Особенности клинических форм острого полиомиелита
Клиническая картина |
Стадия развития вируса |
Инаппарантная, без каких-либо клинических проявлений (вирусоносительство) |
Размножение вируса в кишечнике |
Абортивная |
Вирусемия |
Менингеальная (серозный менингит) |
Проникновение вируса в ЦНС с воспалительной реакцией оболочек мозга. Не исключается субклиническое поражение мотонейронов |
Паралитическая |
Проникновение вируса в ЦНС с поражением мотонейронов в сером веществе ствола головного мозга |
В подавляющем большинстве случаев инфекция протекает асимптомно, в виде висцеральных, абортивных или непаралитических форм и редко – в виде паралитического полиомиелита. Развитие клинической формы полиомиелита обусловлено этапностью развития инфекционного процесса, а также особенностями иммунного статуса инфицированного.
Непаралитические формы острого полиомиелита
Вирусоносительство – форма, при которой наблюдается выделение вируса из кишечника, но отсутствуют как клинические, так и лабораторные признаки инфекции.
Инаппарантная (асимптомная форма) – характеризуется отсутствием клинических проявлений. Данную форму диагностируют только в очагах инфекции на основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и на основании серологических реакций (увеличения титра антител). При отсутствии роста антител проявляется как вирусоносительство. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.
Висцеральная форма (абортивная форма, «малая болезнь») – характеризуется общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы – умеренная лихорадка, интоксикация, незначительная головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункции кишечника. Диагностика очень затруднена, т.к. эту форму можно лишь подозревать на основании эпидемиологических данных (контакт с больным). Окончательный диагноз ставиться по данным лабораторного обследования больного. Эта форма полиомиелита имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней.
Менингеальная форма – протекает с синдромом серозного менингита. Начинается остро, может иметь одно- или двухволновое течение. При одноволновом течении имеет место сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления на фоне высокой температуры, которые появляются в самом начале заболевания на 1-3 день. При двухволновом течении первая волна протекает без признаков поражения оболочек мозга, повторяя симптоматику абортивной формы полиомиелита. Через 1-5 дней нормальной температуры развивается вторая волна болезни с картиной серозного менингита. В отличие от серозных менингитов другой этиологии, при этой форме полиомиелита больные часто жалуются на боли в конечностях, шее, спине. Кроме менингеальных явлений, иногда очень легко выявляются положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. Часто, у 1/2 больных выражен горизонтальный нистагм. Течение этой формы полиомиелита благоприятное, заканчивается выздоровлением в течение 3-4 недель. Диагностика серозного менингита подтверждается при исследовании ликвора, при этом необходимо учесть, что изменения в ликворе отстают от клинических проявлений и могут появиться к 4-5 дню болезни. Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильности пульса и АД (гипотония, тахикардия).
Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, давление повышено, цитоз от нескольких десятков до 200-300 в 1 мкл, клеточный состав зависит от периода болезни: в течение первых 2-3 дней могут преобладать нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз всегда носит лимфоцитарный характер. Белок – в норме или умеренно повышен, где болевой синдром выражен. Сахар – в норме или повышен.
В гемограмме характерных изменений нет, иногда может быть небольшой лейкоцитоз.
Паралитические формы острого полиомиелита
Течение этих форм делится на 4 периода:
- препаралитический период (1-6 дней),
- паралитический период (1-3 дня),
- восстановительный период (6 месяцев–2 года),
- резидуальный период (свыше 3 лет).
Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы (от нескольких часов до 2-5 дней). Иногда двухволновое течение, тогда в конце первой волны температура в норме, может быть субнормальной, но через несколько часов или 1-2 дня вновь повышается. Препаралитический период может отсутствовать, тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей – «утренний паралич».
Паралитический период длится от возникновения парезов, параличей до их стабилизации. Он заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является краткость периода нарастания параличей, что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы (от нескольких часов до 2-3 дней). На 2-3-й неделе болезни, а иногда и раньше, появляются первые признаки движения, сначала – в легко поражённых конечностях, затем – в более поражённых.
Восстановительный период продолжается от 6 месяцев до 2 лет. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело поражённые мышцы дают лишь частичное восстановление или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни пациента.
Эти стойкие парезы и параличи характеризуются как остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита – резидуальный период заболевания.
В зависимости от уровня поражения паралитический полиомиелит делиться в свою очередь на несколько форм (табл. 2).
