Акушерство - экз вопросы + ответы ЛФ
.pdfрождающейся головки осуществляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвижение головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.
3.Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыхании роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают, освобождая ее от тканей промежности.
4.Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оттягивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывается заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс
5Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище плода кверху. Рождение нижней части туловища происходит без затруднений.
Последовый период
Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:
-оценить общее состояние роженицы;
-определить высоту стояния дна матки после рождения последа;
-выпустить мочу с помощью катетера;
-следить за появлением признаков отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шредера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфельда, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко) ;
-выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.
Затем необходимо:
-осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;
-измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);
-приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.
профилактика аномалий родовой деятельности, разрывов мягких родовых путей, гипоксии плода, кровотечений и обезболивание
1.Профилактика слабости родовой деятельности включает комплексное введение эстрогенов, глюкозы, витаминов и препаратов кальция.
Внутримышечно вводят:
Sol. Folliculini oleosae 0,1 % 2-3 ml (20 000-30 000 ЕД) или Sol. Synoestroli oleosae 2 % 0,5-1 ml (10 000-20 000 ЕД) Sol. Thiamini chloridi 5 % 1 ml
Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % 1 ml
Внутривенно вводят: Sol. Glucosi 40% 20ml
Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 ml Cocarboxylasae 0,1
Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml или Sol. Calcii chloridi 10 % 10 ml
2.Профилактика разрывов шейки матки проводится введением спазмолитиков:
Sol. Nospani 2 % 2 ml
3.Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, регуляцию родовой деятельности, введение спазмолитиков, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.
4.Обезболивание родов обеспечивается по назначению анестезиолога (Промедол)
5.Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах предусматривает обязательное применение утеротоников (в/в окситоцин 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10-15 капель в минуту, начинают в конце периода раскрытия.
16. Готовность шейки матки к родам, ее подготовка. Определение зрелости шейки матки.
Подготовка шейки матки к родам необходима для родоразрешения через естественные родовые пути. При физиологическом течении беременности родовые пути достигают своей «зрелости» к 39-40-й неделе беременности и не требуют медикаментозной подготовки.
Подготовка женщины во II триместре проводится с целью прерывания беременности в связи с соматической патологией и врожденными пороками развития плода, по социальным показаниям. В III
триместре беременности подготовка мягких родовых путей проводится для досрочного родоразрешения, которое показано при антенатальной гибели плода, хронической гипоксии плода с синдромом задержки его внутриутробного развития, нарастании симптомов гестоза, ухудшении состояния плода в случае иммуноконфликтной беременности, сахарном диабете и декомпенсации соматической патологии беременной.
При доношенной беременности подготовка шейки матки необходима при «незрелых» родовых путях, тенденции к перенашиванию беременности, а также по совокупности акушерских показаний.
Сочетанное применение спазмолитиков и эстрогенов Sol. Nospani (2 мл 2 % раствора 1-2 раза в день) Sol. Folliculini (2 мл 0,1 % раствора 1-2 раза в день) Свечи с красавкой (1 свеча на ночь).
Признаки незрелой шейки матки:
1.длина шейки 2-3 см
2.плотная консистенция шейки матки
3.цервикальный канал закрыт
4.шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.
Признаки зрелой шейки:
1.шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
2.мягкой консистенции
3.цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.
4.шейка матки располагается в центре влагалища.
17.Обезболивание родов в I и II периодах родов.
При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой Методы обезболивания родов условно делятся на медикаментозные и немедикаментозные.
Немедикаментозное обезболивание может осуществляться с помощью таких методик, как иглоукалывание и нейростимуляция. Используются данные методики в настоящее время редко.Иглоукалывание помогает уменьшить боль частично, по своему действию оно сходно с точечным массажем. Нейростимуляция осуществляется путем стимулирования нервных окончаний спинного мозга через электроды.К немедикаментозным методам можно отнести аромотерапию; тихую, расслабляющую музыку;тёплую воду; мягкий массаж поясничной области и т.п.
Медикаментозное обезболивание родов является более результативным. Для снятия болевых ощущений в акушерской практике используются: ингаляционные методы (вдыхание смеси кислорода и закиси азота через определённые промежутки времени), ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики и седативные препараты, оказывающие успокаивающее действие. Ингаляционные методы в настоящее время используются редко. Внутривенное или внутримышечное введение анальгетиков, спазмалитиков, седативных препаратов или их сочетание практикуется довольно широко и с хорошим результатом. Но в современном акушерстве "золотым стандартом" обезболивания родов при условии отсутствия противопоказаний является метод эпидуральной аналгезии, который позволяет качественно обезболивать I-II периоды родов, не оказывая негативного влияния на роженицу, плод и процесс родов.
анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.
Обезболивание родов обеспечивается применением спазмолитиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной анестезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина или других препаратов по назначению анестезиолога. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.
При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2—3 ч может быть использован фторотан.
18. Последовый период. Принципы ведения. Профилактика возможных осложнений.
Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:
-оценить общее состояние роженицы;
-определить высоту стояния дна матки после рождения последа;
-выпустить мочу с помощью катетера;
-следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);
-выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.
Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шредера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфельда, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко), а при их появлении проверить контактный - признак Чукалова - Кюстнера (отсутствие втягивания пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.
После появления признаков отделения плаценты выделяют послед, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными приемами (приемы Альфельда Гентера, Креде - Лазаревича). Затем необходимо:
-осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;
-измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);
-оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;
-приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах предусматривает обязательное применение утеротоников по одной из нижеприведенных схем
Схема 1. Внутривенное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 1015 капель в минуту) начинают в конце периода раскрытия.
Схема 2. Метилэргометрин или окситоцин (1 мл препарата в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят внутривенно одномоментно во время последней потуги при прорезывании головки плода.
Схема 3. У женщин из группы повышенного риска развития кровотечения необходимо сочетанное применение схем 1 и 2 и продолжение введения утеротоников в раннем послеродовом периоде в 1ечение не менее 1 ч.
19. Значение резус-фактора в акушерской практике. Диагностика осложнений. Профилактика резус-конфликта.
Представление о возникновении резус-конфликта: I — иммунизация организма резус-отрицательной матери резус-положительными эритроцитами плода; II — выработка резус-антител в организме матери; III — агглютинация резус-положительных эритроцитов плода антителами матери.
У резус-отрицательной матери ребенок может унаследовать резус-фактор отца, если отец резусположительный. В период беременности резус-положительный ребенок будет вызывать появление соответствующих агглютининов в крови матери. Их появление и концентрацию можно определить лабораторными анализами еще до рождения ребенка. Однако, как правило, выработка агглютининов к резусфактору при первой беременности протекает достаточно медленно и к концу беременности их концентрация в крови редко достигает опасных величин, способных вызвать агглютинацию эритроцитов ребенка. Поэтому первая беременность может закончиться благополучно. Но раз появившись, агглютинины могут долго сохраняться в плазме крови, что делает намного опасней новую встречу резус-отрицательного человека с резус-фактором.
Профилактика
С целью профилактики гемолитической болезни у всех беременных следует определять резуспринадлежность. У резус-отрицательных женщин, начиная с 12 недель беременности, нужно проверять кровь на наличие антител. Ранее этого срока определять наличие антител не целесообразно, так как резус-фактор в крови плода появляется после 8 недель и, следовательно, до этого срока антитела в крови матери появиться не могут. У резус-положительных женщин с отягощенным акушерским анамнезом следует проверять группу крови, группу крови ее мужа, а также титр групповых антител. Затем титр антител следует проверять повторно через каждые 1—2 месяца, так как они могут появиться в более поздние сроки беременности. В настоящее время еще не существует метода этиологической профилактики гемолитической болезни и в основном все проводимые мероприятия направлены на укрепление плацентарного барьера, чтобы уменьшить проникновение резус-положительных эритроцитов от плода к матери, а также на улучшение жизнедеятельности плода. С этой целью рекомендовано внутривенное введение беременным 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначение витаминов группы В, вдыхания кислорода, облучения ультрафиолетовыми лучами, включение в диету необжаренной печени или печеночных экстрактов.
Для родоразрешения предпочтительным является влагалищный путь, так как не исключена возможность рождения ребенка с отечной формой гемолитической болезни, почти не поддающейся лечению.
20. Тазовое предлежание, биомеханизм рождения плода. Наружный акушерский поворот. Способы родоразрешения при тазовых предлежениях.
Варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодично-ножное, предлежание и ножное предлежание.
Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежании, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.
Применив приемы Леопольда—Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка.
Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.
Предлежание/ |
Размер |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
вид |
прорезывания |
|
|
|
|
|
|
Тазовое |
Малый косой |
Внутренний |
Боковое |
Внутренний |
Боковое |
Внутренний |
Сгибание |
|
9,5 см |
поворот |
сгибание |
поворот |
сгибание |
поворот |
головки |
|
|
ягодиц |
поясничной |
плечиков |
шейно- |
головки- |
|
|
(округлая |
(при |
части |
и наружный |
грудного |
затылком |
|
|
форма |
переходе в |
|
поворот |
отдела |
кпереди |
|
|
головки, т.к. |
узкую часть |
Т.Ф.: |
туловища |
позвоночника |
|
|
|
быстрое |
поперечный |
передняя |
|
Т. Ф: |
Т.Ф.: |
|
|
рождение) |
размер |
ягодица - |
(плечи в |
переднее |
подзатылочная |
|
|
|
ягодиц в |
нижний |
прямом |
плечико - |
ямка – под |
|
|
|
прямом |
край лона |
размере) |
нижний |
лоном |
|
|
|
размере) |
|
|
край лона |
|
|
1-й момент — вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид)
2-й момент — опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении. 3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.
