Вторичные иммунодефициты
Согласно МКБ-10 вторичный иммунодефицит расценивают как нарушение иммунитета, возникающее в результате соматических и других болезней, а также прочих факторов.
По определению Г.Н. Дранника, вторичный (приобретенный) иммунодефицит - это клинико-иммунологический синдром, развившийся на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы; характеризующийся устойчивым выраженным снижением количественных и функциональных показателей и/или неспецифических факторов иммунорезистентности; являющийся зоной риска развития хронических инфекционных заболеваний, аллергических болезней, аутоиммунной патологии, опухолевого роста.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ I. По темпам развития:
острый иммунодефицит - обусловлен острым инфекционным заболеванием, черепно-мозговой травмой, отравлением и т.п.;
хронический иммунодефицит - развивается на фоне хронических гнойно-воспалительных заболеваний, аутоиммунных нарушений, опухолей, персистирующей вирусной инфекции и т.д.
II. По уровню «поломки»:
нарушение клеточного (Т-звена) иммунитета;
нарушение гуморального (В-звена) иммунитета;
нарушение системы фагоцитов;
нарушение системы копмлемента;
комбинированные дефекты.
III. По распространенности:
«местный» иммунодефицит;
системный иммунодефицит.
IV. По степени тяжести:
компенсированный (легкий);
субкомпенсированный (средней тяжести);
декомпенсированный (тяжелый).
Причины развития вторичных иммунодефицитов
Бактериальные инфекции:
неспецифические (менингококковая, стафилококковая, стрептококковая и др.)
специфические (туберкулез, сифилис, лепра).
Вирусные инфекции:
острые - грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, гепатит, герпес и др.;
персистирующие - хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ и др.;
Протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, аскаридоз, лейшманиоз, трихинеллез и др.).
Нарушение питания:
недостаточное поступление питательных веществ в организм - белково-калорийная недостаточность, гиповитаминозы, микроэлементозы и их комбинации;
нарушение всасывания питательных веществ - синдром мальабсорбции при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени;
потеря питательных веществ через кишечник (экссудативная энтеропатия), почки (нефрит).
Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.
Аутоиммунные заболевания.
Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, обширные ожоги, нефрит).
Интоксикации:
экзогенные - острые и хронические отравления;
эндогенные - тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет.
Иммунодефициты после различных воздействий:
физических - ионизирующее излучение, СВЧ и др;
химических - ксенобиотики (гербициды, пестициды и др.), лекарственные препараты (иммуносупрессоры, кортикостероиды, наркотики, салицилаты и др.);
Нарушение нейрогормональной регуляции:
после перенесенного перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС;
выраженный острый стресс, физические перенапряжение, оперативное вмешательство и др.;
хронические стрессовые ситуации (приводят к синдрому хронической усталости - СХУ), длительные физические перегрузки.
«Естественные» иммунодефициты - ранний детский возраст.
Клинические проявления синдромов иммунологической недостаточности: 1) инфекционный: - бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез и др.); - гнойные лимфадениты, лимфоаденопатия; - частые ОРВИ (более 5 раз в год); - частые бронхиты, пневмонии, отиты, синуситы, конъюнктивиты; - хронический тонзиллит; - гастроэнтеропатия с диареей неясной этиологии, дисбактериозы; - хронические урогенитальные инфекции, пиелонефриты; - генерализованные инфекции (сепсис и др.); - рецидивирующая герпесная инфекция; - хронические грибковые инфекции у детей старше 6 мес. (кандидомикоз и др.);
2) аллергический: - атопический дерматит, нейродермит, экзема; - поллиноз, астматический бронхит, бронхиальная астма; - другие аллергические заболевания;
3) аутоиммунный: - ревматизм; - ревматоидный артрит; - дерматомиозит; - склеродермия; - системная красная волчанка; - другие системные заболевания;
4) пролиферативный: - гиперплазия лимфатических узлов; - тимомегалия II или III степени; - острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз; - лимфома, лимфосаркома; - другие злокачественные новообразования;
Возбудитель инфекции (ВИЧ) открыт профессором института Пастера (Париж) Люком Монтанье (за что получил нобелевскую премию). Открытие сделано на базе предыдущих открытий американского вирусолога Роберта Дала. Он открыл возбудителя Т-клеточного рака (ретровирус).
Л. Монтанье в своих работах показал, что возбудитель СПИД вызывает угнетение роста и размножение Т-клеток (в частности Т-хелперов), что приводит к их дефициту. В начале заболевания это приводит к активации гуморального иммунитета (повышение секреции IgA, G, M), однако быстро происходит истощение и этого звена иммунной защиты. Человек оказывается полностью беззащитным перед морем антигенов окружающей среды.
