esmeron_2011-1

Поддерживающая доза

Рекомендуемая поддерживающая доза рокурония бромида составляет 0,15 мг/кг, а в случае продолжительной ингаляционной анестезии ее следует уменьшать до 0,075–0,1 мг/кг. Оптимальным для введения поддерживающих доз является момент, когда величина мышечного ответа достигла 25% по сравнению с контролем или региструются 2–3 ответа на TOF-стимуляцию.

Непрерывная инфузия

Если Эсмерон применяется в виде непрерывной инфузии, то рекомендуется применять нагрузочную дозу 0,6 мг/кг, а затем, когда начнет восстанавливаться нервно-мышечная проводимость, переходить к капельной инфузии препарата. Скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать величину мышечного ответа на уровне 10% от контроля или на уровне 1–2 ответов на TOF-стиму- ляцию. У взрослых при проведении внутривенной анестезии данный уровень нервно-мышечной блокады обеспечивается при скорости инфузии 0,3–0,6 мг/кг/ч, а при проведении ингаляционной анестезии – 0,3–0,4 мг/кг/ч. Поскольку скорость инфузии у разных пациентов и при использовании разных методик анестезии может варьировать, рекомендуется осуществлять непрерывный мониторинг глубины нервно-мышечного блока.

Подбор дозы у детей

Чувствительность к Эсмерону у грудных детей (1–12 мес) и детей более старшего (1–14 лет) возраста при проведении галотановой анестезии примерно такая же, как и у взрослых. У грудных детей и детей старшего возраста, в отличие от взрослых, препарат начинает действовать быстрее. Клиническая продолжительность действия Эсмерона у детей оказывается короче. Данных, на основании которых можно было бы рекомендовать применение Эсмерона у новорожденных (до 1 мес), нет.

Дозы у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с заболеваниями печени и/или желчных путей и/или почечной недостаточностью:

Стандартная интубационная доза для гериатрических пациентов, пациентов с патологией печени, желчевыводящих путей, почечной недостаточностью при обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг. Эта доза также рекомендуется для проведения быстрой последовательной индукции анестезии у пациентов, для которых ожидается удли-

101

нение продолжительности действия препарата. Независимо от техники проведения анестезии, для данной категории больных рекомендуемая поддерживающая доза рокурония бромида составляет 0,075–0,1 мг/кг, а скорость инфузии – 0,3–0,4 мг/кг/ч (см. также раздел непрерывной инфузии).

Дозировка у пациентов с избыточной массой тела и при ожирении

При использовании препарата у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (масса тела на 30% и более превышает идеальную) дозы Эсмерона должны быть уменьшены в зависимости от величины безжировой компоненты массы тела.

Интенсивная терапия

Интубация трахеи

При проведении интубации трахеи следует применять те же дозы Эсмерона, что и при хирургических вмешательствах, как описывалось выше.

Дозы для облегчения искусственной вентиляции легких

Вкачестве начальной нагрузочной дозы рокурония бромида рекомендуется доза 0,6 мг/кг, после чего при восстановлении амплитуды мышечных сокращений до 10% или появления 1–2 ответов на TOF-стимуляцию начинается инфузия препарата. Тем не менее дозировку следует подбирать с целью достижения оптимального эффекта у каждого конкретного больного. Рекомендуемая начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечного блока на уровне 80–90% (1–2 ответа на TOF-стимуляцию) у взрослых пациентов составляет 0,3–0,6 мг/кг/час во время первого часа инфузии,

ав последующие 6–12 ч темп инфузии должен быть снижен в соответствии с индивидуальным ответом на препарат. В последующем индивидуальная потребность в Эсмероне остается относительно стабильной.

Вконтролируемых клинических исследованиях установлены широкие пределы колебаний скорости часовой инфузии, необходимой для поддержания адекватной глубины миорелаксации у различных пациентов, при этом средние значения находятся в интервале 0,2–0,5 мг/кг/ч в зависимости от природы и степени выраженности

102

органной недостаточности, применения других лекарственных препаратов и индивидуальных особенностей организма пациента. Для обеспечения оптимального индивидуального контроля настоятельно рекомендуется осуществлять мониторинг нервно-мышечного проведения. Исследовано применение Эсмерона на протяжении до 7 дней. Данные, которые позволили бы рекомендовать дозовый режим для облегчения искусственной вентиляции легких у детей и пожилых пациентов, отсутствуют.

Назначение

Эсмерон назначается внутривенно в виде болюсной инъекции или непрерывной инфузии (см. также инструкцию по применению).

4.3. Противопоказания

Анафилактические реакции на рокуроний или бромид-ион в анамнезе.

