Акушерство - экз вопросы + ответы ЛФ

Варианты предлежания плаценты:

1)центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2)боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3)краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.

Или полное и неполное

Причины предлежения плаценты

патологические изменения матки: травмы и заболевания с атрофией и дистрофией эндометрия

истмико-цервикальная недостаточность

генитальный инфантилизм

рубцы на матке

При центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и краевом (неполном) — в III триместре или во время родов.

Если у женщины во II—III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты.

Раннее отделение плаценты (во время беременности, в I или II периоде родов) - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Причина ПОНРП:

изменения сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, ГБ или заболеваний почек

механические и стрессовые факторы.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой.

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. ПОНРП бывает легкой и тяжелой (зависит от степени кровопотери)

При легкой степени общее состояние беременной или роженицы не страдает.

При тяжелой степени: бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД + симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Диагностика.

Клинические признаки: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода.

УЗИ точно определяет площадь отслойки и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз

с предлежанием плаценты и разрывом матки. Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Лечение

главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение, так как остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки.

29. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Факторы риска. Клиника, последовательность действий врача. Инфузионно-трансфузионная терапия. Профилактика.

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипоили атоническим состоянием ее.

Причины гипо- и атонического состояния матки:

1.состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, соматические заболевания, острые и хронические инфекции и др.);

2.причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:

аномалии расположения плаценты

задержка в полости матки частей последа

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

пороки развития матки

приращение и плотное прикрепление плаценты

воспалительные заболевания матки (эндомиометрит)

миома матки

многоплодие

крупный плод

изменения деструктивного характера в плаценте.

дополнительные факторы

аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому течению родов;

несвоевременное излитие околоплодных вод;

быстрое извлечение плода при акушерских операциях;

назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку;

чрезмерно активное ведение III периода родов;

необоснованное применение таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича;

наружный массаж матки;

потягивание за пуповину.

Клиническая картина.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; кровь теряется порциями по 100—200 мл.

Лечение.

После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, лед на живот.

Если после этого нет стойкого эффекта: необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При гипотонии матки во время операции производят массаж матки на кулаке. Рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина.

Инфузионно-трансфузионная терапия

возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения необходимо немедленно приступить к чревосечению.

Профилактика:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)

Группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

30. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Нарушение гемостаза. Интенсивная терапия. Профилактика и терапия массивной кровопотери.

В первом и втором периодах родов уровень фибриногена повышается, в раннем послеродовом периоде — снижается с последующим восстановлением.

При тяжелом токсикозе второй половины беременности может развиться гипофибриногенемия из-за нарушения функции печени.

Гипофибриногенемия и афибриногенемия вызывают пониженную свертываемость крови, что нарушает процесс тромбозирования сосудов плацентарной площадки и является причиной кровотечения в родах.

Гипо - и афибриногенемия возникают чаще всего:

1)при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

2)при эмболии околоплодными водами;

3)при мертвом, преимущественно мацерированном плоде;

4) при заболеваниях печени, нарушающих синтез фибриногена. Патогенез гипо - и афибриногенемий различен:

1.при ПОНРП тромбокиназа (тромбопластин), вследствие повышенного давления в ретроплацентарной гематоме, проникает из последней в материнские сосуды и вызывает внутрисосудистое свертывание крови, в котором участвует фибриноген, находящийся в плазме материнской крови. При этом расходуется фибриноген и вытекающая кровь, лишенная фибриногена, не свертывается, что ведет к угрожающему жизни кровотечению.

2.при эмболии околоплодными водами составные части последних (лануго и меконий) вызывают внутрисосудистое свертывание крови, развивается шок, вызывающий фибринолиз (растворение тромбов из фибрина). Одновременно растворяется и фибриноген, не превращенный в фибрин, т. е. происходит фибриногенолиз, что также ведет во время родов к кровотечению.

Диагностика

тестом фибринолитической активности выделения из влагалища во время родов жидкой без кровяных сгустков несвертывающейся крови.

подкожные инъекции оставляют кровоизлияния на месте уколов.

Профилактика

своевременное лечение поздних токсикозов

Лечение

удаление последа в/в вливание 2—8 г фибриногена + 20 мл 1% раствора протамин-сульфата

переливание свежей крови + сухая плазма крови. эпсилонаминокапроновая кислота

31. Патологическая плацентация. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты. Диагностика, осложнения, профилактика и терапия массивной кровопотери.

