1. Тромботический синдром. Причины, механизмы развития, последствия (тромбоэмболическая болезнь). Патогенез тромбофилий.

Тромботический синдром, или тромбофилия — состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией крови и тромбообразованием, обусловленному нарушением регуляции системы гемостаза или изменением функционирования и свойств отдельных ее звеньев, ведущими к ишемии тканей и органов.

Причины:

•Повреждение стенок сосудов и сердца, приводящее к снижению ее тромборезистентности.

• Патология форменных элементов крови.

• Образованию тромбозов способствуют нарушения гемодинамики, в частности, снижение скорости кровотока.

• Патология факторов системы гемостаза.

- Абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов.

- Одним из основных факторов тромбообразования является активация коагуляционного (вторичного) гемостаза.

- К тромбообразованию может привести ослабление противосвертывающей системы крови.

- Недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов (например, при системном атеросклерозе, СД, гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях).

- Тромбообразование может быть обусловлено активацией адгезивно агрегационной функции тромбоцитов, как первичной (при болезни Вакеза), так и вторичной (при массивных травмах тканей, хирургических операциях и т.д.).

Механизмы развития:

Механизм тромбофилии состоит в нарушении фибрин-опосредованной активации плазминогена (точнее, усиления его активации тканевым плазминоген-активирующим фактором).

В основе дисфункции лежат мутации, число которых, согласно одной из последних баз данных, достигает 330. Тип наследования, за редким исключением, аутосомно-доминантный. В большинстве случаев дисфибриногенемия протекает бессимптомно. Однако иногда бывают случаи геморрагического диатеза или тромбофилии; возможно сочетание кровотечений и тромбоэмболии.

К основным механизмам развития тромбофилии относят:

• Тромбоцитозы и возрастные функциональной активности тромбоцитов;

• Увеличение прокоагулянтной активности крови;

• Уменьшение антикоагулянтной активности крови;

• Снижение активности крови;

• Изменение тромборезистентности и тромбогенной активности стенки сосудов.

Последствия гиперкоагуляции и тромбоза:

• Нарушения центральной, органно‑тканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, поражённого тромбозом.

• Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обусловливают гипоксию тканей и органов (первично‑циркулярного типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отёчной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).

Патогенез тромбофилий:

В артериях, обладающих более высокой тромборезистентностью, но и более высокой активностью тромботического процесса, тромб (чаще белый) быстро растет по направлению к оси сосуда. Однако, для артериальных тромбов характерен короткий период фиксации к сосудистой стенке. В венах с более низкой скоростью кровотока больше выражена АДФ и тромбин-индуцированная агрегация с образованием красных тромбов с большой площадью сечения.

В артериях, обладающих высокой скоростью кровотока, причиной тромбоза может стать: 1. Повреждение стенки сосуда атеросклеротическим процессом. 2. Ангиоспазм. 3. Изменение соотношения между простациклином и тромбоксаном А2 в пользу последнего с последующей активацией ААФТ. Таким образом, в основе тромбоза в артериальных сосудах лежит преимущественно активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза.

В венах с медленным током крови тромбоз может быть обусловлен следующими причинами: 1. Замедлением скорости кровотока, особенно в области клапанов. 2. Повышением вязкости крови. 3. Преобладанием активности свертывающей системы вследствие, в частности, повышения уровня тромбина, что объясняется недостаточным его инактивированием тромбомодулином эндотелия из-за замедленного тока крови.

2. Геморрагический синдром: ангиопатии. Виды, причины, механизмы развития, последствия.

Эта форма геморрагических диатезов связана с нарушением сосудистого звена гемостаза, с повышением проницаемости сосудов.

Ангиопатии делятся на приобретенные и наследственные.

К приобретенным ангиопатиям относятся: авитаминоз С, старческая и стероидная пурпура, васкулиты.

Авитаминоз С (цинга, скорбут) проявляется кровоточивостью десен, возникновением геморрагической сыпи в области волосяных фоликулов, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными кровоизлияниями, чаще на нижних конечностях. В тяжелых случаях могут возникать кровотечения во внутренних органах.

Недостаток аскорбиновой кислоты вызывает увеличение активности гиалуронидазы сосудистой стенки, что обуславливает дезорганизацию основного вещества и повышение проницаемости — кровоточивость.

Наибольший интерес представляет группа васкулитов, в основном аутоиммунного характера, протекающих по II, III и IV типу аллергических реакций. К васкулитам относятся: инфекционный васкулит (II тип), ревматоидный артрит (III тип), поражение сосудов при сывороточной болезни (III тип), гломерулонефрит (II, III, IV тип), узелковый периартрит (IV тип), болезнь Шенлейна– Геноха.

