Акушерство - экз вопросы + ответы ЛФ

Последовательность действий акушера при восстановлении целости промежности зависит от степени повреждения промежности.

1.Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены задняя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища):

- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище;

- наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности; - обработка швов йодонатом.

2.Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности):

- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища; - наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна; - наложение шелковых швов на кожу промежности; - обработка раны йодонатом.

3.Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинктер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности:

- обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки спиртом или раствором хлоргексидина; - наложение шелковых лигатур на поврежденный участок прямой кишки (через всю толщу стенки кишки); - замена перчаток и инструментов; - восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложением кетгутовых швов;

- наложение кетгутовых швов на стенку влагалища; - ушивание мышц тазового дна; - наложение шелковых швов на кожу промежности; - обработка швов йодонатом.

40.Аномалии родовой деятельности. Этиология, диагностика, лечение, группы риска.

Каномалиям сократительной деятельности матки относятся:

1.патологический прелиминарный период,

2.слабость родовой деятельности,

3.чрезмерная родовая деятельность

4.дискоординированная родовая деятельность.

Кгруппе риска относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:

-частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;

-позднее и раннее наступление менархе, нарушения менструального цикла;

-нарушение генеративной функции;

-воспалительные заболевания половых органов;

-эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);

-осложненное течение предыдущих родов - аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение

-осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод);

-расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.

Этиология: Доминанта родов это функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что проявляется нарушением сократительной деятельности матки (СДМ).

Клинические факторы:

1.акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2.факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3.общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4.факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5.ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Патологический прелиминарный период

Критериями диагностики патологического прелиминарного периода служат:

-длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

-отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «незрелая» шейка матки);

-появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно) Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин)

Регуляция сократительной деятельности матки β-адреномиметик (Sol Giniprali 10 мкг-2 мл в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в мин)

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

-регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

-замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

-замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить причины слабости родовой деятельности и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к применению родостимулирующей терапии.

Лечение включает: медикаментозный сон, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментозный сон-отдых в течение 2-4 ч.

При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (простенон).

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний - утеротоники Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг стимуляция окситоцином.

1 мл окситоцина или простенон растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой деятельности.

При отсутствии эффекта или появлении осложнений - КС

Профилактика гипоксии плода внутривенно медленно вводят пирацетам

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Критерии диагностики:

-внезапно развившиеся, быстро нарастающие сильные схватки с короткими интервалами;

-быстрое раскрытие маточного зева;

-быстрое продвижение плода по родовому каналу.

Быстрые и стремительные роды часто осложняются гипоксией плода и родовым травматизмом матери и новорожденного.

Лечение применение спазмолитиков, анальгетиков(серная магнезия) и β-адреномиметиков (гинипрал). ингаляционный наркоз фторотаном (профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах) и пудендальную анестезию во втором периоде родов (профилактика травматизаций матери и плода).

Дискоординированная родовая деятельность

Критерии диагностики:

-резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними; гипертонус матки сохраняется вне схватки.

-незначительные структурные изменения шейки матки с замедленным темпом ее раскрытия;

-отсутствие продвижения плода по родовому каналу.

Причины:

-пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.); -рубцы;

-нарушение иннервации матки;

-клинически узкий таз;

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

-неправильное использование утеротоников.

Лечение: седативную терапию, медикаментозный сон-отдых, обезболивание и регуляцию родовой

деятельности. противопоказано введение утеротоников.

Медикаментозная терапия:

- введение β-адреномиметиков;спазмолитиков;обезболивание (промедол + реланиум + димедрол)

При неэффективности лечения или появлении дополнительных осложнений (гипоксия плода, клинически узкий таз и др.) роды заканчивают операцией кесарева сечения.

41. Операция наложения акушерских щипцов. Показания. Условия. Техника наложения.

Акушерскими щипцами называется инструмент(Симсона-Феноменова), предназначенный для извлечения плода за головку.

Показания:

Винтересах плода: гипоксия

Винтересах роженицы:

1)слабость родовой деятельности, сопровождающаяся остановкой поступательного движения плода в конце периода изгнания;

2)тяжелые проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии);

3)кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины;

4)болезни ССС в стадии декомпенсации;

Условия

Живой плод

Полное раскрытие маточного зева

Отсутствие плодного пузыря.

Головка плода должна находиться в узкой части полости или в выходе из малого таза.

Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода

Достаточные размеры таза

Операция включает пять этапов:

1.введение ложек и расположение их на головке плода (левая ложка, левой рукой, расположена в левой половине малого таза; на подбородке, верхней челюсти и теменной кости плода), по аналогии правая сторона

2.замыкание ветвей щипцов,

3.пробная тракция,

4.извлечение головки,

5.снятие щипцов.

42.Операция кесарева сечения. Показания в современном акушерстве. Техника. Осложнения. Профилактика кровотечения.

Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке.

Показания к кесареву сечению.

Абсолютные показания:

I.Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:

1.сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше;

2.таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

3.опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;

4.выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

5.полное предлежание плаценты.

