|||
|
10 % |
20 % |
10 % |
20 % |
10 % |
20 % |
Жирные кислоты, % |
|
|
|
|
|
|
линолевая |
54 |
87 |
50 |
50 |
26,7 |
27,1 |
олеиновая |
— |
— |
26 |
26 |
13,8 |
13,0 |
линоленовая |
8 |
9 |
9 |
9 |
3,3 |
3,5 |
пальмитиновая |
_ |
— |
10 |
IO |
8,4 |
7,1 |
со средней длиной цепи, % |
— |
— |
— |
— |
44,6 |
46,4 |
Калорийность, ккал/сут |
1080 |
2000 |
1100 |
2000 |
1058 |
1908 |
Осмолярность, мосм/л |
272 |
360 |
260 |
268 |
345 |
380 |
Жировая составляющая |
Соевое масло |
как правило, выпускаются в виде 10 и 20 % растворов, 1 л которых соответственно дает 1000 и 2000 ккал. Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм — хило-микроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде. Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикрона-ми человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопления в ретикулоэндотелиальной системе. Этим требованиям отвечают жировые эмульсии II и III поколений (липофундин МСТ/ЛСТ 10 и 20 % растворы, структурированные липиды, эмульсии типа «Омега-3»), обладающие максимальным коэффициентом утилизации тканями, не вызывающие липидной перегрузки и эмболических осложнений, возможных при применении жировых эмульсий I поколения (интралипид, липофундин, липовеноз и др.). Ли- пофундин МСТ/ЛСТ и другие жировые эмульсии II и III поколений должны быть обязательным компонентом НП. Очень важно медленное капельное введение! Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг-ч. Инфузию начинают с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивают до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250—500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч. Проникновение жирных кислот с длинной цепью в митохондрии происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не происходит накопления побочного продукта — дикарбоксиленовой кислоты, токсичной для ЦНС [Вретлинд А., Суджян А., 1990]. Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытки возмещения энергозатрат организма одними углеводами не дадут эффекта. Для возмещения энергозатрат с помощью углеводов нужно применять либо очень боль- шие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсули-новый аппарат поджелудочной железы. Больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза ряда важнейших соединений, таких как простаг-ландины. Глюкоза увеличивает экскрецию норадреналина с мочой, излишек ее сопровождается преобразованием в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. При комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует. Согласно современным представлениям суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при ПП нецелесообразно. При ΠΠ могут быть различные соотношения вводимых углеводов и жиров (в процентах): 70 и 30, 60 и 40, 50 и 50, 40 и 60, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин. При применении жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходимы лабораторный контроль (уровень глюкозы в крови, электролитов, холестерина, тригли-церидов, общий анализ крови), учет водного баланса. Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, беременности в I триместре, эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для ПП, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая дегидратация, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).
39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты Белки — важнейшая составная часть организма человека. Они являются не только структурным элементом, но и регулируют многие метаболические и ферментативные процессы, участвуют в иммунитете и других многочисленных жизнеобеспечива-ющих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка [Вретлинд А., Суд-жян А., 1990], использовать кровь как источник аминного азота для Π Π не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего белки эритроцитов расщепляются до аминокислот и могут участвовать в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого до 20 дней. Основные источники аминного азота при ПП — растворы кристаллических аминокислот и белковые гидролизаты. Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, — обязательное содержание в них всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, трипто-фан, метионин, валин; 6 аминокислот: аланин, глицин, серии, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируется в организме из углеводов; а 4 аминокислоты: аргинин, гистидин, тирозин и цис-теин — не могут быть синтезирова- ны в достаточном количестве, поэтому их называют полузаменимыми аминокислотами. Включение таких незаменимых аминокислот, как глутамин и аргинин, в программу нутритивной терапии гиперметаболических состояний позволяет добиться принципиально важных при критических состояниях эффектов: • улучшить состояние азотистого обмена, уменьшить процессы катаболизма, стимулировать синтез протеинов в мышечной ткани; • оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов; • снизить частоту инфекционных осложнений. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количествах и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (H) и общего азота (О) при проведении ПП у детей и истощенных больных должно быть около 3. Если же ΠΠ проводится для поддержания мало нарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8. Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для ΠΠ может нанести существенный вред организму человека, причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к избыточному введению их. Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывали цирротические изменения. Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а про-лин способствует более быстрому заживлению ран. Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают 2 оптически активные формы аминокислот — D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержит все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин (табл. 39.4). Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетические аминокислотные смеси вводят и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при ПП. Особое внимание следует обратить на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот. Чем выше уровень аминного азота, тем выше питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в 10 % растворе аминостерила KE содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка. ^ Таблица 39.4. Состав аминокислотных смесей
Наименование |
>я & а 2| Sl^ §"£ 1-1 IU I Se IaI |
о и -Q 5 S §т §£ Я g S Q-5РЭ <£- |
H I tt §т (D >— >. to UJ Юс^ OS(X S- Il OQ К |
|
|||
Изолейцин |
4,67 |
5,10 |
2,80 |
|
|||
Лейцин |
7,06 |
8,90 |
3,90 |
|
|||
Лизин |
5,97 |
7,00 |
4,50 |
|
|||
Фенилаланин |
4,82 |
5,10 |
3,90 |
|
|||
Тирозин |
— |
0,30 |
0,11 |
|
|||
Метионин |
4,10 |
3,80 |
2,80 |
|
|||
Цистеин |
— |
0,73 |
0,28 |
|
|||
Треонин |
4,21 |
4,10 |
2,80 |
|
|||
Триптофан |
1,82 |
1,80 |
1,00 |
|
|||
Валин |
5,92 |
4,80 |
3,70 |
|
|||
Общее количество незаменимых аминокислот, г/л |
38,57 |
41,63 |
25,79 |
|
|||
Алании |
15,0 |
13,7 |
8,0 |
|
|||
Аргинин |
10,64 |
9,20 |
5,60 |
|
|||
Аспарагиновая кис- |
— |
3,72 |
1,70 |
|
|||
лота |
|
|
|
|
|||
Гл ютами новая кис- |
— |
4,60 |
2,80 |
|
|||
лота |
|
|
|
|
|||
Гистидин |
2,88 |
5,20 |
3,40 |
|
|||
Глицин |
15,94 |
7,90 |
3,90 |
|
|||
Пролин |
15,0 |
8,90 |
3,40 |
|
|||
Серии |
|
2,40 |
2,30 |
|
|||
Орнитин |
— |
3,20 |
— |
|
|||
Аспартиновая |
— |
1,30 |
— |
|
|||
кислота |
|
|
|
|
|||
Яблочная кислота |
— |
1,0 |
— |
|
|||
Сорбит |
— |
100,0 |
56,89 |
|
|||
Общее количество |
98,03 |
100,0 |
9,0 |
|
|||
аминокислот, г/л |
|
|
|
|
|||
Общий азот, г/л |
16,00 |
16,0 |
230,0 |
|
|||
Калорийность, ккал |
400,0 |
800,0 |
530,0 |
|
|||
Осмолярность |
|
|
|
|
|||
мосм/л |
1050,0 |
1590,0 |
5,60 |
|
|||
PH |
— |
— |
— |
|
|||
Отношение незаме- |
|
|
|
|
|||
нимых аминокислот |
|
|
|
|
|||
к общему азоту |
2,40 |
2,60 |
— |
|
|||
Наименование |
« &Я 21 SL ч >>*s n >, §1 ^CQn. |§1 < Q-C^ |
о и t=: nQ η 2^ 5 * §£ £α If <С N^ |
I и I CX £ <υ^^ Ip £<% ON0, E^ S3S ей S OQ E |
||||
Натрий, ммоль/л |
30,0 |
45,0 |
— |
||||
Калий |
20,0 |
25,0 |
__ |
||||
Кальций |
— |
—— |
— |
||||
Магний |
5,00 |
—— |
— |
||||
Хлориды |
60,0 |
62,00 |
— |
||||
Ацетат |
— |
7,50 |
— |
||||
Объем флакона, мл |
500 |
500 |
500 |
Аминостерил KE (10 % раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного Π Π в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов. Этот раствор благодаря своей биологической структуре полностью отвечает задачам ПП (принцип: картофель—яйцо). Он показан при недостаточном питании, в до- и послеоперационном периодах, при травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Препарат рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глкжостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг-ч, т.е. 25— 30 капель в 1 мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии. В а м и н ы предназначены для взрослых больных и содержат полный набор всех 18 заменимых и незаменимых аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминограм-ма этих препаратов специально подобрана для достижения положительного азотистого баланса. Цифры в названиях ваминов (вамин-9, вамин-14, вамин-18) означают содержание азота в 1 л раствора. Чтобы определить содержание белка в препарате, необходимо эту цифру умножить на 6,25. Таким образом, 1 л вамина-9 содержит 9 г азота, что соответствует 60 г белка (нормальная потребность); 1 л вамина-14 — 13,5 г азота, что соответствует 85 г белка (умеренно повышенная потребность); 1 л вамина-18 — 18 г азота, что соответствует 112 г белка (значительно повышенная потребность). Буквы EF, добавленные к названию препарата, означают, что раствор не содержит электролитов. Такие растворы имеют более низкую, чем обычные, осмолярность, что позволяет избежать частого и опасного осложнения ПП — гипер-осмолярности. Вамин-14 или -18 показан в случае невозможности или неполноценности энтерального питания при повышенной потребности в белке с одновременным ограничением введения жидкостей. В качестве сред для Π Π следует также применять комбинированные с альтернативными глюкозе углеводами и электролитами 10—15 % растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль СЭ, полиамин, альвезин, гидрамин), аминокислотные смеси, адаптированные по имеющейся органной дисфункции (аминостерил-Гепа, аминоплазмаль-Гепа, нефрамин).