Вирусные дерматозы

 

План занятия:  

1. Определение вирусных дерматозов

2. Эпидемиология

3. Этиопатогенез вирусных дерматозов

4. Классификация вирусных дерматозов

5. Клиническая характеристика и диагностика вирусных дерматозов

6. Особенности ведения и лечение больных с вирусными дерматозами 

Определение

Вирусные дерматозы – группа заболеваний вирусной природы, поражающие кожу и слизистые оболочки полости рта и половых органов, включающая:

-       герпес-вирусные дерматозы (герпес простой, герпес опоясывающий),

-       папиллома-вирусные дерматозы (остроконечные кондиломы, бородавки),

-       контагиозный моллюск

Вирусные заболевания кожи встречаются среди взрослого населения с частотой 3-4%, у детей распространенность этих заболеваний 10%.

      Герпес-вирусные дерматозы – простой герпес и герпес зостер - инфекционные заболевания человека, вызываемые  вирусами семейства Human herpes virus (HHV) 1,2,3 типов, проявляющиеся преимущественно заболеваниями кожи и слизистых оболочек, иногда на фоне выраженной иммуносупрессии с поражением центральной нервной системы и висцеральных органов.

Папиллома-вирусные дерматозы – бородавки и остроконечные кондиломы, - заболевания кожи, вызванные вирусами папилломы человека (HPV – human papilloma virus).

Контагиозный моллюск – заболевание кожи, которое вызывается самым крупным фильтрующимся вирусом - Molitor hominis. 

Эпидемиология

В настоящее время практически 100% населения Земли инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа. Имеющиеся данные указывают на прогрессирующий рост инфицированности и заболеваемости ПГ во всем мире. Заболеваемость простым герпесом крайне высока и по статистике ВОЗ занимает 2-е место среди вирусных поражений человека, уступая лишь гриппу. Герпетическая инфекция ВПГ 1 типа проявляется клинически у 25–40% инфицированных, а ВПГ 2 типа – в 60–70% случаев. По различным данным ежегодно регистрируется до 98 млн. случаев лабиального герпеса и 20 млн. случаев рецидивирующего герпеса гениталий, 500 тыс. случаев офтальмогерпеса и более 5 тыс. случаев герпетического энцефалита, около 1 тыс. случаев герпеса новорожденных. По данным ВОЗ о причинах смертности от вирусных инфекций: 15,8% смертности от вирусных инфекций приходится на  вирусные дерматозы, индуцированные ВПГ. В России самая высокая заболеваемость генитальным герпесом регистрируется в возрастных группах 20–29 лет (41,0–46,9%) и 30–39 лет (24,2–29,4%). Максимальный показатель заболеваемости генитальным герпесом в РФ достигает 93 случая на 100 тыс. населения, а в Москве – 247,7 случая на 100 тыс. населения.

Заболеваемость герпес зостер повышается в холодное время года и встречается в виде спорадических случаев. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, ранее перенёсшие ветряную оспу. Заболеваемость опоясывающим лишаем не превышает 10% у лиц, переболевших ветрянкой. Индекс заболеваемости составляет 12-15 на 100 000 населения. У больных с иммуносупрессией герпес зостер возникает повторно.

      Вирусы герпеса  крайне устойчивы во внешней среде – при температуре внешней среды около 36-38⁰С возбудитель  может прожить 24 часа, вымораживание до -70 ⁰С убивает вирус герпеса  только через несколько суток, лишь воздействие экстремально высоких температур (выше 55 ⁰С) губительно действует на вирусы герпеса.

Бородавки передаются контактным путем – через непосредственный контакт или через предметы обихода, однако заболевают не все контактные лица, что опрделяется особенностью иммунной защиты и свойствами кожи человека. В некоторых группах населения простыми бородавками страдают до 25% людей, чаще всего они встречаются у детей. Широко распространены подошвенные бородавки, которыми чаще всего болеют подростки и молодые люди. Остроконечные кондиломы  – одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем. У женщин вирус папилломы человека вызывает дисплазию шейки матки, которую обычно обнаруживают при цитологическом исследовании мазков с шейки матки. При остроконечных кондиломах заражение происходит контактным путем, при бородавках и верруциформной эпидермодисплазии – как контактным, так и контактно-бытовым (через предметы обихода). Заражению способствуют мелкие травмы кожи и слизистых. Папилломатоз гортани – редкое заболевание. У детей младшего возраста оно обусловлено заражением от матери во время родов, у взрослых – оральными половыми сношениями.

В эпидемиологических исследованиях установлено, что вирус папилломы человека играет важную роль в патогенезе рака шейки матки. Более чем у 90% больных раком шейки матки опухолевые клетки содержат ДНК онкогенных типов вируса папилломы человека, в частности типов 16,18 и 31. В опухолевых клетках ДНК этого вируса активно транскрибируется. ДНК вируса папилломы человека обнаруживают и в очагах дисплазии шейки матки, которая считается предраковым заболеванием.

