3. Купирование болевого синдрома в периоде обострения

При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические М-холинолитики: 1 мл 0.1% раствора атропина сульфата или метацина, 1 мл 0.2% раствора платифиллина гидротартрата подкожно, 1 мл 0.1% рас­твора морозила подкожно или внутримышечно. Периферические М-холинолитики обладают высокой спазмолитической активностью, причем хлорозил в 2-3 раза эффективнее атропина и метацина. Кроме того, пери­ферические М-холинолитики оказывают противорвотное действие, угнета­ют секрецию поджелудочной железы, кислого- и ферментообразование в желудке. Атропин вызывает ряд побочных действий: сухость во рту, рас­ширение зрачков, диплопию, повышение внутриглазного давления, изред­ка — затруднение мочеиспускания, психические расстройства.

Метацин и хлорозил плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем их применение не сопровождается выраженными по­бочными реакциями, характерными для атропина.

После купирования интенсивных болей препараты этой группы могут быть назначены внутрь: метацин в дозе 0.004-0.006 г, платифиллин — по 0.005 г, хлорозил по 0.002-0.004 г 2-3 раза в день.

Противопоказаниями к назначению периферических М-холинолитиков являются: глаукома, аденома предстательной железы.

При наличии противопоказаний и плохой переносимости перифери­ческих М-холинолитиков можно рекомендовать селективный М-холинолитик гастроцепин, который не проникает через гематоэнцефалический барь­ер и практически лишен побочных действий. Гастроцепин применяется внутрь или внутримышечно по 50 мг 2-3 раза в день.

Для купирования боли применяются также миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора но-шпы подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, 2 мл 0.25% раствора феникаберана внутримышечно (обладает также умеренным седативным действи­ем). Миоспазмолитики не влияют на секреторную функцию поджелудоч­ной железы и желудка, поэтому их можно сочетать с М-холинолитиками для усиления эффекта обезболивания.

В самом начале приступа желчной колики боль может купироваться также приемом 0.005 г нитроглицерина под язык.

При сильных, упорных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгина 1 мл 50% раствора внутримышечно или внутривенно в сочетании с папаверином, но-шпой и димедролом; баралгина 5 мл внутримышечно. При некупирующихся болях приходится применять нар­котические анальгетики: 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно. Од­нако не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту.

При интенсивных болях можно рекомендовать 2-4 мл 0.25% раствора дроперидола в 200-300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, а также паранефральные новокаиновые блокады.

Периферические М-холинолитики и миотропные спазмолитики эффек­тивны в основном при гипертонических типах дискинезич желчного пузыря, для которых характерны интенсивные боли в правом подреберье с типич­ной иррадиацией, возникающие в связи с погрешностью в еде, обильным приемом пищи или психоэмоциональными перегрузками.

При наличии у больного в периоде обострения хронического холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые или ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) препараты холинолитического и спазмолитического действия противопоказаны, так как они в большинстве случаев усугубляют гипотонию желчевыводящих путей, ухудшают отток желчи, способствуют ее застою.

В этих случаях можно рекомендовать холекинетики (они повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению и тем самым уменьшают или устраняют болевые ощущения в правом подреберье): рас­тительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1-2 столовые ложки 3 раза в день перед едой, многоатомные спирты — ксшшт или сорбит по 15-20 г на '/г стакана теплой воды 2-3 раза в -день, 20-25% раствор магния сульфа­та по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой.

Эти лекарства обладают холекинетической активностью, вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение благодаря высвобожде­нию интестинального холецистокинина из слизистой оболочки двенадца­типерстной кишки.

С этой же целью применяется синтетический гормональный препарат — холецистокинин-октапептид (интраназально по 50-100 мкг), при этом отмечается и обезболивающий эффект.

При болях в области подреберья, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда ("слепые дуоденальные зондирования"): больной при­нимает утром натощак 20-25 г ксилита (или сорбита), растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после этого он должен лежать 1.5-2 ч на правом боку с теплой грелкой. Эту процедуру проводят 2 раза в неделю, курс лечения состоит из 6-8 процедур. При отсутствии сорбита можно ис­пользовать 2 ложки растительного масла (оливкового, подсолнечного). В период выраженного обострения заболевания "слепые дуоденальные зон­дирования" не рекомендуются.

Следует помнить, что холекинетики и дуоденальные тюбажи противо­показаны при калькулезном холецистите или при подозрении на наличие кам­ней в желчевыводящих путях, так как вместе с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей.

При выраженном болевом синдроме у больного хроническим холеци­ститом с гипотонической дискинезией в периоде обострения более целесо­образно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем по мере купирования обострения — холекинетики.

Регулирующим влиянием на тонус гладкой мускулатуры желчевыво­дящих путей и противорвотным действием обладает метоклопрамид (церукал), который можно применять внутрь или внутримышечно по 10 мг 3-4 раза в день при любом типе дискинезии желчевыводящих путей.

При сочетании гипотонии желчного пузыря с гипертонусом сфинкте­ров Люткенса и Одди необходимо сначала назначить холеспазмолитики (метацин, хлорозил, но-шпа и др.) с последующим применением холекинетиков (магния сульфат, ксилит, сорбит и др.).