2. Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окруж. Среде(

К ним относят пиодермию, фолликулит, пузырчатку, заболевания пупочной ранки, сепсис.

Пиодермия — гнойничковое заболевание кожи, чаще вызываемое стафилококками. Наиболее легкая форма — везикулез, который сопровождается высыпанием мелких пузырьков размерами с булавочную головку (везикул) с мутноватым содержимым, на неинфильтрсванном основании. Чаще везикулы располагаются на животе, в паховых складках, ягодицах.

Лечение: тщательный туалет кожи, купание в ванне с 0,005% раствором перманганата калия, обработка пораженных участков 70° спиртом и раствором бриллиантовой зелени.

Фолликулит возникает при проникновении стафилококка в волосяной фолликул. Вокруг волоса появляется узелковое уплотнение с образованием в центре пустулы, подсыхающей в корочку. По отпадении ее остается небольшое розовое пятно.

Лечение местно такое же, как и при везикулезе. При обширном поражении назначают сульфаниламиды и антибиотики.

Пузырчатка новорожденных — заболевание, возникающее на 1—2-й неделе жизни. На коже появляются пузырьки, сначала напряженные, затем дряблые, величиной от горошины до пятака, с венчиком гиперемии. Содержимое прозрачное, затем мутнеет, после вскрытия остается мокнущая поверхность. Высыпания идут приступообразно.

Лечение местно такое же, как и при фолликулите. Показано также применение гидрокортизоиовой мази. Обязательно назначение антибиотиков. Заболевших детей немедленно изолируют.

Заболевание пупочной ранки протекает в форме катарального, гнойного омфа-лита и гранулемы пупка.

При катаральном омфалите имеется немного серозных или серозно-кровя-нистых выделений из пупка. Лечение—прижигание ляписным, карандашом, 70° спиртом, 5% раствором пермангаиата калия. При образовании гранулемы пупка (разрастание грануляций) ранку промывают перекисью водорода, обрабатывают ляписным карандашом или присыпают бактерицидной пудрой (смесь сульфодимизина и пенициллина).

При гнойном омфалите воспаление распространяется на околопупочное кожное кольцо и пупочные сосуды, появляется инфильтрация пупочной ранки. Заболевание может быстро осложняться сепсисом. Лечение — антибиотики, введение плазмы и гамма-глобулина. Сепсис — общее инфекционное заболевание. Заражение может произойти внутриутробно, во время родов и чаще всего после родов. Входные ворота — пупочная ранка, кожа, легкие, кишечник.

Симптомы. Предвестниками сепсиса являются задержка в нарастании веса, срыгивание, анемизация, плохое заживление пупочной ранки, конъюнктивит, кожные проявления инфекции, ринит. К ранним симптомам относятся отказ от груди, бледно-цианотическая окраска кожи, рвота. Для клинической картины сепсиса характерно следующее: температура может не повышаться, но общее состояние резко ухудшается. Снижается тургор тканей, резко падает вес, появляется выраженная подкожная венозная сеть, увеличиваются печень и селезенка, наблюдается желтуха, рвота, понос, одышка. Нередки полиморфные сыпи. Возможно течение по типу септикопиемии с явлениями отита, перитонита, пневмонии, омфалита. Сепсис — одна из главных причин смертности новорожденных.

Лечение — антибиотики широкого спектра (тетраолеаи, оксациллин, оле-андомицин) со сменой антибиотиков через 7—10 дней. Одновременно применяют переливание крови, плазмы и гамма-глобулина.

При сепсисе срочно извещают санитарно-эпидемиологическую станцию, а заболевшего ребенка переводят в детскую больницу. После перевода ребенка его кровать, матрац, белье подвергают дезинфекции; палату, где он лежал, моют, облучают бактерицидными пли кварцевыми лампами. В эту палату дети вновь не должны поступать, а оставшиеся подвергаются карантину с тщательным наблюдением. Кроме того, экстренно производят эпидемиологическое обследование отделения и персонала.

Билет11

1. Анатомия женского таза, его размеры и плоскости.

2. Преждевременные роды. Причины, особенности ведения родов, профилактика в женской консультации. Акушерская тактика.

1. различ 2 отдела таза: большой и малый таз,границей м/у ними явл-ся плоскость входа в малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошной кости,сзади-последними поясничными позвонками, спереди не имеет костных стенок. Малый таз-костная часть родового канала.форма и размеры его имеют оч.большое значение в течении родов и определении тактики их ведения.

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковой кости. С боков-дугообразными линиями подвздошных костей, сзади-крестцовым мысом.различ 3 размера: прямой,поперечный и 2 косых.прямой-расстояние от верхневнутреннегокрая симфиза до крестцового мыса(истинная конъюгата)=11 см,анатомич.конъюгата-расстояние м/у верхнем краем симфиза и крестцовым мысом=11,5 см. поперечный размер-расстояние м\у наиболее отдаленными участками дугообразных линий=13-13,5 см. косые размеры-расстояние м/у крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны.=12-12,5см

плоскость широкой части малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков-серединой пластинок,закрывающих вертлужные впадины.прямой размер-расстояние м/у местом соединения 2 и 3 крест.позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза=12.5см поперечный размер-расстоян. м/у серединами внутренних поверхностей пластинок,закрывающих вертлужные впадины=12,5см.