Таблица 2
Клинические формы острого паралитического полиомиелита
Клиническая форма |
Уровень поражения ЦНС |
Спинальная |
Шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга |
Бульбарная |
Ядра двигательных нейронов, расположенных в стволе мозга (III, IV, VI, VII, IX, X, XI, XII пар) |
Понтинная |
Изолированное поражение ядра лицевого нерва (VII) в области Варолиева моста |
Смешанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная) |
Поражение ядер черепно-мозговых нервов и спинного мозга |
Спинальная форма – самая распространённая форма полиомиелита. До вакцинации количество больных составляло 46-54% от числа заболевших паралитическими формами.
Препаралитический период – начало острое с повышения температуры, общей интоксикации, незначительных катаральных явлений, разжиженого стула. Дети вялые, капризные, отсутствует аппетит, плохо спят. На 2-3-й день или к концу первых суток присоединяется головная боль, иногда рвота, боли в конечностях, шее, спине. Могут выявляться менингеальные знаки, положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нери, Ласега, Вассермана). При попытке посадить ребёнка в кроватке с вытянутыми ногами, он плачет, сгибает ноги в коленях, опирается руками о кровать (симптом «треножника»). Болевая реакция отмечается и при высаживании ребёнка на горшок (симптом «горшка»). В дальнейшем этот менинго-радикулярный синдром сохраняется довольно длительно и в сочетании с появившимися вялыми парезами и параличами создаёт типичную клиническую картину.
Очень важным симптомом является подёргивание или вздрагивание отдельных мышечных групп. Впоследствии, в них в первую очередь появляются парезы и параличи – это начало паралитического периода. Параличи всегда вялые (двигательные нарушения обусловлены поражением серого вещества спинного мозга) без признаков спастичности. Поражаются чаще нижние конечности; при этом возникает невозможность произвести активные движения, ограничен объём этих движений, сила, тонус в конечностях снижается, тургор тканей снижается. Сухожильные рефлексы снижены или не вызываются – арефлексия, с последующим быстрым развитием атрофий, которые появляются на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессируют. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности и проводниковых расстройств. Отмечаются моно-, пара-, три или тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдает четырёхглавая, приводящая, флексорные мышцы и экстензоры, на руках – дельтовидная и трёхглавая мышцы, супинаторы предплечья. Иногда в процесс вовлекаются длинные мышцы спины, косые мышцы живота. При одностороннем поражении мышц живота – одна сторона живота выбухает, при двухстороннем – симптом «лягушачьего живота». Брюшные рефлексы угасают; парез межреберных мышц проявляется парадоксальным дыханием, подвижность грудной клетки ограничивается, появляется одышка, кашлевой толчок ослабевает или отсутствует, голос становиться тихим. Если наступает парез диафрагмы, эти процессы усугубляются, в акт дыхания включаются мышцы шеи. Больной бледен, иногда с цианозом, дыхание ослабленное, появляются сухие и крупнопузырчатые хрипы, гипостатическая пневмония и может быть exitus!
Восстановительный период – после периода стабилизации параличей, на 2-3-й неделе, иногда раньше, в поражённых мышцах появляются активные движения – сначала в легкопоражённых мышцах, затем – в тяжелопоражённых. Если мотонейроны погибли полностью, развиваются стойкие параличи. Паретическая походка, развивается рекурвация колена (прогибается назад), ротация ноги кнаружи, свисающая стопа, парусная или вальгусная установка стопы. Процесс восстановления – в течение 6 месяцев, до 3 лет. Поражённая конечность отстаёт в росте, развивается остеопороз, костные деформации.
Резидуальный период – остаточные явления в конечностях.
Бульбарная форма – одна из самых тяжёлых форм полиомиелита. Протекает очень быстро, бурно, препаралитический период короткий или совсем отсутствует. Клиническая симптоматика обусловлена локализацией поражения в области ствола мозга, что и определяет тяжесть течения болезни. Поражаются ядра IX, X, XI пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), соответственно наблюдаются расстройства глотания, фонации, речи, патологическая секреция слизи, скапливающаяся в верхних дыхательных путях, обтурация последних. Отсутствует глоточный рефлекс, попёрхивание, возможно развитие ателектаза лёгкого. Голос изменяет тембр, приобретает носовой оттенок, жидкость выливается через нос. Ещё опаснее, если поражаются дыхательный и сердечно-сосудистый центры: аритмия дыхательная и сердечная, бради- или тахиаритмия, бледность, цианоз, беспокойство, чувство страха. АД повышается или понижается, коллапс, сопор, кома. При поражении ядер III, IV, V пар ЧМН – глазные симптомы.