4-й момент — внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.
5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.
6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.
7-й момент — рождение головки.
Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению мыщц брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку — в сторону головки, головку — в сторону животика ко входу в малый таз.
Способы родоразрешения
плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути.
21. Ручные пособия в родах при тазовом предлежении. Метод Н.А. Цовьянова. Классическое ручное пособие.
Пособие по Цовьянову обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода.
Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.
Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке. Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая.
Следующий этап пособия — выведение головки плода способом Морисо— Левре—Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции — левая, при второй — правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры.
22. Течение и ведение послеродового периода. Грудное вскармливание как профилактика послеродовых осложнений.
Послеродовой (пуэрперальный) период— заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с бере-
менностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.
Первые 2 ч после родоразрешения - ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища.
Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей.
-обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;
-введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;
-обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),
-осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;
-осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;
-оценка общего объема кровопотери;
-выведение мочи.
Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. Ежедневный осмотр родильницы.
1.Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние.
2.Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.
3.Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода, консистенцию и болезненность матки.
4.Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.
5.Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.
Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов.
Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов.
Осложнения
В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики инфекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, масло облепихи, шиповника).
При гипогалактии рекомендуются:
- частое кормление грудью; - достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи;
- внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней); - метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день); - апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней); - кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью);
- УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибрационный массаж. При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней:
- окситоцина (2 раза в день в/м или в/в капельно по 1 мл в 400 мл раствора натрия хлорида); - эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день); - эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день);
23.Переношенная беременность. Запоздалые роды. Диагностика, течение, ведение. Биологическая готовность родовых путей к родам. Способы родоразрешения.
Переношенная беременность продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах) и патологическими изменениями в плаценте (явлениями кальциноза и белых инфарктов).
Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и более, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков перезрелости. Такая беременность называется пролонгированной.
Роды при переношенной беременности называют запоздалыми.
Факторы, приводящие к перенашиванию
функциональные сдвиги в ЦНС ( нет родовой доминанты)
нарушения рецепторной функции матки→нет инфо в ЦНС
дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.
циркуляторные расстройства плаценты
Диагностика
срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода.
наличие «незрелой» шейки матки
1.длина шейки 2-3 см
2.плотная консистенция шейки матки
3.цервикальный канал закрыт
4.шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.
плодный пузырь обтягивает головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа
швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности
амниоцентез: ↑ креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты
цитологическое исследование околоплодных вод: ↑ числа жировых клеток
кольпоцитологический тест: III и IV цитотип
УЗИ: рост, масса тела плода, плотность костей черепа, подтверждают маловодие, плацента ( кальциноз).
Течение беременности и родов
осложненное течение гестозы, гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональными и структурными изменениями в плаценте.
Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Ведение беременности и родов.
Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения, приступают к подготовке организма женщины к родам ( назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения - простагландинов, эссенциале-форте, витамин А).
Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.
1. Медикаментозный сон-отдых
Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)
Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно) Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).
2.Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен).
3.β-адреномиметик (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) Sol Giniprali (10 мкг-2 мл)
4.Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.
Биологическая готовность родовых путей к родам
1.шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
2.мягкой консистенции
3.цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.
4.шейка матки располагается в центре влагалища.
При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения.
24. Преждевременные роды. Причины, группы риска, лечение, профилактика.
Роды с 28 по 37 неделю называются преждевременными.
До 28 недель считается поздним выкидышем, в 14-16 недель считается ранний выкидыш
с 16 по 27 неделю поздний выкидыш.
Роды в 38-40 недель - срочные роды (роды в срок).
Материнские факторы
Отягощенный акушерский анамнез. Если были аборты, выкидыши, преждевременные роды, гинекологические заболевания, нарушения менструальной функции, заболевания матки. Преждевременные роды при заболевании шейки матки возникают вследствие развития истимикоцервикальной недостаточности.
Алкоголь, курение.
Экстрагенитальные заболевания матери (особенно воспалительные, ОРЗ, любая патология с повышением температуры, кишечная инфекция, так как эндотоксин кишечной палочки впрямую действует на миометрий, скрытая инфекция).
Плодовые факторы
Многоплодие, так как матка имеет свой предел расширения.
