4 Современная стратегия антимикробной терапии
.pdf
КАКИЕ АНТИБИОТИКИ НУЖНЫ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ?
Активные против наиболее вероятных возбудителей
Преодолевающие наиболее вероятную приобретённую резистентность
С низким потенциалом селекции антибиотикорезистентности
Минимальные:
–кратность введения,
–нежелательные реакции,
–взаимодействия,
–противопоказания
четверг, 26 мая 2011 г.
Стартовая терапия. Чем ?
четверг, 26 мая 2011 г.
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ
ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЙ
Предпочтительное использование
монотерапии, а не комбинаций АБП
Vidaur. Resp Care 2005, 50: 965–974 |
Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003;29:876–883 |
четверг, 26 мая 2011 г.
СЕПСИС: эмпирическая монотерапия карбапенемами и комбинированная терапия β–лактам + аминогликозид
|
Кол-во |
Клиническая |
Аттрибутивная |
|
пациентов |
эффективность |
летальность |
|
|
|
|
Mouton, 1994 |
140 |
= |
= |
|
|
|
|
Cometta, 1994 |
280 |
= |
= |
|
|
|
|
Solber, 1995 |
153 |
= |
н д |
|
|
|
|
Mouton, 1995 |
237 |
= |
н д |
|
|
|
|
Монотерапия карбапенемами: ДА
Уровень доказательности B
четверг, 26 мая 2011 г.
!
!
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
при инфекциях,
вызванных P.aeruginosa
Антисинегнойный β-лактам
–ЦС-III-IV (цефоперазон, цефтазидим, цефепим ?)
–карбапенем (дорипенем, меропенем, имипенем)
+ФХ (ципрофлоксацин ?) или
+Аминогликозид (амикацин ?)
! Биоплёнки?
четверг, 26 мая 2011 г.
Длительность АБ-терапии
Нозокомиальная пневмония
Традиционная длительность – 14-21 день – может быть сокращена до 7 суток
Адекватная терапия – заметное улучшение к 3-5 дню терапии (оценка по шкале CPIS)1
Адекватная эмпирическая терапия ВАП:
Эквивалентная эффективность 8- и 15-дневных курсов в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании2
1 C. M. Luna, e.a. Crit. Care Med. 2003; 31: 676-82 2 J. Chastre, e.a. JAMA 2003; 290: 2588-98
четверг, 26 мая 2011 г.
Карбапенемы
Быстрая бактерицидная активность1
Широкий спектр активности2
Эффективны против патогенов, продуцирующих β-
лактамазы широкого спектра (ESBL+)
четверг, 26 мая 2011 г.
Механизмы резистентности к карбапенемам
Уменьшение эффективности антибиотиков в результате:
#Карбапенемазы (NDM1)
#Сниженной проницаемости
Имипенем,
Меропенем
Дорипенем
#Повышенного выведения
Меропенем
Дорипенем
четверг, 26 мая 2011 г.
Проблемы лечения
Несвоевременное выявление и санация гнойных очагов
Плохое оснащение отделений реанимации
Использование низкокачественных антибиотиков
Невозможность адекватного бактериологического мониторинга
Неадекватное применение инфузионных сред
Неполноценная нутритивная поддержка
…….
четверг, 26 мая 2011 г.
четверг, 26 мая 2011 г.