Акушерство - экз вопросы + ответы ЛФ

Акушер-гинеколог, кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.

Решение этого вопроса зависит от:

1.формы порока и его выраженности

2.стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы

3.наличия аритмии

4.состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,

5.акушерской патологии

Ведение беременности должно проводиться по следующим принципам:

1.Совместное наблюдение акушера-гинеколога, кардиолога, терапевта, кардиохирурга;

2.Регулярное обследование сердца;

3.Медикаментозное лечение в зависимости от заболевания;

4.Регулярный УЗИ-контроль состояния плода, кардиотография, допплерометрия;

Первая плановая госпитализация до 12 недель (решение вопроса о сохранении беременности и степени риска неблагоприятного исхода беременности),

I степень — беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II степень — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса (IA степень по Нестерову);

III степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма (ПА), при появлении мерцательной аритмии или легочной гипертензии;

IV степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков обострения ревматического процесса (IIIA), мерцательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.

Вторая обязательная госпитализация 28-32 нед. осуществляется в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце. В это время беременные нуждаются в проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероприятий.

Третья обязательная госпитализация 36-37 нед. необходима для подготовки беременной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

1.при активном ревматическом процессе;

2.при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии;

3.при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

50.Особенности течения беременности и родов у больных с сахарным диабетом. Сроки дородовой госпитализации.

Каждая больная сахарным диабетом подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.

Первая госпитализация на ранних сроках

тщательное клиническое обследование;

установление диабетического и акушерского диагноза;

определение степени риска;

решение вопроса о целесообразности сохранения беременности.

устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию.

Противопоказаниями к сохранению беременности при СД

наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета,

инсулинорезистентные и лабильные формы,

сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью.

Вторая госпитализация (после 20 нед беременности) обусловлена ухудшением течения СД.

Третья госпитализация (после 32 нед беременности) связана с третьим критическим сроком

подготовка к родам

контроль состояния плода:

1.ультразвуковая фетометрия

2.плацентография

3.кардиотокография,

4.определение уровня эстриола

5.плацентарного лактогена в крови.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

Роды проводят через естественные родовые пути. Показания к операции КС (кроме акушерских) следующие: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет,

нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, и ОПН.

51. Принципы ведения беременности и родов у женщин с заболеванием почек. Основные осложнения и их профилактика.

Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%). Пиелонефрит развивается чаще во второй половине беременности. Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.).

Выделяют три степени риска:

степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности; степень И — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

степень III — пиелонефрит, протекающий с АГ или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэтому беременность при ней противопоказана.

Лечение

Предпочтение следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампициллин), цефалоспорины (цепорин) + нитрофураны (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионно - дезинтоксикационную терапию (гемодез, лактосол и т.д.).

Для улучшения эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита и усиления действия антибактериальных препаратов назначают растительные мочегонные препараты и спазмолитики (платифилин, но-шпа). В комплексное лечение пиелонефрита обязательно включают десенсибилизирующие (супрастин, тавегил, дипразин) и седативные препараты, витамины.

Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушерском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Оперативные вмешательства при остром пиелонефрите выполняют только по строгим акушерским показаниям.

52. Многоплодная беременность. Проблемы родоразрешения. Диагностика. Основные осложнения и их профилактика.

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развиваются два плода и более. Диагноз многоплодной беременности предполагается на основании размера матки, превышающего срок беременности, выслушивания сердцебиения двух плодов, повышения уровня сывороточного α-фетопротеина и человеческого хорионического гонадотропина и подтверждается УЗИ.

Осложнения

1.со стороны матери:

Чрезмерная рвота

Анемия

Предлежание плаценты

Многоводие

Неправильные положения плода

Преждевременные роды

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2. со стороны плода относятся следующие:

Недоношенность и ассоциированные с ней заболевания новорождённого (средний срок родов для двойни — 37 недель, тройни — 33 недели, четверни — 28 недель)

Задержка внутриутробного роста плода и низкий вес при рождении

Аномалии развития.