Болезнь Шенлейна–Геноха (геморрагический васкулит, или капилляротоксикоз) – остро развивающееся инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ и почек. Встречается как самостоятельное заболевание и как синдром при инфекционных, ревматических и гематологических заболеваниях

Патогенез

Микробный или другой причинный фактор приводит к сенсибилизации организма, на фоне которой при воздействии разрешающего фактора развивается аллергическая реакция III типа с образованием иммунных комплексов. Воспалительные изменения и повышение проницаемости сосудистой стенки усугубляется накоплением вазоактивных аминов — гистамина, серотонина, кининов. Происходит нарушение свертывающей системы крови, проявляющееся в виде внутрисосудистой гиперкоагуляции — повышения тромбообразования, нарастания концентрации фибриногена, активации фибринолитической системы. Итогом поражения сосудистой стенки являются выраженные микроциркуляторные нарушения 35 с образованием геморрагий в тяжелых случаях доходящие до образования очагов некроза.

Типичными клиническими проявлениями являются: кожный, геморрагический (тип кровоточивости — васкулитно-пурпурный), суставной, абдоминальный и почечный. Характерна сыпь, представленная мелкоточечными кровоизлияниями, петехиями, иногда уртикарными и пятнисто-папулезными элементами, превращающимися в динамике в геморрагическое пятно. Высыпания располагаются ассиметрично на стопах, голенях, бедрах, разгибательной поверхности предплечий и плеч. Геморрагический васкулит часто трансформируется в ДВС-синдром.

Примером наследственной ангиопатии может служить болезнь Рандю–Ослера (геморрагический ангиоматоз или телеангиоэктазия). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется очаговым истончением стенок сосудов вследствие недоразвития субэндотелия и снижение содержания в сосудах коллагена и других тромбогенных факторов, что ведет к снижению коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов, а истончение участков сосудистой стенки к образованию аневризм, повышению проницаемости и кровоточивости. При повышении артериального давления может произойти разрыв этих аневризм и возникают кровотечения.

3. Геморрагический синдром: тромбоцитопении. Виды, причины, механизмы развития. Причины, механизмы развития, последствия.

Геморрагический синдром – это типовая форма патологии системы гемостаза, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов и эффектов этой системы.

Тромбоцитопения – типовая форма патологии системы тромбоцитов, характеризующаяся уменьшением количества тромбоцитов в единице объема крови ниже нормы (как правило, менее 150*10^9/л).

Природа факторов, вызывающего тромбоцитопению:

Физическая (напр., действие высокой дозы проникающей радиации, что подавляет и тромбоцитарный гемопоэз);

Химическая (напр., влияние алкилирующих агентов и цитостатиков);

Биологическая (напр., экзо- и эндотоксины м/о, высокая концентрация фибриногена (активирует массированную агрегацию и агглютинацию тромбоцитов), недостаток тромбопоэтина, наследственные мутации в гематопоэтических стволовых клетках, повышенное разрушение тромбоцитов аутоагрессивными Ig и/или иммуноцитами).

Механизмы развития тромбоцитопении (реализация одного или нескольких процессов):

1) Подавление тромбоцитарного ростка гемопоэза;

2) Избыточное разрушение тромбоцитов;

3) Вовлечение тромбоцитов в процесс генерализованного тромбообразования;

4) Повышенное депонирование тромбоцитов в селезенке.

Проявления:

Со стороны костного мозга:

· гипоплазия ткани (пациенты с гемобластозами, лучевой болезнью, метастазами опухолей, которые не относятся к гемобластозам, в костный мозг);

· гиперплазия ткани (повышенное разрушение или генерализованное «потребление» тромбоцитов);

· снижение содержания гликогена и активности ряда ферментов (напр., Г-6-ФД, ЛДГ) в мегакариобластах и мегакариоцитах, что приводит к снижению продолжительности жизни тромбоцитов.

Со стороны периферической крови:

· уменьшение числа тромбоцитов (обычно при нормальном количестве эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов);

· изменение (увеличение/уменьшение) размеров тромбоцитов, но не всегда, напр., при иммуногенной тромбоцитопении размер не меняется;

· анемия при длительном и/или выраженном геморрагическом синдроме.

Со стороны системы гемостаза:

· снижение концентрации и/или активности тромбоцитарных факторов свертывания;

· увеличение длительности кровотечения;

· снижение степени ретракции сгустка крови;

· геморрагический синдром.