Вирус контагиозного моллюска относится к вирусам группы оспы. Заболевание встречается у людей повсеместно. 

Этиопатогенез

Вирус простого герпеса был открыт    в 1912 году Грютером   и  Ливенштейном, является ДНК – содержащим    вирусом, после внедрения ВПГ  в клетку синтез вирусных белков в клетке начинается через 2 час после заражения, максимальное их количество накапливается через 8 часов, а вирионы появляются через 10-15 часов. Инкубационный период простого герпеса  обычно  составляет 2 -14 дней м.б. до 4 недель. Контакт с ВПГ-1 происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей. После первого контакта с ВПГ1 у части лиц развивается первичная инфекция, а у большинства – латентное носительство. Наиболее частая форма первичной герпетической инфекции - герпетический стоматит, - встречается у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, что объясняется снижением титра материнских антител к шестимесячному возрасту, естественным нарушением целостности слизистой оболочки в результате прорезывания зубов. После первого контакта с организмом ВПГ1 (попадающий в него, как правило, через дыхательные пути) проникает в клетки ганглия тройничного нерва (реже поражаются ганглии лицевого и слухового нервов), где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений

Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус  переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках поясничного или сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго. Лица с бессимптомным течением заболевания являются резервуаром инфекции. При активации вируса в период вирусемии у беременных женщин происходит заражение плода гематогенным путем, во время родов - контактным. 

ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, оболочек глаза, ВПГ-2 – вызывает высыпания в области гениталий (следует учитывать что ВПГ-2 обладает онкогенными свойствами)

Опоясывающий лишай (herpes zoster) вызывается вирусом герпеса третьего типа (HHV-3) т.е. Varicella-zoster  virus (VZV) – вирусом ветряной оспы. HHV-3 попадает в организм человека воздушно-капельным или контактным путем. Заражение HHV-3 в детстве вызывает ветряную оспу. После ветряной оспы формируется стойкий инфекционный иммунитет, а человек остается пожизненным вирусоносителем ННV-3 и далее вирус в латентном состоянии находится в нервных ганглиях. При реактивации инфекции вирус продвигается по ходу нерва к коже, где вызывает характерные высыпания и развитие заболевания герпес зостер.

Опоясывающий лишай можно расценивать как вторичную инфекцию на фоне частичного снижения иммунитета, развившуюся в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Активация  вируса у взрослых людей может быть спровоцирована травмой, рентгеновским облучением, переохлаждением, рядом других факторов, иммунодефицитом.

      Вирусы герпеса характеризуются высокой тропностью к клеткам эпителия и нервной системы и выраженным цитопатическим действием, размножаются внутриклеточно: пораженные клетки увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения.

У беременных ВПГ-2 провоцирует выкидыши и многоводие матки, повышает вероятность не вынашивания плода, является причиной мужского бесплодия. Наиболее грозным последствием инфицирования  ВПГ-2 в период беременности является неонатальный герпес (НГ). ВПГ-1 у беременных  в состоянии вирусемии поражает нервную ткань плода т.к. вирус проникает через плацентарный барьер. Инфицирование плода в первой половине беременности провоцирует уродства, а на поздней стадии беременности является причиной вирусного воспаления ЦНС  и висцеральных органов плода.

Заражение плода или новорожденного ВПГ-2 или ВПГ-1 вызывает заболевание новорожденных – неонатальный герпес, с неблагоприятным для новорожденного прогнозом. Встречается примерно с частотой 1:2000 родов. Летальность новорожденных, по некоторым данным, достигает 70%. Прогноз негативного развития неонатального герпеса выше у детей инфицированных ВПГ-2. 

Вирус папилломы человека относится к роду Papillomavirus семейства паповавирусов. Вирус папилломы человека лишен внешней оболочки. Внутри капсида вируса папилломы человека находится двухцепочечная кольцевидная ДНК, содержащая около 7900 пар оснований. У всех папилломавирусов сходная организация генома. Онкогенные типы вируса папилломы человека иммортализуют кератиноциты: за этот процесс ответственны белки, кодируемые ранними генами Е6 и Е7. Белки Е6 и Е7 опосредуют инактивацию белков – супрессоров опухолевого роста р53 и Rb соответственно. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. В настоящее время описано более 70 типов вируса папилломы человека, которые различают по строению ДНК (у вирусов разных типов нуклеотидные последовательности гена L1 различаются более чем на 90%). Каждый тип вируса папилломы человека ассоциируется с определенными заболеваниями (табл.). Вирусу папилломы человека свойственна высокая избирательность: он не размножается в культуре клеток, вирусом папилломы человека нельзя заразить многие виды лабораторных животных. Однако типы 1, 6, 11 и 16 удалось культивировать в тканях человека, имплантированных мышам с иммунодефицитом.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ	Тип HPV
Простые бородавки	1,2,4,26,27,29,41,57,65,77
Плоские бородавки	3,10,27,38,41,49,75,76
Подошвенные бородавки	1,2,4,63
Остроконечные кондиломы	6,11,30,42,43,44,45,51,54,55,70

 

Разные типы вируса папилломы человека вызывают также предраковые заболевания и плоскоклеточный рак полового члена, заднепроходного канала, влагалища и вульвы. У больных верруциформной эпидермодисплазией развитие плоскоклеточного рака чаще всего связано с вирусом папилломы человека типов 5 и 8.