К специфическим осложнениям при многоплодной беременности относятся трансфузионный синдром близнецов и синдром исчезновения близнеца. Внутриутробная гибель одного из плодов может вести к ишемии мозга живого близнеца и последующим неврологическим нарушениям.

Профилактика

При многоплодной беременности особое значение приобретает сбалансированное питание, приём пренатальных витаминов и более частый отдых в положении на боку, чем при одноплодной беременности. В ряде случаев при согласии родителей проводят селективную редукцию (устранение) одного или нескольких плодов в сроке 10-12 недель, чтобы повысить шансы на рождение одного или двух здоровых детей.

Проблемы родоразрешения

первичная и вторичная слабость родовой деятельности

преждевременное излитие околоплодных вод

выпадение петель пуповины

мелких частей плода

коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго(головка одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза - экстренное КС

Впослеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов:

при головном/головном предлежании обоих плодов являются роды через естественные родовые пути, при головном предлежании первого и тазовом предлежании второго - через естественные родовые пути. при поперечном положении первого плода - кесарево сечение на втором плоде

53. Эмболия околоплодными водами. Причины, диагностика, лечение.

Причины:

1.разрывы матки,

2.операция кесарево сечение,

3.аномалии развития оболочек и сообщение между амнионом и сосудистым руслом матери

4.предлежание плаценты,

5.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

6.повышение гидростатического давления в полости матки (при многоводии, многоплодии, бурной родовой деятельности, дискоординации, позднем вскрытии плодного пузыря.

Патогенез. Через поврежденные сосуды околоплодные воды попадают в сосудистое русло вместе с содержащимися в них сыровидной смазкой, меконием, чешуйками кожи. Через нижнюю полую вену элементы околоплодных вод попадают в правое предсердие, а оттуда в легочную артерию.

Клинические проявления

Развитие клиники острое: чувство удушья, одышка, боли за грудиной, чувство страха, озноб, кашель, слабость, головокружение. Температура повышена, пульс учащенный, слабый. Выраженный цианоз лица и верхней части груди. Может возникнуть потеря сознания, смерть от удушья.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических симптомов с учетом факторов риска. Точный диагноз устанавливается при обнаружении в крови элементов околоплодных вод.

Акушерская тактика при эмболии околоплодными водами. Оптимальным является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии

с его фазой. Для оказания помощи необходимы противошоковые средства (преднизолон, гидрокортизон), средства для борьбы с тромбообразованием (в 1-й и даже во 2-й стадии ДВС-синдрома) -гепарин, реополиглюкин, гемодез, анальгетики, спазмолитики, сердечные средства.

Осложнения. Развитие анафилактического, кардиогенного, геморрагического шока, ДВС-синдрома, тромбоэмболии, в том числе тромбоэмболии легочного ствола или его ветвей, в связи с чем высока вероятность смертельного исхода.

54. Гемолитическая болезнь новорожденных. Методы диагностики. Основные меры профилактики.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - врожденное заболевание плода и новорожденного, обусловленное изоиммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Развивается после 29-ой недели внутриутробного развития в следствии попадания к плоду антител антенатально и/или в момент родов. В зависимости от того, когда и в каком количестве антитела проникли к плоду или ребенку будет зависеть время и форма болезни: врожденная или постнатальная, желтушная, анемическая, отечная.

ДИАГНОСТИКА ГБН

ПРЕНАТАЛЬНАЯ:

акушерский анамнез

амниоцентез (исследование околоплодных вод): повышение оптической плотности (N 0,35-0,5), увеличение уровня билирубина, глюкозы (более 1,5 ммоль/л), белка (более 3г/л) и снижение уровня эстрогенов,

иммунологический мониторинг - определение титра IgM реакцией гемагглютинации;

УЗИ плода и плаценты - плацента утолщена, гепатоспленомегалия, асцит, поза Будды, ПОСТНАТАЛЬНАЯ:

1.Клинические проявления: желтуха и бледность кожных покровов, отеки, неврологическая симптоматика, гепатолиенальный синдром и т.д.