Патогенетическая классификация тромбоцитопений:

1) тромбоцитопения распределения (отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке);

2) тромбоцитопения потребления (иммунная тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром), причиной развития которой являются ускоренная утилизация тромбоцитов и сокращение периода полужизни;

3) продуктивная тромбоцитопения (при апластической анемии, остром лейкозе, лучевой терапии, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты), которая наблюдается тогда, когда костный мозг не в состоянии поставить тромбоциты в количестве, необходимом для нормального кругооборота;

4) тромбоцитопения разведения (развивается при возмещении ОЦК после сильных кровотечений растворами плазмы).

Иммунная тромбоцитопения потребления (ИТП)

Наиболее часто встречаются аутоиммунные тромбоцитопении (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура), которые возникают в результате сенсибилизации аутореактивными антитромбоцитарными антителами (IgG) против компонентов тромбоцитарной мембраны. Сенсибилизация тромбоцитов (определяется у 90% больных) IgG приводит к существенному сокращению времени их жизни вследствие опосредованного Fс-рецепторами фагоцитоза селезеночными макрофагами. В основе патогенеза большинства аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности. Одна из возможных причин этого срыва — снижение функции Т-супрессоров. Увеличение количества мегакариоцитов и продукции тромбоцитов обусловлено повышением синтеза тромбоцитопоэтинов в ответ на снижение количества тромбоцитов. Основным местом выработки антитромбоцитарных тел является селезенка, которая может чрезвычайно активно элиминировать тромбоциты, покрытые антителами. Однако развитие спленомегалии не типично для ИТП.

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) — хроническое, волнообразно протекающее заболевание, обусловленное количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных аутоантител.

Болезнь Виллебранда («наследственная псевдогемофилия») – геморрагический диатез, сходный как с тромбоцитовазопатией (удлинение времени кровотечения), так и с гемофилией (отличающийся от нее по наследованию и некоторым клиническим проявлениям). Болезнь Виллебранда относится к наиболее распространенным видам врожденных геморрагических диатезов, передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией комплекса «фактор Виллебранда — фактор VIII», выявляется у лиц обоих полов (чаще у женщин). ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и некоторым другим белкам при повреждении эндотелия. В крови ФВ связан с VIII фактором и стабилизирует его. Фактор Виллебранда необходим для адгезии тромбоцитов к клеткам. При контакте с раневой поверхностью замкнутая молекула ФВ развертывается и, взаимодействуя с мембранными рецепторами тромбоцитов (ГП Ib), способствует прикреплению их к поверхности поврежденного эндотелия сосудов. Таким образом, дисфункция тромбоцитов при этом заболевании обусловлена не нарушением морфологии самих тромбоцитов, а дефицитом плазменного белка — ФВ, то есть носит вторичный характер. Отсутствие ФВ приводит к нарушению механизмов первичного гемостаза, что подтверждается удлинением времени кровотечения (проба Дьюка).

Более полно: https://docs.google.com/document/d/1H5wmPBefp80IS0HMzo_rSGkuKNDTHv56/edit?usp=sharing&ouid=110356681282699450371&rtpof=true&sd=true

4. Геморрагический синдром: коагулопатии. Нарушения свертывания крови в 1,2,3 фазе коагуляции Причины, механизмы развития, последствия.

Эта группа геморрагических синдромов связана с патологией свертывания крови. Различают коагулопатии I, II и III фазы свертывания крови.

Коагулопатии I фазы характеризуются невозможностью образовывать активный плазменный тромбопластин. К наиболее часто встречающимся коагулопатиям I фазы относятся гемофилии. Различают гемофилии А, В, С и D.

Гемофилия А связана с отсутствием VIII фактора, заболевание сцепленное с Х-хромосомой. Болеют мужчины (х'у), а женщины являются носителями (х'х).

Гемофилия В — заболевание, обусловленное дефицитом IX фактора, путь наследования также рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

У 10–15% больных гемофилией А и у 1% больных гемофилией В в плазме определяются антитела соответственно к VIII и IX факторам.

В клинической картине гемофилий преобладают кровоизлияния в крупные суставы, глубокие подкожные, внутримышечные гематомы при ушибах, обильные и длительные кровотечения при травмах. Кровотечения зависят от качества повреждений. Чем больше повреждены ткани, тем меньше кровотечения, так как при повреждении тканей «выходит» тканевой тромбопластин, который нужно только активировать. Запускается внешний механизм свертывания крови, в котором VIII, IX факторы не участвуют.

Гемофилия С, связанная с дефицитом XI фактора, гемофилия D с отсутствием XII фактора относятся к аутосомно-рецессивным заболеваниям и встречаются редко в клинической практике. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — заболевание аутосомно-доминантное, связанное с отсутствием фактора Виллебранда, который участвует в адгезии Тр на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается. Кроме того, при болезни Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости. При болезни Виллебранда наблюдаются самые длительные кровотечения, так как у больных нарушены все три звена гемостаза.