Инкубационный период заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, обычно составляет 3 – 4 мес (от 1 мес до 2 лет). Вирус папилломы человека поражает все типы многослойного плоского эпителия. Клиническая и гистологическая картина зависит от типа вируса и локализации поражения. Размножение вируса папилломы человека начинается в клетках базального слоя эпителия. В процессе дифференцировки эпителиоцитов происходит транскрипция и репликация ДНК вируса папилломы человека. Вирусы папилломы человека накапливаются в ядрах и высвобождаются при гибели эпителиоцитов. Этот процесс сопровождается гиперплазией всех слоев эпителия, за исключением базального. Наблюдаются акантоз, паракератоз и гиперкератоз. Характерный признак инфекции – койлоцитоз, то есть появление больших округлых клеток с пикнотичными ядрами и зоной просветления вокруг ядра. ДНК вируса папилломы человека обнаруживают и в гистологически неизмененном эпителии: если она остается там после лечения, возможен рецидив. Выделяют типы ВПЧ «низкого риска» (прежде всего 6 и 11-й), которые вызывают остроконечные кондиломы; и типы ВПЧ «высокого риска» (особенно 16, 18, 31 и 45-й), ассоциируемые с дисплазией шейки матки и раком шейки матки, ануса, вульвы и полового члена. В большинстве случаев инфицирование наступает в возрасте до 30 лет и ПВИ протекает бессимптомно. Новорожденный может инфицироваться при родах при наличии клинических проявлений ПВИ у матери.

Инкубационный период контагиозного моллюска составляет от 14 дней до 6 месяцев. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным человеком, либо опосредованно – через предметы быта. Дети до 1 года болеют редко, возможно из-за приобретенного от матери иммунитета и длительного инкубационного периода. Наиболее распространено заболевание в слаборазвитых странах с жарким климатом. Возможен половой путь передачи. Чаще контагиозный моллюск встречается у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и экземой. Это обусловлено как снижением реактивности кожи, так и длительным применением топических стероидов. Необычайно распространенные высыпания были отмечены у пациентов с саркоидозом, у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также у ВИЧ-инфицированных субъектов. Вирус контагиозного моллюска внедряется в кератиноциты базального слоя эпидермиса и значительно увеличивает темпы деления клеток. Затем в шиповатом слое идет активное накопление вирусной ДНК. В результате формируется узелок, в центре которого происходит деструкция и разрушаются клетки эпидермиса, при этом клетки базального слоя не затрагиваются. Центральная часть узелка представлена детритом, содержащим гиалиновые тела диаметром 25 мк, которые содержат вирусный материал. Воспалительные изменения в дерме незначительные или отсутствуют, однако в случае длительно существующих элементов могут быть представлены хроническим гранулематозным инфильтратом.

  

Клиническая картина и диагностика герпес вирусных дерматозов

Простой герпес (лабиальный, орофарингеальный, офтальмогерпес, герпетический везикулезный дерматит). Генитальный герпес. Опоясывающий лишай

 

Классификация герпетической инфекции

По механизму заражения

1.Приобретенная:

- первичная

- рецидивирующая (вторичная0

2. Врожденная (внутриутробная инфекция)

 

По форме течения инфекционного процесса

1. Латентная (бессимптомное носительство)

2. Локализованная

3. Распространенная

4. Генерализованная (висцеральная, диссеминированная)

 

Классификация простого герпеса согласно МКБ-10:

B00 инфекции, вызванные вирусом простого герпеса [herpes simplex]

B00.0 Герпетическая экзема

B00.1 Герпетический везикулярный дерматит

B00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит

B00.4 Герпетический энцефалит (G05.1*)

B00.5 Герпетическая болезнь глаз

B00.8 Другие формы герпетических инфекций

B00.9 Герпетическая инфекция неуточненная

 

Классификация герпеса зостера согласно МКБ-10:

B02 опоясывающий лишай  [herpes zoster]

B02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом G05.1*

B02.1 Опоясывающий лишай с менингитом G02.0*

B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы

B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями

B02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай

B02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями

B02.9 Опоясывающий лишай без осложнений

 

Классификация клинических форм простого герпеса

1.     Типичная

2.     Абортивная (с незначительным кол-вом элементов)

3.     Отечная (с яркой гиперемией и плотностью)

4.     Зостериформная (с линейным расположением, чаще на боковых поверхностях туловища и конечностях)

5.     Геморрагическая

6.     Язвенная (с изъязвлением эрозивных участков)

7.     Некротическая

8.     Генерализованная (висцеральная и диссеминированная)

9.     Часто-рецидивирующая (с обычной локализацией на красной кайме губ и в обл. гениталий)