Менингококковая инфекция. Этиология, патогенез.
Менингококковая инфекция (МИ) – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным путём и характеризуется большим диапазоном клинических проявлений от менингококконосительства, назофарингита до генерализованных форм заболевания с развитием тяжелейших осложнений – отёка и набухания вещества головного мозга и септического шока.
Менингококковая инфекция – самая тяжелая из всех нейроинфекций. Несмотря на то, что уровень заболеваемости этой инфекцией относительно невысокий по сравнению с другими инфекциями, летальность по данным ВОЗ достигает до 10-25% (наиболее высокие показатели регистрируются у детей первого года жизни) и является 6-й причиной смерти при инфекционных заболеваниях у детей в возрасте до 5 лет. Важность проблемы менингококковой инфекции определяется: жизнеугрожающими клиническими проявлениями, указывающими на необходимость госпитализации, непредсказуемостью исхода, высокими показателями летальности, инвалидизацией, социально-экономической значимостью. У 10-20% больных, перенесших менингококкемию или менингококковый менингит, развиваются осложнения: нарушение или потеря слуха и зрения, неврологические нарушения, кожные рубцы, ампутация конечностей. Основными факторами неблагоприятных последствий при МИ являются несвоевременная, неадекватная терапия инфекционно-токсического (септического) шока, степень выраженности внутричерепной гипертензии, прогрессирование полиорганной недостаточности, особенно острой надпочечниковой недостаточности с развитием ДВС-синдрома.
Этиология
Возбудитель болезни – Neisseria meningitidis, грамотрицательные бактерии, относящиеся к диплококкам. Основной фактор патогенности – эндотоксин. Существует 18 серотипов менингококка (A, B, C – эпидемические типы, а так же D, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I и др.). Антигенная структура менингококка включает капсульный полисахарид, липополисахарид, пили, белки наружной и внутренней мембран клеточной стенки. Менингококк имеет форму кофейного зерна, неустойчив во внешней среде и растет при температуре 37ºС, повышенной влажности, на высокопитательных средах, содержащих нативные белки или кровь животного происхождения.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные и носители менингококка. Бессимптомное носительство в носоглотке выделяется у 8-25% здоровых лиц, при этом заболевание развивается менее чем у 1% носителей. Пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой. Иммунитет строго типоспецифичный. Эпидемическая ситуация меняется в зависимости от географического региона и периода времени и на данный момент является достаточно напряженной. Классический регион эпидемических поражений — Центральная Экваториальная Африка (начиная от Гвинейского залива), так называемый «менингитный пояс». В «Менингитный пояс» входят страны субСахарной Африки (Судан, Уганда, Буркина-Фасо, Нигер, Нигерия, Мали), где заболеваемость достигает 100 случаев на 100 тыс. детского населения страны. Прогноз эпидемической ситуации – неблагоприятный! Предвестники осложнения эпидемической ситуации: длительный межэпидемический период (более 20 лет), увеличение доли подростков и взрослых, возрастание доли штаммов W-135 и Y – увеличение гетерогенности популяции.
Патогенез
Входные ворота – слизистая носо- и ротоглотки, на поверхности которых происходит размножение возбудителя.
Далее имеется несколько вариантов развития заболевания:
1. Гибель возбудителя: при наличии качественного местного гуморального иммунитета, без какой либо симптоматики (локализованные формы).
2. Менингококконосительство: вегетация возбудителя без причинения вреда хозяину в результате попадания в организм неинвазивных бескапсульных форм и препятствия адгезии возбудителя на слизистые оболочки благодаря секреторному IgA, IgG, лизоциму и фагоцитозу.
3. Менингококковый назофарингит: проникновение в подслизистый слой при дефиците секреторного IgA, активизация фагоцитоза при слабой вирулентности менингококка.
4. Менингококкемия: в результате «незавершенного фагоцитоза»→ эндотоксинемия→расстройства гемодинамики, микроциркуляции, ДВС-синдром, нарушения метаболизма→инфекционно-токсический шок→острая надпочечниковая недостаточность→смерть.
5. Гнойный менингит и менингоэнцефалит: поражение мозговых оболочек и вещества мозга при преодолении гематоэнцефалического барьера→отек и набухание головного мозга→смерть.