4.4. Особые указания и меры предосторожности

Поскольку Эсмерон вызывает паралич дыхательной мускулатуры, вплоть до восстановления адекватного самостоятельного дыхания пациента в обязательном порядке требуется респираторная поддержка. Как и при использовании других миорелаксантов, следует предвидеть возможные трудности интубации, особенно если она является составной частью быстрой последовательной индукции.

После введения миорелаксантов могут развиваться анафилактические реакции, поэтому всегда нужно быть готовым к тому, чтобы незамедлительно начать лечение возникших осложнений. Особые меры предосторожности должны быть приняты, если из анамнеза известно об имевших место в прошлом аллергических реакциях на миорелаксанты, поскольку отмечена аллергическая перекрестная реактивность на миорелаксанты.

Превышение дозировки рокурония бромида свыше 0,9 мг/кг может способствовать увеличению частоты сердечных сокращений, причем этот эффект может нивелироваться брадикардией, вызываемой действием анестетиков или вагальной стимуляцией.

В общем, после продолжительного применения мышечных релаксантов в ОИТ отмечается длительное сохранение паралича и/или слабости скелетных мышц. Для предупреждения возможного удли-

103

нения блокады нервно мышечного проведения и/или передозиров ки препарата, настоятельно рекомендуется проводить мониторинг на протяжении всего времени введения мышечных релаксантов. Кроме того, пациенты должны получать адекватную седацию и обезболивание. Подбор индивидуальной дозы для каждого пациен та при использовании миорелаксантов должен проводиться специа листом, имеющим опыт работы с препаратом и знакомым с методи кой мониторинга, либо под его наблюдением.

Поскольку Эсмерон всегда используется в комбинации с други ми препаратами и поскольку во время проведения анестезии может развиться злокачественная гипертермия даже без видимой причи ны, клиницистам следует знать начальные симптомы, подтверждаю щие диагноз и лечение данной патологии ещё до начала любой ане стезии. В исследованиях на животных, тем не менее, провоцирую щей роли Эсмерона в развитии злокачественной гипертермии най дено не было.

На фармакокинетику и/или фармакодинамику Эсмерона могут оказывать влияние следующие состояния:

–патология печени, желчевыводящих путей;

–почечная недостаточность.

Поскольку рокуроний экскретируется с желчью и мочой, у паци ентов с клинически выраженной патологией печени, желчевыводя щих путей, а также с почечной недостаточностью Эсмерон следует использовать с осторожностью. У данной категории больных при введении рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг отмечалось увеличе ние продолжительности действия препарата.

Увеличение времени циркуляции препарата в крови

Состояния, которые сопровождаются удлинением времени цир куляции, например, сердечно сосудистые заболевания, пожилой и старческий возраст, наличие отеков с увеличением объема распре деления, могут приводить к замедлению начала действия препарата.

Нервно мышечные болезни

Как и при использовании других миорелаксантов, Эсмерон сле дует использовать с большой осторожностью у пациентов с нервно мышечными заболеваниями или после полиомиелита, поскольку от вет на введение миорелаксантов может существенно изменяться в

104

этих случаях. Степень и направленность этого изменения могут варьировать в широких пределах. У пациентов с миастенией gravis (астенический бульбарный паралич) или миастеническим (ИтонаЛамберта) синдромом даже малые дозы Эсмерона могут оказать выраженное действие, ввиду чего необходим тщательный подбор дозы препарата по эффекту.

Гипотермия

При проведении хирургических вмешательств в условиях гипотермии сила миорелаксирующего действия и продолжительность действия Эсмерона увеличиваются.

Ожирение

Как и в случае с другими миорелаксантами, при назначении Эсмерона пациентам с ожирением в дозе, рассчитанной исходя из фактической массы тела, может наблюдаться увеличение продолжительности действия и замедление спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости.

Ожоги

Известно, что у больных с ожогами развивается устойчивость к недеполяризующим миорелаксантам. Рекомендуется регулировать дозу в соответствии с ответом.

Состояния, которые могут усиливать действие Эсмерона

Гипокалиемия (например, после тяжелой рвоты, диареи и терапии диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивной гемотрансфузии), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния и кахексия могут усиливать эффекты Эсмерона. Поэтому по мере возможности тяжелые электролитные расстройства, сдвиги рН крови и дегидратацию следует корректировать.