II.Патология, при которой КС является методом выбора:

1.неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

2.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3.поперечное и устойчивое косое положение плода;

4.неполноценность рубца на матке;

5.мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем

6.клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

7.эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч);

8.угрожающий разрыв матки;

9.состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Относительные показания:

1.анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

2.неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

3.угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

4.аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

5.тазовые предлежания плода;

6.поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;

7.переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

8.возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;

9.отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

10.крупный плод;

11.выпадение пуповины;

12.пороки развития матки;

13.экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

Виды:

1.Интраперитонеальное с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки o чревосечение;

o вскрытие нижнего сегмента матки; o извлечение плода и последа;

o зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

2.Классическое ( продольно разрез)

3.Экстраперитонеальное

Осложнения:

1.Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути.

2.Синдром сдавления нижней полой вены: снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3.Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки.

При гипотонических состояниях необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия.

Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

43. Ручное обследование стенок полости матки после родов. Показания. Техника. Основные препараты инфузинной терапии. Этапы терапии при массивной кровопотере.

Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Показания

-сомнение в целости последа;

-задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;

-наличие рубца на матке;

-проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);

-гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;

-разрыв шейки матки III степени;

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.

Алгоритм выполнения.

1.Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке.

2.Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.

3.Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).

4.Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.

5.Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6.При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).

Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:

-оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

-наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

-внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);

- одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

-ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;

-осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

-повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах.

Причины:

1 ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.

1.Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).

2.Шоковые состояния любого происхождения.

3.Врожденные и приобретенные пороки сердца с нарушением гемодинамики.

4.Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.

2. ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА.

1. Патология пуповины (коллизии):

обвитие пуповины вокруг конечностей

выпадение пуповины

прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании 2. Кровотечения:

при отслойке плаценты

при предлежании плаценты.

3. Дистрофические изменения сосудов:

при гестозе

при переношенной беременности (старение плаценты)

3. ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.

Гемолитическая болезнь новорожденного

Пороки сердца.

Другие аномалии развития.

Внутриутробная инфекция.

.

Клиника

тахикардия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту. появление мекония в околоплодных водах.

в начале - учащение и усиление движений, потом - замедление и урежение движений.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

Терапия должна включать лечение осложнений беременности, экстрагенитальной патологии, внутриутробной инфекции.

Патогенетическая терапия:.

1.Улучшение газообмена (оксигенотерапия):

-ингаляция кислородно-воздушной смеси (40-60 % кислорода) в течение 30-60 мин 1-2 раза в день в течение 10-14 дней;

2.Улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

Эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно в 10-20 мл 40 % раствора глю в теч. 7-10 дней). Сигетин (ежедневно внутримышечно по 2 мл 1 % раствора в течение 10 дней).

Гинипрал (по одной дозе в 500 мл изотонического раствора в/в капельно).

Трентал (ежедневно по одной дозе в 300-400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно). 3. Уменьшение влияния гипоксии на ЦНС плода:

- пирацетам (10-20 мл 20 % раствора в 200 мл изотонического раствора в/в капельно в течение 5-7 дней);

4.Активизация метаболических процессов:

-глюкоза в сочетании с инсулином короткого действия

-кокарбоксилаза

-аскорбиновая кислота

-унитиол

-эссенциале

-комплекс витаминов 5. Коррекция метаболического ацидоза:- натрия бикарбонат (100-200 мл 4 % в/в капельно);

При установленном диагнозе хронической гипоксии плода, синдроме задержки его развития и неэффективности проведенного лечения показаны родовозбуждение или операция кесарева сечения в интересах плода.

46. Родовая травма новорожденных. Причины, профилактика, особенности ухода за новорожденным.

повреждения органов и тканей плода, возникающие во время родов условно можно подразделить на механические и гипоксические.

К механическим формам родовых травм относятся:

-родовая опухоль,

-кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу черепной кости),

-кровоизлияния в мышцы,

-перелом костей,

-повреждения нервов.

К гипоксическим родовым травмам относятся поражения головного и спинного мозга, а также внутренних органов, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.

Группы риска

-недоношенность;

-низкая масса плода;

-избыточная масса плода;

-патология родов скоротечные, затяжные;

-наложение щипцов.

ПРИЧИНЫ РОДОВЫХ ТРАВМ Механические травмы возникают вследствие несоответствия размеров ребенка и родовых путей.

Со стороны ребенка - крупный плод, аномалии положения, переношенная беременность Со стороны матери - возраст, аномалии таза, заболевания

Гипоксические родовые травмы возникают в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.

Особенности ухода за новорожденным

1-й этап - профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного.

2-й этап - профилактика гонореи новорожденного (девочкам обрабатывают вульву). 3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины.

4-й этап - профилактика пиодермии (вазелиновым или растительным маслом)

47. Этапы реанимации новорожденного в современном акушерстве.

Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, - самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.

При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия - шаг за шагом». 1-й этап шаг А, по первой букве английского слова airways - дыхательные пути - восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке) Продолжительность этого шага составляет 20-25 с.

При появлении дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают.

В случае неэффективности реанимации переходят ко 2-му этапу реанимации.

2-й этап шаг В, по первой букве английского слова breath - дыхание - восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Продолжительность шага В составляет 20-30 с.