Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

71

32Симптом.1.10.

Лермитта

32Синкопальные.1.11состояния. апоплексия

32Энцефалопатии.1.12.

32.1.13Временный. неврологическийдефицит

32Диплопия.1.14.

32.1.15. Параличнесколькихчерепно

-мозгонервыхов

(кранейропиальная

атия)

32Экзофтальм.1.16.

32Патологическая.1.17.

ретракция век

32Макроцефалия.1.18.

32Шум.1вушах.19.

32Нар.1.20чу.шенияв

ствительностиналице

32Речевые.1расстройства.21.

32Диффере.2. диагполокализациинциальныйоз

32Поражение.2.мостомозжечкового1. угла

32Пор.2.задней2.черепнойжениеямки

32.2Поражениябольшого.3. затылочногоотверстия

32Атланто.2.4.

-аксиальныйподвывих

32Опухоли.2второго.5.шейногопозвонка

32Множес.2.6.внутричерепобразованиявеные ые

КТилиМРТ

32Кольцевидное.2.7накопление. КТтраста

32Лейкоэнцефалоп.2.8.

атия

32Поражения.2.в9обла. турсетицкогодла

32Интракраниальные.2.10кисты.

32Поражения.2.11орбиты.

32Пор.2.12кавер.женияси озногоуса

32Поражения.2.13черепа.

32Комбинированные.2.14интракраниал.

ь-

экстракраниальные/ п

оражения

32Внутр.2.15.

ичерепныеобъызв ствления

32.Диффередиагнциальныйоз

72

33Предметный. указатель

1Общее. лечение

1Анестезиология.1.

1.Оценка1.степ1.ан стезиологическогонириска

празличныхс

о-

стоянияхпоклассификации

Американскогообществаанестезиол

огов

(АОА)

(табл. 1

-1).

Табл. 1

-1. Оценкастепан нистезиологическогориска

1*

Степень

Описание

%смертностив

%смертностив

течение<48

а-

течение <7

сов2

дней3

I

Здоровыйпац

иент

0,08

0,06

II

Умеренновыраженное

0,27

0,4

системноезаболевание;

функциональныхогр

а-

ниченийнет

III

Тяжелоесистемноез

а-

1,8

4,3

болевание;четкоефун

к-

циональноеогран

ичение

IV

Тяжелоесистемноез

а-

7,8

23,4

болевание,угрожающее

жизни

V

Крайнетяжеболый

ь-

9,4

50,7

ной,котможетрый

умеретьвтечение24

час

с/безоп

ерации

«Э»

Прибавляетсяпринео

т-

Утраиваетсяпосравнениюпл

а-

ложнойоперации

ноперациейвой

NB:вэтомисслнучитываетсядованиитиперациивнутр(

чере

п-

ныеивнутрибрюсосудистыевмешхарактеризуютсяатныельства

болеевысокой

летальностью)

1.Нейроанестезия1.2.

Прекрдействиязамщ мышечнойститниеблокадыльной

Дляполногопрекращениядействияпанкурония(

Pavulon®)тр

е-

буется≈20минвзависимости( оттого,когдапанкуронийвводился

последнийраз).

32.Диффередиагнциальныйоз

73

неостигмин(

Prostigmin®):отмг2,5

[минимально (min)] домг5

[максимально (мах)] внутривенно(

в/в )начинают( снебольшой

дозы;привведениимг>5нетдополнительногоэ

ффекта)

ПЛЮС

ИЛИ

0,5мгатропинакаждыймгнеостигмина

ИЛИ

0,2мггликопирролата(

Robinul®)накаждыймгн

еостигмина.

Мониторивызванпотеныхгциалов

Требованиякнаркозуприпроведениимониторингавызванных

потенциалов(

ВП):

еслииспользуетсяингаляционныйанестетик

избегайтегалотана,изофлурана

[обауменьшаютампл

итудуи

увелатентностьичВПизамедвают

ляютэлектроэнцеф

а-

лограмму(

ЭЭГ)] и Ethrane®

концентрацияпрепаратовнедолжнапревышать0,25%

рекомендуется Forane® <1 MAC (видеале<0,5

MAC)

предпроведочтиткомбинированногоенаркозальнееиезакись(

азотаина

ркотическийпрепарат)