Плоскость узкой части.прямой размер-расстоян.м/у нижним краем симфиза и крестц-копчиковым сочленением =11.5см поперечный размер-расстояние м/у седелищными остями=10.5см. Плоскость выхода.прямой размер-расстоян.м/у нижним краем симфиза и верхушкой копчика=9,5см поперечный размер-расстоян. м/у внутренними поверхностями седалищных бугров=11 см.

2. преждевременные роды. Причины:ранним началом родовой деятельности; преждевременным разрывом оболочек плода; осложнениями матки или плода. факторов, из-за которых развивается угроза преждевременных родов:Употребление алкоголя,Злоупотребление лекарствами или наркотиками,Чрезмерный рост веса, Несоответствующее питание,Тяжелая физическая работа или работа в стоячем положении, Инфекция, Предложение плаценты, Стресс. Симптомы:боль и давление в нижней части спины или изменения характера болевого недомогания в этой части тела; спазмы, напоминающие месячные, с поносом или без него, тошнота или расртройство пищеварения; сдавливание в тазу, которое распространяется на область поясницы и бедер; изменение выделений из влагалища. Они стали водянистыми или имеют розово-красный, коричневатый оттенок. Появление густой пробки слизи. Вытекание околоплодной жидкости из влагалища.

Активная тактика при угрожающихся или начинающихся родов проводится при тяж соматических заболеваниях беременной,тяж гестозах,гипоксии плода,пороках развития и смерти плода.начавшиеся преждевременные роды проводят через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением, используют спазмолитики,обезболивание. Родоразрешение путем кесарева сечения проводится по строгим показаниям(предлежание плаценты,преждевременная отслойка нормально расположен плаценты,эклампсия,поперечное положение плода). Тактика ведения ПР прежде всего зависит от срока беременности и наличия преждевременного излития околоплодных вод. Включает в себя следующие этапы.

Прогнозирование наступления ПР.

Профилактика респираторного дистресс синдрома (ускорение созревания легких при помощи глюкокортикоидов).

Пролонгирование (сохранение) беременности для перевода в стационар более высокого уровня для подготовки к рождению недоношенного ребенка.

Профилактика инфекционных осложнений, особенно при наличии преждевременного излития околоплодных вод.

Первичная профилактика проводится до наступления текущей беременности.

Эффективно ограничение внутриматочных манипуляций (кюретаж, аборты), информирование женщин о высокой степени риска ПР при искусственном оплодотворении

Вторичная профилактика проводится в период беременности

Эффективно внедрение антиникотиновых программ среди беременных

Неэффективно назначение кальция во время беременности, микроэлементов, витаминов С и Е, обильное питье для восстановления кровоснабжения плаценты

Билет12

1. Первый период родов. Клиническое течение, ведение.

2. Экстрагенитальные заболевания и беременность. Заболевания почек и беременность: пиелонефрит, гломерулонефрит.

. 1 период родов: поступают в роддом,на руках-обменная карта из женской консультации.сбор анамнеза,температ тела,взвешивают,определ рост, мазки из уретры и шеечного канала,анализ мочи на содержание белка,очистител клизма, производят полное акушерское обследование-оценив.состояние плода и его размеры.предварител проводят туалет наружн половых органов. Осматрив наружние половые органы,определ состояние влагалища(широкое ,узкое наличие перегородок в нем),шейки матки.оценив состояние плодного пузыря,определ как предлежит головка,оценив состояние костного таза,состояние мыщц тазового дна. Клиническое течение.1-период раскрытия.за счет схваток происходит раскрытие шейки матки(схватки-непроизвольное переодическое сокращение матки), у первородящих-0,5-1см/час со стороны внутреннего зева, повторнородящих-1см/час одновременное раскрытие внутреннего и наружнего зева и параллельно с укорочением шейки матки. Схватки постоянные в течение 2-х часов,продолжительностью30 сек с интервалом в 5 мин. Происходит излитие околоплодных вод при раскрытие шейки матки на 5-6 см, м.б раннее излитие околоплодных вод при раскрытии до 4см, преждевременное,когда отсутствуют схватки, запоздалое-ребенок родился в плодном пузыре. В норме околоплодные воды прозр,слегка опалесцированы(100-150 мл), если желт,непрозр-первородный кал(миконий)при острой гипоксии плода в течении послед часов.миконий желтовато-оранжевого цв-длительная гипоксия плода

длится период у первородящих до 12ч, у повторнородящих до 10 часов.