Многоводие
20% женщин с тазовым предлежанием заканчивают роды раньше срока.
Предлежание плаценты ( в 5 раз чаще возникают преждевременные роды).
Отслойка плаценты ( в 4 раза чаще возникают преждевременные роды).
Внутриутробное инфицирование плода.
По клиники преждевременные роды бывают:
угрожающие
начавшиеся.
Сохраняющая терапии
1.Снятие схваток (повышенной маточной активности): бета-адреномиметики - партусистен, алупент, сальбутамол, бриканил), внутривенно; затем таблетки для того , чтобы снова не начались схватки
2.Спазмолитики - метацин, баралгин, но-шпа, магнезия сульфат - внутримышечно
3.Антогонисты простагландинов - индометацин
4.Антогонисты кальция - нифедипин, верапамил, изоптин
5.Иглорефлексотерапия, электрофорез с магнезией.
Профилактика невынашивания.
Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.
каждые 2 недели после 22 недель надо записывать кривую маточных сокращений - гистерограмму, которая позволит определить наступление преждевременных родов
25. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Причины, профилактика, осложнения.
В норме разрыв плодного пузыря должен происходить при полном или почти полном раскрытии шейки матки (в конце первого периода родов).
Излитие вод считается:
ранним, если оно происходит в I периоде родов до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия, преждевременным, если плодный пузырь вскрывается до появления регулярных схваток, запоздалым, если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается целым.
Причины
Выделяют 3 вида причин возникновения преждевременного излития околоплодных вод.
Инфекционные причины: хориоамнионит
Ятрогенные причины
Травмы факторы, которые могут привести к преждевременному излитию околоплодных вод
Со стороны матери:
наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы
низкий социально-экономический статус;
несбалансированное питание беременной;
курение;
употребление алкоголя и наркотических препаратов;
анемия
длительное лечение стероидными гормонами;
преждевременное излитие околоплодных вод в прошлые беременности.
Маточно-плацентарные факторы:
аномалии (нарушения) строения матки (двурогая матка, удвоение матки);
истмико-цервикальная недостаточность;
плацентарная недостаточность ;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ;
преждевременные роды (роды, наступающие в период беременности от 22 до 37 недель).
Плодовые факторы:
многоплодная беременность
многоводие
Осложнения и последствия
Гипоксия плода
Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек и эндометрия).
Послеродовой эндометрит (воспаление эндометрия после рождения ребенка).
Респираторный дистресс-синдром : недозрел сурфактант
Аномалии родовой деятельности:
1.слабость родовой деятельности (маточные сокращения обладают недостаточной силой для продвижения плода по родовым путям);
2.стремительные роды (продолжительность родов менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих; приводят к повышенному родовому травматизму матери и ребенка);
3.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты от стенки матки до родов).
Профилактика преждевременное излитие околоплодных вода
планирование беременности
своевременную подготовку к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);
своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
соблюдение диеты беременной женщиной;
занятия лечебной физкультурой для беременных;
отказ от вредных привычек
26.Кровотечение в последовом периоде. Факторы риска. Основные этапы интенсивной инфузионной терапии.
Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:
аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):
неполное предлежание плаценты;
гипотония матки;
разрывы мягких родовых путей;
коагулопатии.
ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧА АКУШЕРА - ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Есть признаки отделения плаценты. |
Нет признаков отделения плаценты. |
|
|
Немедленно выделить послед |
оценить общее состояние роженицы и |
|
наружными приемами |
объем кровопотери |
|
оценить кровопотерю |
дать внутривенный наркоз и начать или |
ввести или продолжить введение |
продолжить введение утеротоников, |
|
|
утеротоников |
проведя перед этим наружный массаж |
положить лед и тяжесть на живот |
матки |
|
уточнить состояние роженицы и объем |
приступить к операции ручного |
|
кровопотери |
отделения плаценты и выделения |
осмотреть послед и целостность его |
последа. |
тканей |
|
Если кровопотеря в норме то надо: |
|
следить за состоянием женщины
вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать:
1.Уточнить состояние женщины
2.Провести возмещение кровопотери:
при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.
Если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву, наложение - шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют удаления матки (без придатков).
27. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Последовательность лечебных мероприятий. Профилактика осложнения и терапия массивной кровопотери.
Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
Клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.
Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.
Клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение
ДИАГНОСТИКА
возможна лишь во время операции ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:
1)отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка;
2)отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.
При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки, а при случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки.
Профилактика
Введение утеротоников в зависимости от группы риска.
Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)
группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
28. Кровотечение во второй половине беременности. Причины, дифференциальная диагностика, профилактика, интенсивная терапия.
Причиной кровотечений во второй половине беременности является предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки.
Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента захватывает нижний сегмент.