допускаетсяиспольз

ованиемышечныхр лаксантов

избензодиазпиновгайте

миниспользвводмизируйтепентотанаилинркозелаиеом

используйтеэтомидатпосле( вводннаркозавозможнопгода

в-

лениеВПвсвязидейстпрепаратовтечениеием≈30)ин

постоянвведениефентое

анилапредпочтительнеедробного

Ингаляционнпрепаратые

Большинствоизнихуменьшают(

↓)мозговойметабкроме( лизм

закисиазота,

см.ниже

)засчетподавлактивностиения.йроновЭти

препаратывлияютнамозговуюауторегуляцивызываютрасширю

е-

ниемо зговыхсосудов,чтоприкувелод(итчению

↑)объемакрови

мозгеиможет

↑ внутричерепноедавление(

ВЧД)Придлительности.

введения>2часов(

ч)они

↑ количество(

кол-во)церебро

-спинальной

жидкости(

ЦСЖ),чтакжеможетспособствовать

↑ ВЧД.Больши

н-

ствоп

репаратов ↑ CO2

реактивностьмозговыхсосудов.Онитакже

).

влнаинтраоперацяют

ионные(

и/о )ВП( см.выше

Галотан(

Fluothan®)

32.Диффередиагнциальныйоз

74

↑ мозгкрово( йток

МК)имозгкров,оеенаполнение

↓ ре-

зорбциюЦСЖ,чтом жет

↑ ВЧД.ВлияетнаЭЭГВП(

см.в ыше);при

концентрации≈4,5%вызываетизоэлектрическуюЭЭГ.Применьшем

уро≈(2%)вызываетнецеребротоксическийэ

ффект.

Изофлуран(

Forane®)

МожетвызватьизоэлектрическуюЭЭГбезметаболическойто

к-

сичности.Вслучаяхнеполнойглобальишемииулучшаетневролой

о-

гическийисходхотя(вэкспериментальных

сследованияхнакрысах

степеньповрежденмозговоговеществаприспользованиияизофл

опентала4).

у-

ранабылабольше,чемприиспользованиити

Закисьазота(

N2O)

Сильныйвазодил,которыйзнататорчительно

↑ кол-воЦСЖи

незначительно увеличивает метаболизм

озга.

Пневмоцефалиявоздушнаяэмболия

р-р)итемс

Закисьазота(

N2O)может

выходить израствора(

а-

мымусугублятьпневмоцеф,приводякразвитнапряже« лию

нной

пневмоцефалии»Она.такжеможетусугубитьвоздушнуюэмб

олию.

Растворимость N2O в≈34разабол

ьше,чемуазота

5,икогдаона

выходитизр

-равограниченномпрос,эможетранствевызвать

↑

давления.Особаянасторнеоприбходимаженностьсидячемполож

е-

ниипациентавовремяоперации,когдачастонаблюдаютсяпослеоп

е-

рационная(

п/о

)пневмоцефалия

оздушнаяэмболия.Приужеиме

ю-

щейсяпневмоцефалии

N2O повышаетриск

напряженной пневмоцефа-

лии.Этотрискможно

↓,еслизаполниполостьжидкостьювыкл

ю-

чить N2O за10минут(

мин)дозашиваниятвердоймозг

овоболочкий

(ТМО)см.( Пневмоцефалия,с.657).

Внутривенныепрепараты

См.также

Фармакологическаяпомощьприинтубации

,с.и3

Се-

дативныеипаралитическиепрепараты

,с.46.

32.Диффередиагнциальныйоз

75

Барбитуратыпринаркозе

Средидругихэффектоввызначительноеывают

↓ уровняп

о-

треблениямозгомО

2 (УПМО

2)иудаляютсвободныера

дикалы(

см.

с.777 )Вызывают. зависящееотдозыподавлениеЭЭГвплотьдоизол

и-

нии.МаловлияютнаВП.Большинствоизнихявляетсяантиконвул

снижать порогсудоро

ь-

са,нметогекситалтами(

Brevital®)может

ж-

нойготовности(

см..47 )Угнетение. миокардапери

ферическаяваз

о-

дилатация,вызываемыебарбитуратами,могутпривестикгипотонии

ЦПД),особенноу

ухудшитьцеребперальндавлениефузио( ное

пациентовсгиповолемией.

Наркотическиеанальгетикипринаркозе

↑ абсорбциюЦСЖ

min ↓ церебрметальныйболизм

.Ониз

а-

медляютЭЭГ,ноневызываютизоэлектрическую

инию.