Коагулопатии II фазы возникают в результате дефицита протромбина, либо невозможности его перехода в активный тромбин. Гипопротромбинемия, как правило, возникает при патологии печени, при авитаминозах К, при обтурационной желтухе. Коагулопатия II фазы может быть связана с нарушением процесса активации протромбина, в котором участвуют X, VII, V факторы и значит их дефицит может привести к коагулопатии II фазы.

Коагулопатии III фазы могут быть связаны с гипо-, дис-, или афибриногенемией. Снижение уровня фибриногена чаще связывают с нарушением его синтеза (заболевание печени) или с повышенным потреблением, либо с активацией фибринолиза.

5. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). Причины, механизмы развития, стадии, последствия. Принципы патогенетической терапии.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, син. коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, тромбогеморрагический синдром, disseminated intravascular coagulation, сonsumption сoagulopathy, defibrination syndrome) – состояние, характеризующееся нарушениями в системе свертывания крови.

При этом в зависимости от стадии ДВС-синдрома происходит образование множественных тромбов (кровяных сгустков) в сосудах различных органов либо возникает кровотечение.

Система свертывания крови включает в себя тромбоциты, свертывающую и противосвертывающая системы. Совокупность этих защитных механизмов предотвращает потерю крови при различных повреждениях. Синдром ДВС возникает на фоне других серьезных заболеваний (например, осложнений во время родов и беременности, тяжелых травм, злокачественных опухолей и других). При этом из поврежденных тканей выделяется значительное количество факторов свертывания, что приводит к образованию множественных тромбов в различных органах и тканях. Это затрудняет кровообращение в них и, как следствие, вызывает их повреждение и нарушение функций. Большое кол-во тромбов приводит к истощению ресурсов свертывающей стюистемы крови и стадии гипокоагуляции.

ДВС-синдром является тяжелым осложнением и угрожает жизни пациента. Требуется проведение неотложных лечебных мероприятий, направленных на лечение основного заболевания (на фоне которого возник ДВС-синдром), предупреждение образования новых тромбов, остановку кровотечения, восстановление дефицита факторов свертывания и компонентов крови, поддержание нарушенных функций организма.

Причинами синдрома ДВС являются тяжелые патологические состояния: сепсис, все виды шоков, распад опухоли, обширные травмы, длительные хирургические операции, обширные воспаления с преобладанием некроза, акушерская патология (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами), васкулиты, переливание больших количеств крови, обширный гемолиз эритроцитов.

В течении ДВС-синдрома выделяют несколько стадий: 1 ст. — гиперкоагуляция, 2 ст. — коагулопатия потребления, 3 ст. — гипокоагуляция, 4 ст. — стадия исходов.

Первая стадия связана с поступлением в кровоток большого количества тканевого тромбопластина и быстрой активацией свертывания крови по внешнему механизму, что ведет к образованию тромбов. Ведущие симптомы этой стадии: похолодание конечностей, бледность кожных покровов, инспираторная одышка, На второй стадии происходит истощение факторов свертывания крови вследствие их усиленного потребления. В эту стадию происходит прогрессирующая активация фибринолиза. Кроме того, активируется процесс адгезии и агрегации Тр, что приводит к снижению их количества — возникает тромбоцитопения потребления. Третья стадия характеризуется истощением всех факторов свертывания, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, усилением фибринолиза. Все это приводит к кровотечениям не только в зонах повреждения, но и в других интактных тканях.

Лечение ДВС-синдрома сложное и связано с восстановлением функционального баланса между системами коагуляции и антикоагуляции. Заместительная терапия недостатка коагулянтов неэффективна вследствие гиперактивированного фибринолиза. Поэтому первоначально вводят универсальный антикоагулянт (гепарин, желательно низкомолекулярных, т.к. его проще отменять. Это связано с отсутствием воздействия низкомолекулярных гепаринов на IIa фактор, в отличие от средне- и высокомолекулярных гепаринов, которые воздействует на IIa, Xa факторы свертывания крови, в связи с чем нельзя их отменять резко) для снижения активности плазмина (принцип обратной регуляции), а затем, при постоянном мониторинге протромбинового индекса, вводят коагулянты — свежую плазму крови или препараты коагулянтов.

6. Анемии вследствие нарушения кровообразования. В12- фолиеводефицитная анемия. Причины, механизмы развития, картина крови.

Анемии — это патологические состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов и/или гемоглобина (Нb) в единице объема крови.