Бульбо-спинальная форма характеризуется поражением продолговатого мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Для детей раннего возраста характерно более тяжелое течение заболевания с вовлечением различных группы мышц, тетрапарезами и бульбарными нарушениями. Форма протекает очень тяжело вследствие паралича диафрагмы. Причиной летальных исходов у этих детей является дыхательная недостаточность.
Понтинная форма – изолированное поражение двигательного ядра VII пары ЧМН – лицевого нерва. Имеет наиболее благоприятное течение. Протекает без лихорадки, общей интоксикации, без симптомов препаралитического периода. У детей младшего возраста (до 3 лет) препаралитический период может протекать с повышением температуры, общим недомоганием, рвотой. В паралитический период наблюдается асимметрия мимической мускулатуры лица, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, лагофтальм, парез лобной мышцы (невозможно наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы). Двигательные нарушения носят изолированный характер и связаны с поражением ядер VII пары ЧМН в области Варолиева моста. Нарушений чувствительности, слезотечения, вкуса и болевых ощущений не отмечается. Менинго-радикулярный синдром выражен в меньшей степени, реже, чем при спинальной форме, однако его присутствие подтверждает диагноз полиомиелита. Со 2-3-й недели болезни наступает восстановительный период.
Если изменения VII пары ЧМН сочетается с поражением скелетных мышц и мышц конечностей, то диагностируется понтоспинальная форма полиомиелита. Определение степени тяжести при паралитических формах проводится, в основном, в зависимости от глубины и распространенности двигательных нарушений.
У детей раннего возраста – церебральная форма с синдромом полиоэнцефалита характеризуется развитием судорог, нарушений сознания и спастических параличей. При этом вялые параличи могут отсутствовать, и клиническая картина не отличается от других форм энцефалита. Диагностика данной формы возможна только при вирусологическом исследовании.
Опорно-диагностические признаки вялых парезов и параличей при полиомиелите:
· период нарастания двигательных нарушений очень короткий (от нескольких часов до 1-2 дней); · чаще страдают проксимальные отделы конечностей; · парезы и параличи имеют асимметричное («мозаичное») расположение; · чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная недостаточность отсутствуют; · нарушение трофики только в форме мышечных атрофий без нарушения целостности тканей; · атрофия мышц развивается рано, на 2-3-й неделе болезни и быстро прогрессирует; · патогномоничная триада симптомов: атония, арефлексия, атрофия. Лабораторная диагностика полиомиелита Вирусологическое исследование – выделение вируса или его РНК из ликвора не позднее 10 дня от начала параличей, а также при исследовании смывов из носоглотки и образцов кала, отобранных в ранние сроки заболевания (две пробы фекалий от больного: первая –сразу, вторая – через 24-48 ч.). Серологическое исследование – четырехкратный и более прирост титра антител в реакциях нейтрализации и методом РСК (первая – проба при заборе крови в день поступления, вторая – через 2-3 недели). Молекулярно-биологический (ПЦР) и молекулярно-генетический (секвенирование) метод, позволяющий верифицировать отдельные штаммы вируса, выявлять их мутации и проводить дифференциальный диагноз между вакцинными и «дикими» штаммами. Клинический анализ крови – специфических изменений нет, может выявляться умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез. Исследование ликвора в ранние сроки – двух-трехзначный лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным содержанием белка и глюкозы. Биохимический анализ крови – СРБ (в норме или повышен в 5-10 раз), прокальцитонин (в норме или повышен более 2,0 нг/мл). Инструментальные исследования – поверхностная ЭНМГ наиболее пораженных мышц – «ритм частокола» или фасцикуляций, снижение амплитуды моторных ответов, при сохранности моторных СПИ – характерный признак поражения мотонейронов, МРТ головного и спинного мозга, УЗИ головного и спинного мозга при бульбарном, понтинном синдроме и синдроме полиоэнцефалита являются дополнительными и позволяют исключить объемные образования, пороки, ЭКГ мониторинг для выявления нарушений сердечного ритма.