2.Лабораторная диагностика: определение группы крови и резус-фактора у новорожденных

определение уровня билирубина в пуповинной крови при рождении

общий анализ крови: Hb, Er, Tr - снижены, ретикулоциты ↑, нормобласты ↑, умеренный лейкоцитоз,

определение Ig в сыворотке крови новорожденных - увеличение IgM, IgА и снижение IgG.

ЛЕЧЕНИЕ

I. КОНСЕРВАТИВНОЕ:

1.стабилизация клеточных мембран (вит. Е, А, АТФ, 5% глюкоза)

2.атигеморрагическая терапия (дицинон, адроксон, этамзилат)

3.активация коньюгационной системы печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал по 5-10 мг/кг/сут),

4.желчегонные препараты - аллохол, 12,5% сернокислая магнезия,

5.сорбенты - карболен,

6.дезинтоксикационная терапия.

7.фототерапия лампами синего, голубого, зеленого света.

8.очистительные клизмы в первые часы жизни для удаление билирубина из кишечника, который в высоких концентрациях содержится в меконии.

II. ОПЕРАТИВНОЕ:

1.Заменное переливание крови.

2.Плазмоферез.

3.Гемосорбция.

ПРОФИЛАКТИКА

1.Планирование семьи

2.Введение первобеременным и первородящим женщинам, родивших резус-положительных детей анти- резус-глобулиновой сыворотки в первые 3 суток после родов или аборта.

3.Введение лимфовзвеси мужа, беременной женщине

4.УЗИ плода в сроке 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель, женщины которые находятся в группе риска по развитию ГБН плода и новорожденных.

5.В случае высокого титра антител, родоразрешение в сроке 36-37 недель. Не допускать перенашивания беременности.

55. Основные клинические формы, классификация послеродовых заболеваний по Бартельсу-Сазонову. Терапия и профилактика. Последовательность лечебных мероприятий.

В практическом акушерстве широко используют классификацию послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса, согласно которой различные формы послеродовых инфекционных заболеваний рассматривают как отдельные этапы единого инфекционного процесса.

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны:

послеродовой эндометрит

послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки)

инфицирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения. Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза:

метроэндометрит

параметрит

сальпингоофорит

ограниченный тромбофлебит

абсцесс малого таза.

Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации:

прогрессирующий тромбофлебит

перитонит

септический шок

анаэробная газовая инфекция.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

Лечение

должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным.

Прежде всего санация первичного очага.

Инфузионная и детоксикационная терапия. Антиинфекционное лечение

Начало антибиотики эмпирически:

К средствам первого ряда относится комбинация линкозаминов (линкомицин, клиндамицин) с аминогликозидами, а также препараты группы карбапенемов (меронем, имипинем).

В случае неэффективности антибактериальной терапии в течение 48 часов производят смену антибиотиков. Длительность антибактериальной терапии составляет не более 36-48 часов после исчезновения клинических симптомов, в среднем 5-7 суток.

Иммунокоррекция.

интерфероны (генферон, виферон), иммуноглобулин человеческий и антистафилококковый Антикоагулянтная и антиаггрегантная терапия проводятся с целью как улучшения микроциркуляции, так и профилактики тромбоэмболических осложнений. Из антиаггрегантов используют трентал и курантил, из антикоагулянтов предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан). Профилактика пареза кишечника у женщин с перитонитом в послеоперационном периоде проводится прозерином, церукалом, назначается очистительная клизма.

Симптоматическая терапия – утеротоники при эндометрите, при перитоните – средства, поддерживающие функцию сердца (строфантин, когликон), печени (эссенциале, сирепар).

Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции (кариозных зубов, ЛОР-заболеваний, вагинитов, заболеваний, передающихся полоавым путем).

Во время родов не допускать длительного безводного периода, предупреждать кровопотерю, снижать материнский травматизм.