Морфин:плохопроникчерезгематоет

-энцефалическийбарьер

(ГЭБ),вызываетосвобожденгистам,можетприкгнаводитьепот

о-

нивли

иятьнаЦПД.

Меперидин (Demerol®):оказываетотрицательноенот

ропное

действие,егонейровозбуждающейметаболитнор

см.сноску,.41

-меперидинможет

вызыватьгиперактивностьилисудороги(

).

черезГЭБ.

Фентанил: ↓ УПМО

2,кровенаполмозгаиВЧД.Пронениеикат

Суфентанил:активнеефе, танилао

↑ ВЧД,ипоэтомучасто

не

поднейрохирургическихляходит(

н/х )больных.

Алфентанил:наиболеебыстроеначалокорпродолжткая

и-

тельностьдействсреднаркотическихпрепаратовя,ноонтоже

↑

ВЧД.

Бензодпринаркозеазепины

Являютсяантагонистамигамма

-аминомаслянойкислоты

(ГАМК)и ↓ метаболизммозга.Обладаютпротивосудорожнымде

й-

стивиемызываютамнез.Описаниепрю

епарантагонистовиих

см..510 .

Различныелекарствапринаркозе

Этомидат:испвользуетсяснодлявводногоомаркоза.Оп

см..778

и-

саноцеребропротекторноедей

ствиеприх аневррургии( зм

).

Суживаетмозговыесосуды,

↓ темсамымкол

-воЦСЖиВЧД.Неп

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

76

давляетактивностьствм.Прилазгадлительномприменениипода

в-

ляетпродукциюкортизоламожетвызыватьсудороги.

Пропофол:седативноеснотворноесредс

тво.

↓ мозговойметаб

о-

лизм,кол

-воЦСЖ,ВЧД.Описаноцеребропротекторное(

см..778

)и

седативное(

см..47

)действПолезен. прикорковомкартировании,

когдатребуебыстрыйвыходизнаркозасявыход( нетакойбыстрый,

какприиспользованметогексиитала

)Не.даетобезболивания.

Лидокаин:подавляетглоторефлексы,чтныеозволяет

↓

подъемыВЧД,которыеобычносопрэндвоинтждаюттрахеальную

у-

бациюилиотсасывание.Вмалыхд захбладаетпротивосудоро

жным

действием,нобольшихдозахможетпровоцир

оватьприпадки.

{Респираторыинтубационныетрубки

Типоказатеичныевентиляции

TV) см=15 3/кг(=1л/70кг)

объемвдыхаемоговоздуха(

фракциявдыхаемогоО

2=45%

непостояннаяпринудительнаявентиляция=6

положитеконечноедавнавыдль=5иохе

Режимыв

ентиляции6

Постояннаяпринудительнаявентиляция

,т.н.

ассист-контроль:

и-

каждыйраз,когпациентелаетполныйиличастичныйвдох,респ

ратордаетполный

TV.Вдпохидаютавтоматически, чалия

стота

дыханияпациестанижеустановленнойовится.Еслип

ациентпл

о-

хореагирует,аппаратвключаетсячасто, возможноразвитиег

и-

первентил.Постояннаяпринудвентиляцияциипоказанательная

ослабленпацие,находящимсявсознанииымтам,неспособным

е-

латьполныевдохипозво( пациенчастотувлиянаяетполть

нообъ-

емныхвдо)Она. обытьвжетполезнадля

↓ частотыдыханияуп

а-

циентовстахипод( ,нетникакихакооэоснованийсчи, чт стоеть

поверхностноед

ыханиевредно).

Непостояпринудительнаяве тиляция

:нафонебеспрепя

т-

ственногоспонтандыханогои

ячерезустановлпромежуткинные

времениподположитдавлделавдохниемльнымнезависимотсяот

характерадыханиябольного.Этообеспечивазаданнокол ет

-вовдохов

вминуту.

Синхронизнепостояннаяпрированнаянудительнаявентиляция

:

вотличиенепостоя

ннойпринудительнойвентиляциивдохипод

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

77

пациента.Ограничения

клапанапотребности

могутпривестикпов

ы-

шению работыдыхания

причастоте<4вдохов/мин.

И

ингаляторс

рацемэпинчефриномским

, 0,млв2мл,5физиол

о-

гическогор

-ра( ФР),доипослеэкстубации.