105

4.5. Взаимодействия с другими лекарственными препаратами и другие формы взаимодействия

На выраженность и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов могут влиять следующие препараты:

Усиление эффекта

•Галогенизированные ингаляционные анестетики

•Высокие дозы тиопентала, метогекситала, кетамина, фентанила, гаммагидроксибутирата, этомидата и пропофола

•Прочие недеполяризующие миорелаксанты

•Предшествующее применение суксаметония

•Другие препараты:

–антибиотики: аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики, антибиотики ациламино-пенициллинового ряда, тетрациклины, высокие дозы метронидазола

–диуретики, тиамин, ингибиторы МАО, хинидин, протамин, бе- та-адреноблокаторы, соли магния, лития и блокаторы кальциевых каналов

Ослабление эффекта

–неостигмин, эдрофоний, пиридостигмин, аминопиридиновые производные

–предшествующее продолжительное применение кортикостероидов, фенитоина или карбамазепина

–норадреналин, азатиоприн (только транзиторный ограниченный эффект), теофиллин, хлорид кальция, хлорид калия

4.6. Беременность и лактация

Данных по использованию Эсмерона во время беременности для оценки потенциального вреда в отношении плода нет. По состоянию на сегодняшний день, в исследованиях на животных вредного воздействия препарата не выявлено. Эсмерон должен использоваться у беременных женщин только в том случае, если лечащий врач решит, что преимущества от применения препарата превышают возможный риск. При проведении кесарева сечения Эсмерон может использоваться как элемент техники быстрой последовательной индукции, если не предполагается трудностей при интубации, доза

106

анестетика достаточна или после интубации с применением сукцинилхолина. По имеющимся данным применение Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг во время Кесарева сечения безопасно. Эсмерон не влияет на индекс Апгар, мышечный тонус плода, а также кардиореспираторную адаптацию у новорожденного. Согласно результатам исследований пуповинной крови, лишь малое количество рокурония бромида проникает через плацентарный барьер, и это не оказывает какого-либо значимого влияния на клиническое состояние новорожденного.

Обратите внимание: дозы Эсмерона 1,0 мг/кг изучались при быстрой последовательной индукции, но не у пациенток во время операции кесарева сечения.

Восстановление нервно-мышечной проводимости у беременных может оказаться замедленным или недостаточным в случае применения солей магния при токсикозах беременности, поскольку эти препараты усиливают нервно-мышечную блокаду. Следовательно, у таких пациенток дозы Эсмерона должны быть уменьшены и их необходимо титровать по мышечному ответу.

Висследованиях на крысах в молоке кормящих самок обнаружено незначительное количество рокурония бромида. Клинических данных по использованию Эсмерона в период лактации у человека до настоящего времени нет. Эсмерон следует применять у кормящих женщин только в том случае, если лечащих врач решит, что положительное действие оправдает возможный риск использования препарата.

4.7.Влияние на способность управлять автомобилем и другими техническими средствами

Втечение 24 ч после полного устранения нервно-мышечного блока, индуцированного Эсмероном, не рекомендуется управлять потенциально опасными механизмами или автомобилем.

4.8.Нежелательные эффекты

Анафилактические реакции

Сведения о развитии тяжелых анафилактических реакций на введение миорелаксантов, в том числе Эсмерона, крайне немногочис-

107

ленны. В нескольких случаях данное осложнение оказывалось фатальным. В связи с потенциальной тяжестью подобного рода реакций о них всегда следует помнить и предпринимать необходимые меры предосторожности.

Высвобождение гистамина и гистаминоподобные реакции

Как известно, миорелаксанты способны индуцировать выброс гистамина как местно, так и системно, поэтому, при использовании этих препаратов всегда следует помнить о возможном появлении зуда и эритематозных реакций в месте введения препарата и/или генерализованных гистаминоподобных (анафилактоидных) реакций, таких как бронхоспазм и изменения деятельности сердечно-сосудис- той системы. Например, следует принимать во внимание возможное развитие гипотензии и тахикардии при использовании миорелаксантов. В клинических исследованиях, после быстрого болюсного введения рокурония бромида в дозе 0,3–0,9 мг/кг регистрировалось лишь небольшое повышение уровня гистамина в плазме крови.

Реакции в месте инъекции

Имеются сообщения о появлении болей в месте инъекции при быстрой последовательной индукции, особенно когда пациент еще частично остается в сознании или когда для индукции применяется пропофол. Так, при быстрой последовательной индукции анестезии пропофолом болезненность инъекции отмечали около 16% участников клинических исследований, а при использовании фентанила и тиопентала – только 0,5% пациентов.