После операции кесарево сечение проводить антибиотикопрофилактику

.

56. Лактационный мастит. Причины, клинические формы. Терапия и профилактика.

воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации По характеру течения различают: острый и хронический лактационный мастит.

От локализации очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным.

Клиническая картина мастита и выраженность интоксикационного синдрома определяется стадией заболевания (серозный, инфильтративный, гнойный, флегмонозный, гангренозный). Диагностическими критериями мастита являются:

-острое начало заболевания на 2-4-й неделе после родов;

-ухудшение общего состояния, подъем температуры тела до 38-39°С с ознобом;

-боли, появление локального уплотнения и покраснения одной из молочных желез;

-увеличение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения;

-лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ;

-патогенная флора при цитологическом и бактериологическом исследовании молока;

-наличие инфильтрата при УЗИ молочной железы.

Лечение.

антибактериальные препараты (Линкомицин), дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию (антистафилококковый гамма-глобулин), нормализацию лактации (частое прикладывание), витаминотерапию, антигистаминные средства и антиоксиданты.

57. Послеродовый эндометрит. Причины, клиника. Эндометрит после кесарева сечения. Терапия.

Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита.

Причины возникновения.

•нарушение асептики и антисептики

•затяжные роды

•длительный безводный период

•родовая травма матери

•оперативное родоразрешение

•ручное обследование полости матки после родов

Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-390С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно - субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч.

Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает.

Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 380С, нет озноба, отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления".

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выраженными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза.

Терапия Антибактериальная терапия: группа линкомицина (линкомицин или клиндамицин) + аминогликозида (гентамицин)

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза включают нистатин.

Проводят коррекцию биоценоза влагалища и кишечника лечебными дозами пробиотиков, стимуляторов роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак форте), ферментов (мезим форте).

Хирургическое лечение проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков (фурацилин).

Инфузионная и детоксикационная терапия.

кристаллоиды и корректоры электролитного обмена (5 % и 10 % растворы глюкозы, лактасол, изотонический раствор хлорида натрия, дисоль, ацесоль);

плазмозамещающие коллоиды (гемодез, реополиглюкин, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %);

белковые препараты (СЗП, 5 %, 10 % и 20 % альбумин);

препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал 10 мл, курантил 4 мл, добавляя в инфузионные среды).

Лечение пареза кишечника и профилактика паралитической непроходимости. Десенсибилизирующая и антигистаминная терапия. Димедрол, Супрастин

Утеротонические средства способствуют лучшему оттоку лохий, сокращению раневой поверхности, уменьшает всасывание продуктов распада при воспалительном процессе. (1,0 мл (5 ЕД) окситоцина в/м 2-3 р/д)

Иммунокорригирующие препараты. тималин, ректальные свечи «Виферон»

Витаминотерапия.

58. Послеродовый сепсис. Последовательность терапевтических мероприятий.

Кобщим принципам лечения сепсиса относятся:

воздействие на очаг инфекции (пораженная воспалительным процессом матка);

борьба с инфекцией и интоксикацией;

активизация защитных сил организма;

нормализация нарушенной функции пораженных органов и систем.

Оперативное вмешательство выполняют в объеме экстирпации матки с маточными трубами, с санацией и дренированием брюшной полости.

Наряду с хирургическим воздействием проводят комплексное медикаментозное лечение с использованием антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, детоксикационной, десенсибилизирующей, иммунокорригирующей, гормональной и общеукрепляющей терапии.

Антибактериальную терапию начинают до получения результатов бактериологического исследования. группа линкомицина (линкомицин или клиндамицин) + аминогликозида (гентамицин)

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза включают нистатин.

Проводят коррекцию биоценоза влагалища и кишечника лечебными дозами пробиотиков, стимуляторов роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак форте), ферментов (мезим форте).

Инфузионная и детоксикационная терапия.