Дифференциальная диагностика
1. Серозные менингиты. Наиболее часто менингеальную форму полиомиелита приходиться дифференцировать с энтеровирусными и паротитными менингитами. При энтеровирусной инфекции отсутствует радикулярный синдром. Боли в конечностях и туловище связаны с миалгиями, а не с поражением нервных корешков. Присутствие других форм энтеровирусной инфекции (герпангина, ЭКНО-экзантемы, рецидиворующее течение энтеровирусной инфекции) говорит не в пользу полиомиелита.
2. Полирадикулонейропатии. Демиелинизирующее заболевание, протекает без лихорадки. Двигательные нарушения могут прогрессировать в течение длительного времени (5-7 дней и более), в отличие от полиомиелита. Характерно симметричное расположение парезов, параличей в отличие от полиомиелитов, преимущественно дистальных отделов. Характерны парестезии, покалывания. Ликвор – в норме, или может быть незначительное повышение белка при нормальном цитозе.
3. Миелит. Поражение симметричное (пара- или тетраплегия), расстройства чувствительности по проводниковому типу, грубые тазовые нарушения, пролежни, трофические нарушения, наличие пирамидных синдромов. Параличи спастические, имеют место клонусы стоп, коленных чашечек, патологические рефлексы – синдром Бабинского.
4. Костно-суставная патология. Нарушение движений и походки связано с болью, походка щадящая, но не паретическая.
5. Неврит лицевого нерва. При простом неврите VII пары страдает корешок и ствол, но не ядро нерва, как при полиомиелите, поэтому в процесс могут вовлекаться и V пара (тройничный нерв), chorda tympani (вкусовые изменения), слезотечение на пораженной стороне, снижение тонуса, нарушение чувствительности на половине лица.
6. Стволовые энцефалиты. При них бульбарные симптомы сочетаются с признаками поражения пирамидной системы (спастические парезы, патологические рефлексы), судороги. При полиомиелите бульбарные формы протекают изолированно, без вовлечения в процесс передних рогов спинного мозга.
Лечение
Лечение непаралитических форм
1. Постельный режим.
2. Дегидратационная терапия при менингите: фуросемид в дозе 1-2 мг/кг или магния сульфат – 0,1 мл/кг 20% р-ра в/м, ацетазоламид 10-15 мг/кг внутрь (после отмены фуросемида).
3. Жаропонижающая терапия – парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг per os, физические методы охлаждения.
4. Витамины группы В.
Лечение паралитических форм
1. Абсолютный покой. Необходимо сократить до минимума различные манипуляции, в том числе внутривенные и внутримышечные инъекции.
2. Высококалорийная диета.
3. Иммуномодулирующая терапия: иммуноглобулин человека нормальный внутримышечное введение по 0,5-1,0 мл/кг массы тела ежедневно в течение 2-3 дней. Иммуноглобулины нормальные человеческие для внутривенного введения (5 мл/кг 1 раз в сутки № 3-5): интратект, октагам, пентаглобин.
Интерфероны: интерферон альфа-2b с витамином С и Е (суппозитории), интерферон альфа-2b для внутримышечного введения.
Индукторы интерферонов: меглюмин акридонаценат.
4. Патогенетическая терапия.
Дегидратационная терапия – фуросемид 1-3 мг/кг, магния сульфат – 0,1мл/кг 25% раствора в/в капельно; ацетазоламид 10-15 мг/кг внутрь (после отмены фуросемида) до начала восстановительного периода включительно в течение первых 2–3 недель болезни.
Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, концентрированная плазма, 1,5% р-ра реамберина 6-10 мл/кг, 0,9% р-ра NaCl 20 мл/кг.
Улучшение микроциркуляции – дипиридамол (внутрь: 3-6 мг/кг/сут в 3 приема, в/в: 140 мкг/кг/мин) или пентоксифиллин 2-3 мг/кг.
Кортикостероидные гормоны применяются только по жизненным показаниям (острый отек мозга, коллапс): дексаметазон, доза по преднизолону – 1 мг/кг в сутки.
Антибиотики назначаются при развитии бактериальных осложнений.
5. Симптоматическая терапия: жаропонижающие и обезболивающие: ибупрофен, парацетамол, метамизол натрия.
Антиконвульсанты: вальпроевая кислота, диазепам (сибазон) в дозе 0,1-0,15 мг/кг массы тела.