Важнейшую роль в развитии инфекционно-токсического шока (ИТШ) играет фактор некроза опухоли, являющийся начальным медиатором токсических эффектов, который высвобождается системой моноцит-макрофаг в ответ на появление в крови липида А в эндотоксин-липополисахаридном комплексе менингококка, на который происходит первичный выброс цитокинов. Большое значение в развитии той или иной формы инфекции имеет генетическая предрасположенность, в частности – дефицит компонента комплемента С8 (последствия одной точечной мутации в гене С8-бета).
Риск развития генерализованной формы менингококковой инфекции у носителей этой мутации выше в 10000 раз!
Классификация менингококковой инфекции (Покровский В. И.)
Локализованные формы:
• менингококконосительство;
• менингококковый назофарингит.
Генерализованные формы:
• менингококкемия;
• менингит;
• смешанная форма – менингит и менингококкемия.
Редкие формы:
• менингоэнцефалит;
• менингококковый эндокардит;
• менингококковая пневмония;
• менингококковый артрит, полиартрит;
• менингококковый иридоциклит.
Клиника менингококковой инфекции
Инкубационный период длится от 2 до 10 дней (в среднем 3-4 дня).
Локализованные формы
Менингококконосительство
Характеризуется временным пребыванием менингококка на слизистой носоглотки без каких-либо клинических проявлений и субъективных жалоб. Носителями менингококка чаще являются взрослые. В среднем носительство продолжается 15-20 дней и во время эпидемий может достигать 70-100%.
Менингококковый назофарингит
Начало болезни с подъема температуры и умеренно выраженной интоксикации. Лихорадка обычно держится 2-4 дня, иногда отсутствует. Характерна бледность лица, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, передних дужек, у детей старшего возраста – заложенность носа или скудные вязкие выделения, «носовой» оттенок речи, у младших – обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, при риноскопии – гиперемия и отек задних отделов слизистой носа.
Особенностью менингококкового назофарингита являются скудность катаральных явлений и раннее появление вегетативно-сосудистых изменений в результате действия токсина возбудителя (головная боль, головокружение).
Генерализованные формы
Менингококкемия:
· острейшее начало (вплоть до указания часа начала болезни);
· лихорадка;
· вялость, бледность;
· снижение аппетита;
· тахикардия, одышка;
· возбуждение или заторможенность;
· спутанность сознания;
· геморрагическая или геморрагическо-некротическая и пятнисто-папулезная сыпь.
Характеристика сыпи при менингококкемии:
· геморрагическая;
· различного размера: от петехий до экхимозов;
· неправильной формы – звездчатая, плотная с инфильтрированным основанием и поверхностным некрозом в центре;
· атипичная кореподобная сыпь – у детей раннего возраста;
· склонность к слиянию;
· не исчезает при надавливании;
· излюбленная локализация (распространение с периферии): на боковой поверхности туловища, нижней части живота, ягодицах, бедрах, голенях и стопах (между пальчиками);
· после отторжения некрозов могут развиваться дефекты тканей с образованием язв, заживающих вторичным натяжением с формированием грубых рубцов;
· развитие сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа – в особо тяжелых случаях;
· появление сыпи в ранние сроки болезни на лице, веках, слизистых, верхней части туловища является прогностически неблагоприятным признаком.
Менингококковый менингит
Острейшее начало болезни с повышения температуры до высоких цифр, интоксикационного, общемозгового, менингеального синдромов. Беспокоит сильная головная боль, боль в глазных яблоках, повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения, резкая гиперестезия, адинамия, сонливость, безучастность к окружающему, беспокойство, психоэмоциональное возбуждение, резкая выраженность менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
Особенности менингококкового менингита у детей раннего возраста
· заболевание начинаться с резкого крика, беспокойства, генерализованных судорог;
· менингеальные симптомы выражены менее отчетливо, но часто определяется положительный симптом Лессажа или «подвешивания»;
· выбухание или напряжение большого родничка, в отдельных случаях – его западение (гипотензивный синдром);
· резкая гиперестезия, беспокойство при пеленании;
· выраженность менингеального синдрома запаздывает на 1-2 дня;
· у новорожденных в патологический процесс часто вовлекаются вещество головного мозга, эпендима желудочков, формируется блок ликворных путей с развитием гидроцефалии.