кристаллоиды и корректоры электролитного обмена (5 % и 10 % растворы глюкозы, лактасол, изотонический раствор хлорида натрия, дисоль, ацесоль);

плазмозамещающие коллоиды (гемодез, реополиглюкин, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %);

белковые препараты (СЗП, 5 %, 10 % и 20 % альбумин);

препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал 10 мл, курантил 4 мл, добавляя в инфузионные среды).

Лечение пареза кишечника и профилактика паралитической непроходимости. Десенсибилизирующая и антигистаминная терапия. Димедрол, Супрастин

Иммунокорригирующие препараты. тималин, ректальные свечи «Виферон»

Витаминотерапия.

59. Разрыв матки. Причины, классификация, клиника. Неотложная терапия.

I.По времени происхождения.

1.Разрыв во время беременности.

2.Разрыв во время родов.

П. По патогенетическому признаку.

1.Самопроизвольные разрывы матки:

механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки);

гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки)

2.Насильственные разрывы матки:

травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии растяжения нижнего сегмента или случайная травма)

смешанные (внешнее воздействие при наличии растяжения нижнего сегмента).

III.По клиническому течению.

1.Угрожающий разрыв.

2.Начавшийся разрыв.

3.Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1.Трещина (надрыв).

2.Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3.Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1.Разрыв дна матки.

2.Разрыв тела матки.

3.Разрыв нижнего сегмента.

4.Отрыв матки от сводов.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки:

узкий таз,

крупный плод,

неправильные вставления головки,

неправильные положения плода,

фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки,

значительные рубцовые изменения шейки матки.

Я. Вербов в начале XX века в историческом споре с Л. Бандлем доказывал, что причина разрывов матки состоит в морфологических изменениях стенки матки.

В настоящее время обнаружено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани,— «биохимическая травма матки». Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки.

При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов.

Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков.

Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность.

При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

Угрожающий и начавшийся разрыв матки объединяют в одну группу.

Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения β-адреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения.

Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения.

Лечение.

При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки.

Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки.

Профилактика.

Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение.

Группу риска составляют беременные:

1)с рубцом на матке;

2)многорожавшие с осложненным течением родов;

3)с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями;

4)с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

60.Геморрагический шок. ДВС-синдром. Клиника, терапия, профилактика.

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.

При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспрессдиагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром)является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроциркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.

Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одновременной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.

Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.

Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тромботических осложнений или повторных кровотечений.

И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроциркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

Интенсивная терапия ДВС – синдрома должна быть комплексной и заключается в следующем:

Устранение причины развития ДВС – синдрома, т.е. остановка кровотечения; Устранение гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови (инфузионно – трансфузионная терапия); Коррекция гипоксии и других нарушений обмена;

Коррекция гемокоагуляционных расстройств, проводится с учётом стадии ДВС – синдрома под контролем лабораторных и клинических тестов.

Ингибирование процессов внутрисосудистого свёртывания проводят путём применения гепарина. Для дезагрегации клеток применяют реополиглюкин.

Ингибирование острого фибринолиза проводят применением трасилола, контрикала, гордокса. Оптимальным вариантом пополнения количества прокоагулянтов и факторов свёртывания является применение свежезамороженной плазмы крови.

Интенсивная терапия при гемморрагическом шоке

Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности:

1)наружный массаж матки;

2)утеротоники;

3)ручное обследование матки;

4)ушивание разрывов родовых путей.

Реанимационное пособие осуществляется по схеме ABC: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation).

Необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию О2 или ИВЛ + О2 и восстановить адекватное кровообращение.

Основными задачами инфузионной терапии являются восстановление и поддержание:

1)ОЦК;

2)достаточного транспорта О2 и оксигенации тканей;

3)системы гемостаза;

4)температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.

При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1 или 2 класса) и остановленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере.

Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3 или 4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или 4% модифицированный желатин (МЖ).

Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3-4 класса с кровопотерей 30-40% ОЦК применяется инфузия 2 л кристаллоидов и 1-2 л коллоидов.