В норме плацента располагается на задней стенке матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме.

Полное предлежание плаценты - если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева. Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева.

Наиболее редкая форма - шеечное предлежание и перешеечное (прерывание беременности в первом триместре)

Ведущим симптомом является кровотечение, которое начинается во второй половине беременности.

Характеристика кровотечения при предлежании плаценты:

1.во второй половине беременности

2.повторяющееся

3.алой кровью

4.всегда наружное

5.степень анемизации связана с объемом кровопотери

ДИАГНОСТИКА

Основана на:

1.жалобы беременных на появление кровотечений.

2.анамнез (входит ли в группу риска).

3.проведение наружного акушерского исследования: высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

4.УЗИ установит сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение!!!!!!!!

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты

при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре

при неполном начинается с родов или при появлении схваток.

при влагалищном исследовании - край плацентарной ткани и наличие плодных оболочек

Осложнения

1. Преждевременные роды.

Основным критерием оценки сужения таза принято считать величину истинной конъюгаты6 если она 10 см и менее, то таз является узким

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1.Морфорентгенологическая

1.Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

2.Андроидный таз.

3.Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размера входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

4.Платипилоидный (плоский)

2.По форме сужения.

I Частовстречающиеся

1.Поперечносуженый таз

2.Плоский таз: -простой плоский таз

-плоскорахитический таз -таз с ↓ прямогоразмера широкой части полости малого таза

3.общеравномерносуженный таз

II Редковстречающиеся

1.Кососмещенный

2.Таз, деформированный переломами, экзостозами, костными опухолями

3.Другие формы узкого таза (общесуженный плоский, ассимилляционный, воронкообразный, кифотический)

3.По степени сужения ( по величине истинной конъюгаты ) I ст. - истинная конъюгата менее 11см, но более 9см

II ст. - от 9 до 7,5 см. III ст. - от 7,5 до 6,5 см. IV ст. - 6,5 см. и менее

Диагностика

1.Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни. заболевания и условия жизни женщины в детстве (рахит, полиомиелит)

2.Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

антропометрия, оценка походки, телосложения, форма живота, осмотр ромба Михаэлиса, пальпация таза

distantia spinarum, cristarum, trochanterica ( 25-26/28-29/20-21)

размеры ромбы Михаэлиса (11/10)

измерение окружности лучезапястного сустава (14,5-15).

измерение лонного угла (900)

3.Влагалищное исследование.

4.Рентгенопельвиометрия.

5.УЗИ.

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза.

-из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

-из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см); -измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

Показания для планового кесарева сечения:

1)сужение таза III—IV степени;

2)наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3)наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза, однако возникает резко выраженная конфигурация головки;

длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие ее продвижения;

отек и свисание шейки матки;

отечность наружных половых органов;

симптомы прижатия мочевого пузыря;

аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация, преждевременные потуги); высокое расположение контракционного кольца;

болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, симптомы угрожающего разрыва матки;

признак Вастена вровень или положительный;

признак Цангемейстера положительный.

Ведение родов при клинически узком тазе.

При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.

При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.

36. Разгибательные предлежания плода. Этиология, диагностика, биомеханизм рождения плода, врачебная тактика.

Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода).

К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода.

Роды при разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголовном, лобном и лицевом) относятся к патологическим.

Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза. Прямой размер – это расстояние от надпереносья до наружного выступа затылка (12 см).

Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером. Это наибольший размер (от подбородка до наружного затылочного выступа), он составляет 13–13,5 см.

Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка

– подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером (от подъязычной кости до середины большого родничка, что составляет 9,5–10 см).

Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмов родов. Первый момент – разгибание головки, степень которого определяется вариантом предлежания.

Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине).

Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза. При переднеголовном предлежании ею является лоб, при лобном – область верхней челюсти, при лицевом – подъязычная кость. Во время третьего момента механизма родов при лицевом предлежании рождается головка.

Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.

Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При переднеголовном предлежании головка плода в результате конфигурации становится брахицефалической, т. е. вытянутой в сторону темени.

При лобном предлежании головка вытягивается в сторону лба.

При лицевом предлежании вытягиваются губы и подбородок плода.