}

1.1Фармакологическоеобеспечение.2.1. интубации

6,7:

См.такжессылки

предваритоксиг,.н. «енациазотизацияльная»:перединтубац

и-

ейвсемпациен

тамдают100%О

2

втечении3

-5мин,замещая

фракциюазотав

функциональостаточемкостиной

(ФОЕ)

легкихкислородом

атропин:

↓ реакциювагусанаинтубацию,также

↓ секрецию.Вн

и-

мание:введениеатропинасочет нии

рефлекторнойтахика

р-

дией,вызваннойст

имуляцией,можетусугубитьишемию

о-

карда.

лидокаин: мг100в/вединоразовоперединтубациейснижаютреа

к-

циюсосторглоткины

Седативпрепаратыдлянтубацииые

См.также

Седативныепрепаратымиор лаксанты

,с.46.

диазепам(

Valium®):различныйэффект(

особенновзависимостиот

возраста),можетвызыватьпродсолженнуюнливость,/введ

е-

ниеболезненно,повтпикс рныйдевк черезжанияови6

-8ч

мидозалам(

Versed®):раствводе,б стойкийримлее,нежгучий,

лучшаяамнезия(

см..45

)

тиопен:угнетале

тдыхание,вбольшойдоземожетвызвать

пноэ,

идажебольшиедозымогутНЕподавитьгортанныерефлексы.

32.Диффередиагнциальныйоз

78

Хорошоподпацляхдсчерепноиентов

-мозготравмой

(ЧМТ)и/илиповышеннымВЧД(

↓ кол-воЦСЖ→

↓ ВЧДи

УПМО

2,сильныйант

иконвульсант) (

см..47

)

е-

наркотическаналь:м гутбеспечитьетобкизболивание

которуюседацию.Могутвызыватьтошноту,подавлениекашл

е-

вогорефлекса→нарушудсекреинтубациилениядоние,

сильноугнетаютдыхание

алфентанил: 50г/кг µ

↓ реакциюсердечно

-сосудистой

истемы

(ССС)наинтубацию

8

фентанилалфентанмогутвызвазавиотдозылсящуюригидность

груднойстенки.Редкопоказаныдотехпор, воздухоносные

ИМ)и

путипроходимы

[исключения:острыйинфармио( ардат

отлегких ]

{Innovar®: см. с.514}

Миорелаксантыдляинтубации

См.также Седативныепрепаратымиор лаксанты

,с.46.

Дополнительнокмиорелаксапациентамвсем,находящимся

всозна,должныбытьназначеныииседативныепрепарадляугнеты

е-

ниясо знания.

Миорелаксантыможновводитьтолькопослетого,

какВыубед

и-

тесьвтом,чтопациеможвентилироватьтавручную,еслитолько

онвводеидлкупированиятсяларингоспазма(

можнопроверитьс

помощьютиопентала

)У.пациентовснестабильностьюшейногоотд

ела

позвоночнмиорелаобходимоспользксанты

ватьсосторожн

о-

стью.

Всвязидл действльностьюнерекомендуетсяиспользов

а-

ниепанкурония(

Pavulon®)вкачествеосновногомиорелаксантадля

интубации.Онможетиспользоваться,когдапацизаинтубируже

см.ниже

о-

ван,илинебольшойдозевместесукц

инилхолином(

).

Сукцинилхолин(

Anectine®)

Деполяризующийпрепарат.

{ПациентамсповышеннымВЧД

внутриглазнымдавлениемпредварительновводят

панкуроний (1мгв/в

5заминдосукцинилхолина)дляустранения

↑ давфазеленияфасц

и-

куляций.ВНИМАНИЕ:пре

паратможетвызыватьтяжелуюгиперкал

см..515

и-

емию,фасцикуляцативную/иливегестимуляцию(

см..464

),зл о-

качественнуюгипертермию(

)исинусовуюбрадикардию.

}

Препаратможетисподзащитыляьзоватьвоздухоно

сныхпутейпри

экстреннойинтубации, из

-завозможныхпобочныхдейс

твий( ПД)

32.Диффередиагнциальныйоз

79

(см..49 )нерекомендуетсяиспользегопринеотловать

жнойпомощи

послетр,такжевмыдляподростковидетей(этихслучаяхпредп

о-

чтитнеполяризующиельнеемиорелаксантыкороткогодейс

твия).

L: Дозприровкинтуба

ции: 1 -1,5мг/кгвводится( по20мг/мл,

т.е. 3,5

-5млдлябольнвесом70кг),началодействияго 60

-90с

екунд

(сек),дл ительность3

-10мин, ождноповторитькратнотакуюже

дозу.