По этиопатогенезу В12 дефицитные анемии относятся к ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИМ (нарушен процесс кроветворения).

Причины (этиологические факторы):

1) Нарушение всасывания витамина В12:

a. Отсутствие секреции внутреннего фактора Кастла/Касла (гастромукопротеин) наследственного и приобретенного характера (гастрэктомия на 2/3, полипоз, опухоли желудка);

b. Поражение тонкой кишки (энтериты — спру, целиакия, резекция тонкой кишки).

Наиболее частая причина — атрофические состояния (гастрит, антитела против внутреннего фактора Кастла, антитела против париетальных клеток желудка, аутоиммунные механизмы, что имеет место при пернициозных анемиях (болезнь Адиссона–Бирмера).

2) Токсическая поражения печени (алкоголь).

3) Конкурентный расход — глистная инвазия широкого лентеца или при синдроме «слепой петли» или при множественном дивертикулезе.

4) Нарушение транспорта витамина В12 транскобаламином при нормальном всасывании.

5) Возможна наследственная (аутосомно-рецессивная) — у детей.

Механизмы развития:

Для начала вспомним основные функции витамина В12 (внешнего антианемического фактора): Витамин В12 содержит два кофермента — метилкобаламин и аденозилкобаламин.

· 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в метаболизме жирных кислот, способствует превращению метилмалоновой кислоты (токсичной, главным образом для миелина) в янтарную (нетоксичную) активируя фермент метилмалонил-КоА-изомеразу

· метилкобаламин нужен для синтеза тетрагидрофолиевой кислоты (обеспечивает активность редуктазы, которая превращает фолиевую к-ту в тетрагидрофолиевую), которая, в свою очередь, используется для синтеза ДНК.

Дефицит витамина В12 (по какому именно пути см. в этиологию выше) => :

a) Т.к. не хватает кофермента метилкобаламина, то и ДНК меньше необходимого => гемопоэз перестраивается на более «экономичный» (более короткий и с меньшими затратами ДНК) – МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИЙ (эмбриональный) => появление в КМ МЕГАЛОБЛАСТОВ (ну и мегалоцитов d=12 мкм при норме 7-8 мкм) => такие эритроциты меньше живут (60-80 дней при норме 120), быстрее повреждаются, не во все участки микроциркуляторного русла могут пройти и хоть Hb в них больше, кислород тканям отдают хуже => ГЕМОЛИЗ, ГЕМИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ

b) ВНУТРИКОСТНОМОЗГОВОЕ РАЗРУШЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ (а если точнее, то мегалобластов не потерявших ядро, а таких очень много)

c) Снижение количества эритроцитов (ЭРИТРОПЕНИЯ) (входит в само понятие анемии и из механизмов: нарушение (снижение) образования, многие мегалобласты не способны превратиться в мегалоциты и выйти в кровоток гемолиз)

d) ГИПЕРХРОМИЯ (гемоглобина в мегалоците очень много, поэтому ЦПК большой и такие клетки без просветления в центре, т.к. гемоглобина много)

e) СНИЖЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ И ЛЕЙКОЦИТОВ, АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖКТ (т.к. снижен синтез ДНК, снижен гемопоэз и общие регенераторные способности организма)

f) Нарушение нервной системы в виде ФУНИКУЛЯРНОГО МИЕЛОЗА (здесь дефицит витамина приводит к дефициту кофермента - 5-дезоксиаденозилкобаламина, который должен был препятствовать превращению метилмалоновой кислоты в янтарную. Метилмалоновая кислота (токсичная) накапливается => миелин, защищающий нервные волокна разрушается, повреждается волокно (аксон) и развивается ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ)

Картина крови:

Этот тип анемии:

· Дизрегуляторная (по активности кроветворения)

· Мегалобластическая (по типу кроветворения): в крови Мегалоциты (12–15 мкм) безъядерные, неправильной формы без просветления в центре

· Гиперхромная (по цветовому показателю крови = отношению % Hb к % эритроцитов)

· Пойкилоцитоз (клетки различной причудливой формы)

· Эритроциты с остатками ядер (тельца Жоли, кольца Кебота): остаток ядра в виде 1–2–3 базофильных глыбок

· Присутствует анизоцитоз (макроцитоз, т.е. клетки большие по диаметру)

· Лейкоциты снижены (с появлением полисегментированных нейтрофилов)

· Тромбоциты снижены (без кровотечения)

· Базофильная пунктация (зернистость): Рассеянные гранулы синего цвета, выявляемые при окраске по Романовскому–Гимзе

· Гипербилирубинемия незначительная (распад эритроцитов в костном мозге, а также несколько сниженный срок жизни периферических эритроцитов).