Диагностика

Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляется при помощи данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер. При наличии показаний (гипоксии плода, спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствующих условий возможно проведение оперативного вмешательства в виде наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Защита промежности роженицы проводится, как

ипри затылочном предлежании. Кесарево сечение необходимо при несоответствии размеров таза роженицы

иголовки плода.

Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского и влагалищного исследований. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода. В остальных случаях при лобном предлежании необходима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное предлежание не переходит в лицевое или сгибательное.

Лицевое предлежание плода пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях неосторожного проведения влагалищного исследования возможно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки полости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявлено, что подбородок обращен кзади, то роды естественным путем невозможны. В таких случаях при живом плоде производится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспособен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды проходят самопроизвольно.

37. Гестоз. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, комплексная терапия, профилактика.

Гестоз беременных - это патологическое состояние, возникающее во время беременности и в связи с беременностью

Классификация:

1.Ранние гестозы: рвота и неукротимая рвота (чрезмерная рвота), слюнотечение.

2.Редкие формы гестозов: заболевания кожи, печени (желтуха беременных), нервной, костной и др. систем.

3.Поздние гестозы: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Чистые формы гестоза - у беременных с невыявленными соматическими заболеваниями

Сочетанные формы гестоза - на фоне имеющихся заболеваний

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая

Преэклампсия

Эклампсия

Воснове патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов.

Спазм происходит из-за повреждения эндотелия→происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций→отек. Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.

Клиника

рвота и неукротимая рвота, слюнотечение. водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия

заболевания кожи, печени (желтуха беременных), нервной, костной и др. систем.

При гестозе всегда развивается системная полиорганная недостаточность.

Основными осложнениями при гестозе являются: кровоизлияния в мозг, отек мозга, острая почечная и печеночная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС - и HELLP-синдром.

Диагностика гестоза и степени его тяжести должна основываться на данных клинических и лабораторных исследований, состояния фетоплацентарного комплекса и на заключениях врачей-специалистов. Обследование беременной проводят по следующей схеме.

1. Клинические исследования:

-сбор анамнеза с тщательным выявлением жалоб беременной;

-измерение АД на обеих руках, определение среднего АД;

-определение прибавки массы тела и ее динамики в течение беременности, явных и скрытых отеков; измерение суточного (почасового) диуреза.

2. Лабораторные исследования:

-установление степени гиповолемии (гематокрит, ОЦК, ОЦП);

-определение показателей, отражающих состояние жизненно важных органов (общий белок и белковые фракции, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, сахар крови, общий анализ мочи, посев мочи и чувствительность флоры к антибиотикам, пробы Нечипоренко и Зимницкого);

-исследование гемопоэза и состояния иммунитета (содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, лейкоцитарная формула, количество Т-клеток).

-состояние гемостаза и микроциркуляции (свертываемость крови, количество тромбоцитов, фибриногена

иантитромбина III, протромбиновый индекс).

3. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса (КТГ, УЗИ, допплерометрия, определение уровня плацентарных гормонов).

4. Обследование у специалистов (окулиста, невропатолога, терапевта и др.) для выявления сопутствующей патологии.

Терапия гестоза

1.создание для беременной лечебно-охранительного режима,

2.снятие генерализованного спазма сосудов,

3.коррекцию гиповолемии,

4.увеличение диуреза,

5.улучшение маточно-плацентарного кровообращения,

6.активацию метаболических процессов.

Профилактика заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.

38. Ведение беременности и родов при рубце на матке. Основные осложнения. Классификация разрывов матки.

Рубцы на матке вследствие: прерывания беременности во 2 триместре и для родоразрешения по акушерским показаниям в более поздние сроки (в нижнем сегменте матки); повреждения матки во время аборта ( в дне и теле матки); после удаления межмышечных узлом миомы, кесарева сечения.

На 2—4-м году состояние рубца самое благоприятное.

Течение беременности.

При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.

Клиническая картина.

Разрыв матки по рубцу не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации.

У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки.

Ведение родов.

1.Устанавливаем причину появления рубца

2.Узнать жизненную ситуацию в семье (дети, желание сохранять беременность)

3.Узнать показания к предыдущему кесарево сечению

При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7— 10 дней.

Показано плановое кесарево сечение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срочное кесарево сечение.