4.9.Передозировка

Вслучае передозировки и продолжительной блокады нервномышечного проведения пациенту необходимо обеспечить респираторную поддержку и седацию. По мере восстановления спонтанной мышечной активности следует применять ингибиторы ацетилхолинэстеразы (неостигмин, эдрофоний, пиридостигмин) в соответствующих дозах. Если введением антагонистов не удается добиться желаемого эффекта, следует продолжать респираторную поддержку до восстановления самостоятельного дыхания. Повторное применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы может быть опасным.

Висследованиях на животных серьезное нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, иногда приводившее к коллапсу,

108

наблюдалось, только когда кумулятивная доза препарата достигала 750 х ED90 (135 мг рокурония бромида на кг массы тела).

5. Фармакологические свойства

5.1. Фармакодинамические свойства

Эсмерон (рокурония бромид) является быстродействующим недеполяризующим миорелаксантом средней продолжительности действия, обладающий всеми фармакологическими характеристиками, присущими данному классу препаратов (курареподобное действие). Препарат вступает в конкурирующее взаимодействие за никотиновые холинорецепторы концевых пластинок двигательных нервов. Антагонистами данного процесса являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, такие как неостигмин, эдрофоний и пиридостигмин.

ED90 рокурония бромида (доза, требуемая для подавления 90% величины мышечного ответа приводящей мышцы большого пальца кисти на стимуляцию локтевого нерва) при внутривенной анестезии составляет примерно 0,3 мг/кг.

После внутривенного введения препарата в дозе 0,6 мг/кг (2×ED90 при внутривенной анестезии) в течение 60 с у большинства больных наступают адекватные условия для выполнения интубации, при этом у 80% из них эти условия рассматриваются как отличные.

Генерализованная мышечная релаксация, достаточная для проведения любых медицинских манипуляций, развивается в течение 2 мин. Клиническая продолжительность действия (продолжительность эффекта до спонтанного восстановления величины мышечного ответа до уровня 25% по сравнению с контролем) при введении указанной дозы составляет 30–40 мин. Общая продолжительность действия препарата (время до спонтанного восстановления величины мышечного ответа до уровня 90% по сравнению с контролем) 50 мин. Среднее время спонтанного восстановления мышечного ответа от 25 до 75% (индекс восстановления) после введения болюсной дозы 0,6 мг/кг составляет 14 мин.

При использовании более низких доз рокурония бромида – 0,3–0,45 мг/кг (1–1,5×ED90) действие препарата наступает позже, а продолжительность действия сокращается. При введении 0,45 мг/кг

109

Эсмерона приемлемые условия для интубации возникают через 90 с. При быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола или фентанила/тиопентала с последующим введением рокурония бромида в дозе 1,0 мг/кг, адекватные условия для выполнения интубации через 60 с наступают у 93 и 96% пациентов соответственно, при этом в 70% случаев условия интубации рассматриваются как отличные. Клиническая продолжительность действия в данной ситуации составляет 1 ч, в течение которого нервно-мышечная проводимость может быть благополучно восстановлена. При быстрой последовательной индукции с введением рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг адекватные условия для выполнения интубации через 60 с наступают у 81% пациентов при использовании пропофола и у 75% – фента-

нила/тиопентала.

С увеличением дозы рокурония бромида свыше 1,0 мг/кг существенного улучшения интубационных условий не наблюдается, но продолжительность действия препарата при этом увеличивается. Применение доз свыше 4×ED90 не изучалось. При использовании в качестве анестетика энфлюрана или изофлюрана продолжительность действия поддерживающей дозы рокурония бромида 0,15 мг/кг у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных с патологией печени и/или почек может быть несколько больше (около 20 мин), чем при внутривенной анестезии у пациентов, не страдающих расстройствами функции этих органов (около 13 мин). Кумулятивного эффекта (нарастающее увеличение продолжительности действия) при повторных введениях рекомендуемых поддерживающих доз не наблюдается.

Время восстановления TOF-отношения до 0,7 после непрерывной капельной инфузии в ОИТ зависит от глубины мышечной релаксации в момент прекращения введения препарата. После непрерывной инфузии на протяжении 20 ч и более медиана (диапазон) времени между восстановлением Т2 (при TOF-стимуляции) и достижением TOF-отно- шения величины 0,7 у пациентов без ПОН составляла 1,5 (диапазон 1–5) ч, а у пациентов с ПОН оказалась равной 4 (1–25) ч.

При выполнении плановых кардиохирургических вмешательств (при введении 0,6–0,9 мг/кг Эсмерона) чаще всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы возникали в момент наступления максимального нервно-мышечного блока. Эти изменения заключались в клинически незначимом увеличении частоты сердечных сокращений (не более чем на 9%) и подъеме уровня среднего артериального давления до 16% по сравнению с контрольными значениями.

110