Вирус встречает клетку, на поверхности которой есть молекула СD-4. Гликопротеиновые "грибы" плотно прикрепляются к этим молекулам, "открывая" клетку-хозяина, как отмычкой. Точнее, оболочка вируса и клетки сливаются, и генетический материал вируса попадает в клетку. ВИЧ принадлежит к группе ретровирусов. Генетическая информация большинства существующих в природе клеток и вирусов закодирована в виде ДНК. У ВИЧ она закодирована в РНК. Вирусу необходимо перевести свою генетическую информацию на понятный клетке-хозяину язык, то есть перевести свою РНК в ДНК. Для этого вирус использует фермент - обратная транскриптаза, с помощью которого РНК превращается в ДНК. После такого превращения клетка-хозяин принимает ДНК вируса, которая входит в ядро клетки-хозяина, где с помощью фермента интегразы встраивается в ДНК клетки. Подчиняясь генетической программе ВИЧ, клетка начинает производить различные компоненты вируса, затем там же, в клетке происходит предварительная грубая "сборка", и новый, пока не зрелый и не способный к заражению вирус отпочковывается от клетки-хозяина. После этого начинает свою работу еще один фермент вируса - протеаза. Она "наводит порядок" внутри оболочки нового вируса, после чего тот становится способен инфицировать другую клетку. Вирус поражает не только Т-лимфоциты, но и другие клетки, содержащие рецептор СД-4, в том числе клетки с долгим сроком жизни, такие как моноциты и макрофаги, которые могут хранить в себе большие количества вируса и при этом не погибать. Они служат резервуаром вируса.
Пути передачи ВИЧ-инфекции у детей:
при переливании крови, пересадке органов;
через медицинский инструментарий;
вертикальный путь - через плаценту;
горизонтальный путь - при прохождении через родовые пути матери;
через грудное молоко.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей (ВОЗ, 2005 г.). Выделяется 4 клинические стадии ВИЧ-инфекции у детей. Кроме перечня патологических состояний, которые определяют ту или иную клиническую стадию ВИЧ-инфекции, классификация предусматривает возможность постановки вероятного и предварительного диагноза четвертой клинической категории у детей до 18 месяцев. Клиническая стадия 1
бессимптомная;
персистирующая генерализованая лимфаденопатия (ПГЛ);
Клиническая стадия 2
гепатоспленомегалия;
папулезные поражения кожи, сопровождающиеся зудом;
себорейный дерматит;
распространенная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека;
распространенный контагиозный моллюск;
грибковые инфекции ногтей;
рецидивирующие язвы слизистой ротовой полости;
линейная эритема десен;
ангулярный хейлит;
увеличение околоушных слюнных желез;
опоясывающий лишай;
рецидивирующие или хронические инфекции респираторного тракта (средний отит, синусит).
Клиническая стадия 3 1. Состояния, предварительный диагноз которых можно установить на основании клинических проявлений и простых обследований:
умеренная гипотрофия, которую тяжело объяснить и которая неадекватно «реагирует» на стандартную терапию;
необъяснимая персистирующая диарея (14 дней и более);
необъяснимая персистирующая лихорадка (интермитирующая или постоянная длительностью более 1 месяца);
кандидоз ротоглотки (кроме новорожденных);
оральная лейкоплакия;
острый некротизирующий язвенный гингивит/периодонтит;
легочный туберкулез;
тяжелая рецидивирующая, вероятно, бактериальная пневмония.
2. Состояния, при которых необходимы подтверждающие исследования:
хронические заболевания легких, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы;
лимфоидный интерстициальный пневмонит;
анемия, и/или нейтропения, и/или тромбоцитопения длительность более 1 месяца.
Клиническая стадия 4 1. Состояния, предварительный диагноз которых можно установить на основании клинических проявлений и простых обследований:
тяжелая гипотрофия, которая не «реагирует» на стандартное лечение;
пневмоцистная пневмония;
тяжелые рецидивирующие, вероятно, бактериальные инфекции эмпиэма, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, за исключением пневмонии);
хроническая инфекция, вызванная HSV (с поражением кожи длительностью более 1 месяца);
внелегочный туберкулез;
саркома Капоши;
кандидоз пищевода;
токсоплазмоз ЦНС (который возник после периода новорожденности);
ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия.
2. Состояния, при которых необходимы подтверждающие исследования:
CMV-инфекция: CMV-ретинит или инфекции внутренних органов (кроме печени, селезенки и лимфатических узлов), которые начались у ребенка в возрасте 1 месяц или старше;
внелегочный криптококкоз, включая менингит;
какие-либо диссеминированные микозы (внелегочный гистоплазмоз, пенициллиноз и др.);
криптоспоридиоз;
изоспороз;
диссеминированные инфекции, вызванные нетуберкулезными микобактериями;
кандидоз трахеи, бронхов или легких;
висцеральные поражения, вызванные вирусом простого герпеса;
лимфома головного мозга или неходшкинская В-клеточная лимфома;
прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
ВИЧ-ассоциированные кардиомиопатия или нефропатия.