Постперфузионный период

1. При нарастании острой сердечной недостаточности, если доза симпатомиметика достигает больших величин (более 10-15мкг/кг/час допмина), подключается второй симпатомиметический препарат (адреналин, добутрекс).

2. При увеличении центрального венозного давления и с целью профилактики острой сердечной недостаточности подключается инфузия нитроглицерина или его аналогов (перлинганита, изокета) в дозе 1-2 мкг/кг/мин.

3. Препаратом выбора для лечения острой сердечной недостаточности при выраженной кардиомегалии следует считать адреналин.

4. После завершения хирургического гемостаза производится нейтрализация гепарина протамином под контролем активированного времени свёртывания, протромбинового индекса и времени свёртывания. Протамин вводится дробно в дозе 0,8мг : 1.0мг гепарина по 50-100 мг в/в с интерваломи 3-5 мин., у больных с лёгочной гипертензией протамин вводится хирургом в корень аорты.

5. Инфузия свежезамороженной плазмы в количестве 5-10 мл/кг, при необходимости проводится крововозмещение свежей эритрацитарной массой.

6. Введение дицинона (этамзилата) в дозе 1000-1500 мг и преднизолона от 60 мг.

7. Введение мочегонных препаратов оправдано при снижении темпа мочеобразования (3-5мл/кг/час), при наличии синдрома малого выброса с использованием больших доз симпатомиметиков.

8. Инфузионная терапия предусматривает введение препаратов калия. Количество вводимого калия зависит от физиологической потребности и величины его почечных потерь. Желательно введение концентрированных растворов калия с помощью дозирующих устройств (допустимая скорость введения до 20 ммоль/час) под контролем его плазменной концентрации.

9. В постперфузионном периоде необходим обязательный контроль КОС и газового состава крови каждые 30 мин. для своевременной профилактики и лечения метаболических и дыхательных расстройств.

10. При появлении желудочковой экстрасистолии необходимо использовать введение лидокаина в разовой дозе 80-100 мг; предсердной тахикардии - 20-30 мл панангина (болюсное введение в течении 2-3 мин.).

11. Избыточная перфузионная гемодилюция должна быть устранена в течение 2-3 часов после окончания операции, контроль гемодилюции проводится по содержанию Hb и Ht.

Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга

Операции на дуге аорты проводят в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием фентанила, диазепама и кетамина. Тотальная мышечная релаксация достигается введением пипекурония. После проведения вводной анестезии, введения инсулина в дозе 0,2 ЕД/кг, гепарина в дозе 0,1 мг/кг на фоне инфузии реополиглюкина или гемодеза 10 мг/кг на голову пациента накладывают матерчатый шлем с мелкоколотым льдом. После вскрытия грудной клетки осуществляют раздельную канюляцию верхней и нижней полой вен и бедренной артерии. С целью профилактики геморрагических осложнений проводится инфузия апротининов (трасилол, гордокс) в общей дозе не менее 2 млн. ЕД. С помощью искусственного кровообращения проводят охлаждение пациента до температуры 14-17⁰С в пищеводе. Для создания искусственной гипокапнии ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции. После внутривенного введения 80 мг/кг гидрокарбоната натрия, преднизолона 10 мг/кг, тиопентала натрия 15-20 мг/кг, верапамила 0,075-0,1 мг/кг, кетамина 2 мг/кг производят остановку кровообращения. Для защиты миокарда используется антеградная кровяная кардиплегия или кустодиол. В период остановки кровообращения выполняют протезирование дистального отдела аорты (I этап). В верхнюю полую вену устанавливают канюлю для проведения ретроградной перфузии головного мозга (РПГМ). РПГМ проводится на фоне гипотермической остановки кровообращения, с помощью нагнетения оксигенированной, охлажденной до 8-10⁰С крови в верхнюю полую вену со скоростью 300-400 мл/мин, при этом ориентируясь на перфузионное давление, определяемое в верхней полой вене. Давление не должно превышать 20 мм рт.ст. Кровь при РПГМ возвращается в просвет аорты и ее аспирируют кардиотомным отсосом. После прекращения остановки кровотока и возобновления искусственного кровообращения с головы убирают шлем со льдом и начинают перфузионное согревание, во время которого выполняют протезирование проксимального отдела дуги аорты (II этап). С целью коррекции постокклюзионного метаболического ацидоза производится инфузия гидрокарбонана натрия в дозе 3 мл/кг веса пациента. Согревание с помощью искусственного кровообращения осуществляют до температуры 36⁰С в носоглотке.

После восстановления адекватной сердечной деятельности и отхода от ИК важным моментом является профилактика массивной кровопотери. После стандартной нейтрализации гепарина протамин-сульфатом (в зависимости от величины ACT), проводится инфузия криопреципитата и тромбомассы 4-5 доз и 400-600 мл свежезамороженной плазмы. При возникновении осложняющих моментов, сопровождающихся повышенной кровопотерей, кровь собирается и возвращается с помощью аппарата “Cаеl Saеver”.

Операции на брахиоцефальных артериях

Предоперационный этап

• Обязательно наличие консультации невропатолога с оценкой исходного неврологического статуса больного.

• Проведение транскраниальной доплерографии и функциональной пробы с пережатием общей сонной артерии (пробы Матаса) для оценки состояния и резервных возможностей Велизиева круга.

• Выполнение билатеральной церебральной оксиметрии.

Операционный этап

Интраоперационный нейромониторинг (в дополнение к основному):

-измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии для оценки компенсаторных возможностей мозгового кровотока ;

-транскраниальная оксиметрия в качестве мониторинга кислородного обеспечения головного мозга в бассейне окклюзируемой артерии.

Венозные линии: одна центральная и одна периферическая.

Поддержание анестезии: реланиум 0,1 мг/кг/ч, фентанил 2–5 мкг/кг/ч), фторотан 0,6 об%. Перед окклюзией внутренней сонной артерии - гепарин 1 мг/кг, преднизолон 1,5–2 мг/кг (дексаметазон 0,15–0,2 мг/кг). Во время окклюзии осуществляется капельное введение тиопентала (4–5 мг/кг), при низком ретроградном давлении (менее 40-30 torr) – мезатона, в малой дозе (1 мкг/кг) в виде дробных внутривенных инъекций для создания искусственной гипертензии с приростом системного АД 20-30% от исходного. После выполнения основного этапа и восстановления кровотока на стороне операции лед снимается с головы и производится согревание больного посредством подогрева увлажнителя дыхательного аппарата.

Дальнейшее согревание больного продолжается в послеоперационной палате с применением электроодеяла или фена.