Спазмолитики: папаверин, дротаверина гидрохлорид.
Лечение в восстановительном периоде
1. Антихолинэстеразные препараты, способствующие проведению нервномышечного импульса и восстановлению двигательных функций: ипидакрин, прозерин (по 0,001 г внутримышечно на год жизни 2 раза в день), дибазол (0,001 г внутримышечно, на год жизни 2 раза в день), галантамин (0,25% раствор подкожно или внутримышечно 0,1-0,2 мл детям до 2 лет; 0,2-0,4 мл – детям 2-5 лет; 0,3-0,8 мл – детям 5-9 лет; 0,5-1,2 мл – детям 9-11 лет; 0,7-2 мл – детям 11-15 лет; препарат вводят 1 раз в день). Препараты назначаются последовательными курсами длительностью 20–30 дней. Одновременное их применение нецелесообразно. Эффективность данного лечения повышается, когда препараты применяются за 15–20 мин. до занятий лечебной физкультурой или массажа.
2. Кортикостероидные гормоны – в случаях с резко выраженным и длительно сохраняющимся болевым синдромом. Длительность курса – 20-30 дней, доза по преднизолону – 1 мг/кг в сутки.
3. Анаболические стероиды – метандростенолон (неробол), ретаболил. В течение первого года болезни рекомендуется 2–3 коротких курса по 20-25 дней с интервалами между ними не менее 40 дней. Суточная доза метандростенолона для детей до 2 лет составляет 1-1,5 мг; 2-6 лет – 2 мг; 6-10 лет – 2-5 мг; старше 10 лет – 10 мг, внутрь за 1-2 приема, перед едой. Ретаболил вводится внутримышечно в дозе 0,5 мг/кг на инъекцию, производимую 1 раз в 5 дней, на курс – 4-5 инъекций.
4. Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты, ноотропные препараты: актовегин, пиритинол, церебролизин, глицин, гопантеновая кислота, никотиноил гамма аминомасляная кислота, пирацетам, холина альфосцерат, тиоктовая кислота, левокарнитин.
5. Антиагреганты: ксантинола никотинат.
6. Витамины и витаминоподобные средства: пиридоксин+тиамин+ цианокобаламин, фолиевая кислота.
Методы немедикаментозного лечения:
• протезирование нарушенных витальных функций;
• методы экстракорпоральной иммунокоррекции и детоксикации;
• физиотерапевтические методы лечения;
• массаж, лечебная физкультура;
• роботизированная механотерапия;
• нейропсихологические и логопедические занятия;
• болеутоляющие и успокаивающие методы – горячие укутывания и припарки на область пораженных мышц (снимается мышечный спазм), тепловые процедуры – соллюкс, парафин, озокерит.
В период восстановления параличей необходимо контролировать правильное положение пораженных конечностей и туловища. У больных под матрацем должен лежать деревянный щит. Правильное положение конечностей достигается путем использования мешочков с песком, бинтования, наложения лонгеток. Сформировавшиеся контрактуры исправляются гипсованием.
По истечении 3-6 месяцев болезни – курортное лечение (грязевые аппликации, морские купания, ванны). При выраженных стойких парезах, параличах и костных деформациях, когда восстановление замедляется или прекращается и наступает период остаточных явлений, производят протезирование.
Условия выписки
Выписка из стационара – не ранее 21 дня при менингеальной форме, и не ранее 30-35 дня – при паралитической форме.
Допуск переболевших детей в детское учреждение проводится при отрицательном исследовании на полиовирусы мазка из носоглотки и фекалий методом ПЦР (двукратно с интервалом в 14 дней).
Профилактика
Обязательная вакцинация, комбинированной схемой: вакцинация 1 и 2 – инактивированной полиовакциной (ИПВ), вакцинация 3 и все ревакцинации (всего 2) – оральной живой полиовакциной (ОПВ).
Иммунизации против полиомиелита по эпидемическим показаниям в очаге, где выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса или вирусоноситель дикого штамма и карантин на 21 день.
Носитель дикого полиовируса при его выявлении подлежит трехкратной иммунизации вакциной ОПВ с интервалом между прививками 1 месяц и госпитализируется в стационар по эпидпоказаниям при наличии в семье детей, не привитых против полиомиелита, а также лиц, относящихся к декретированным контингентам – медицинские работники, работники торговли, общественного питания, детских образовательных организаций.