Атракурий(

Tracrium®)

Короткодействующийнедеполяризующий(

заместительный)

блокатор.Послев/вболюсноговведенияначалодействия2

-2,5мин

продолжительность15

-20миндейст( первдозыиеоначальнойможет

продомин30лжаться)Дозировки. см.

Седативныепрепараты

миорелаксанты,с.46Прекращение. действияпомощьюнеостигм

ина

(см. Прекращениезаместительнойнервно

-мышечнойблокады

,с.1).

{Осложненияприинтубации

Наибочастоеослееожнение

– интубациябронха(

воднойсерии

наблюдаласьв10%слу),чточапривдругстоевк осложненитм

и-

ямателектаз( ,пневмония,пневмотор

акс)Во.избежаниеэтогоследу т

убедиться,чтодыханиепрослушиваетсядвухсторон,

РГК)

атакже сделать

контрольнуюрентгенографиюгруднойклетки(

(см.ниже

)У.

мужчингубыдолжныбытьотмеа22смконцаткеинтубационной

трубки,уженщин

– 20см.

ЛокализацияэндоттрубкинаРГКахеальной

Внейтральномполг конецжеэвыдотрахеальнойии

трудолженбытькинасм5вышеразвилкитрахепри(согнутой

шееонопу

скаетсянасм2)Если. развилкатрахневидна,тоее

положем жнопределитьприблизие

ительно – на92%РГКона

расположенам

еждуТ5иТ7позв; оэтомувнкабольшинстве

случаевтрубканаходитсяправильномположе,еслиееко еции

расположенвышеТ3илиТ4.

}

1.Злокачеств1.3. гипертерминная

ЗГ) – гиперметаболическоесост

Злокачествгиперт( ерминная

о-

яниеск мышцлетныхиз

-заидиопатическогоблв каСазврата

2+ в

саркоплазматическийретикулум.

Передаетсяпомногенофакторной

е-

тическойпредрасположенности

.ПриЗГобщеепотреблениеО

2

орга-

низмом ↑ в2 -3раза.

32.Диффередиагнциальныйоз

80

Ча:с1тоталучайна15.00

0наркозовудетейи 40нарк.000

о-

зовувзрослых.У50%пациентовразвившейсяЗГприпредыдущем

наркозееененаблюдалось.ЗГчастосвязанаприменением

галогени-

зированных ингаляционныхпрепаратсукцинилхолинам( влни

е-

носнаяформа:возникновениемы

шечнойригидностисразужепосле

введенсукц,можетиянилхолинавызвспжевательныхзмстьмышц,

чтос трудздастприинтубости)Перв. ,атакжецповторноичноеи

е

разЗГвозможныитиевп/периоде.Смер

тностьприЗГсоставляет

30%9.

Проявления

наиболеераннпризнак: й

повышение рСО2 в концевдоха

тахикаранняя( )д аритмииугиедия

припрогрессированиисимптомов:

нарушениякоагуляции

[синдромдиссеминированногосве

р-

тывания (СДС)]:кровотечехирургическойиз раны

другихотверстий

рганизма

газовыйсоставартекр→иальнойови

↑ метаболического

ацидоза

↓ рО2

отлегких

Т)теламожет( дос≥44°игать

↑ температуры(

C соскор

остью

1°С/5мин)при( ормальнтечениинаркТтелаомза

↓)

ригидностьмышцконечнчастый( ,нопопрстейздний

изнак)

рабдомиолиз→

↑ креатинфосфокиназы(

КФК)имиоглобинапо(

зднее)

терминальнаяЗГ:

гипотония

брадикардия

остановкасердца

Лечение

устранитеусугбляющиефакторыпрекратите( операцию,

атите

подачугазаисметрубкинанаркозномитеаппарате)

дантролен натрий(

Dantrium®)мг/кгв/2,5в

– обычноэффективно,

вводитедоисчезновениясимпдотл10мг/кгмовть

гипервентиляция100%О

2

а-

охлаждповерхнтиполлание:/в,остврану,черезиназогей

стральный(

н/г )зонд,

per rectum (PR)

бикарбонат1

-2мэкв/кгдлякупиров

анияацидоза

в/винсулинглюкоза(

↓ К+,глюкозадействуеткакэнергетич

еский

субстрат)