2. пиелонефрит-инфекционно-бактериальное заболеваниес преимущественным поражением интерстициальной ткани.чешечек и лоханок. м.возникать впервые во время беременности, а существовавший до беременности может обостряться на ее фоне и протекать в хронич или латентной форме. Гестационный-вызывают кишечная палочка,протей, грибы... чаще возникает на 22-28 нед или на 2-5 день послеродового периода.жалобы на озноб, повыш температуры,голов боль,слабость, появляются дизурические нарушения и боли в реберно-поясничном углу. Лечение-положение на боку,противоположное локализации пиелонефрита,постельный режим, а/б терапия, спазмолитики. Ведение-параллельно с лечением проводят терапию направлен на сохранение беременности при угрозе ее прерывания.роды проводят через естественные родовые пути. Хрон.пиелонефрит-нет ярких проявлений.при обострении клиника яркая. Жалобы на недомогание, быструю утомляемость,головн.боль тупые периодич боли в пояснице. Лечение-а/б терапия,спазмолитики,мочегонные ср-ва. Ведение-роды ч/з естественные родовые пути.

Гламерулонефрит- при латентной форме-стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутст др симптомов.нефротич форма-массивные отеки,протеинурия,гипопротеинемия,гиперхолестеринемия. Нефротическая форма-инфекция мочевыводящих путей,почечная недостаточность. Лечение-постоянное наблюдение нефролога и акушера. Для сннижения АД-клофелин,анаприлин. Ведение-беременность м.осложняться гестозом, невынашиваемостьюи внутриутробной смертью плода. м.б показания для досрочного радоразрешения(обострение хр.гламеролунефрита,нарушение белкового обмена. Роды ведутся ч/з естественные родовые пути с применением спазмолитиков,анальгетиков,гипотензивных ср-в.

Билет13

1. Второй период родов. Клиническое течение и ведение.

2. Многоплодная беременность. Течение беременности. Ведение родов, возможные осложнения и их предупреждение.

1. второй период родов- период изгнания. После излития околоплодных вод родовая деятельность на некоторое время ослабевает,затем снова возобновляется.Стенка матки начинает плотно облегать плод,плод совершает движения и продвигается по родовым путям. Сила и продолжительность схваток нарастает,повторяются через каждые 2-3 мин и на высоте схваток возникает сокращение мышц брюшного пресса и возникают потуги. Под влиянием усиливающихся схваток и потуг головка плода проходит ч/з родовые пути и оаускается на тазовое дно. Начинается прорезывание головки(затылочная область,теменные бугры-разгибание головки---после рождения она совершает наружний поворот---рождается заднее плечико---весь плечевой пояс и туловище.) период изгнания(20-30 мин) у первородящих-1-2 часа,у повторнородящих-15 мин-1 час.

При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Перинеотомия (рассечение промежности) производится:

а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;

б) при угрозе разрыва промежности;

в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.

2. многоплодная беременность-распознать в 1 триместре беременности м. при помощи УЗИ, во 2триместре-размеры матки превышающие ожидаемый срок беременности. Течение беременности-частые аномалии положения плода, часто встречается гестоз.одним из признаков многоплодия-многоводие одного из плодов. Показано стационарное обследование на 28-30-й неделе с целью выявления угрожающих преждевременных родов,оценки состояния плодов. Течени и ведение родов- сопровождаются частыми осложнениями родового акта.большинство родов наступает преждевременно. Роды проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТТ позволяет следить за хар-ом родовой деятельности и состоянием плодов. После рождения 1-ого плода наступает небольшая пауза и в это время проводят наружнее акушерское обследование,определяются положение и предлежание 2-ого плода,выслушивают его сердцебиение.ч/з 4-5мин схватки возобновляются, влагалищное обследование для вскрытия плодного пузыря.-роды.

м.б проведена операция кесарева сечения при тройне и большем кол-ве плодов,поперечном положении обоих или первого плода,тазовое предлежание обоих или первого плода.

Билет14.

1. Третий период родов. Механизм отделения плаценты. Клиника, врачебная тактика. Дифференцированная профилактика кровотечения в третьем периоде родов.

2. Гестоз первой половины беременности. Классификация, клиника, лечение, профилактика.

. третий период родов-последовый.-самый короткий. Появляющиеся последовые схватки не ощущаются роженицей. Дно матки после рождения находится на уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной,более узкой,постепенно уплощается и дно ее поднимается вверх и отклоняется вправо(отделение плаценты от плацентарной площадки). Из родовых путей выделяется около 250 мл крови, если плацента отделилась с центра,то кровь выделяется вместе с последом, если с края,часть крови выделяется до рождения последа,часть вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается. Дно ее находится на средней линии м/у пупком и лобком. Длительность периода составляет 10-15 мин. Макс-30 мин.

Ведение-постоянно наблюдают за состоянием роженицы,окраской кожных покровов,видимых слизистых, пульс,АД. После рождения последа его осмотр. Осматривают целостность плацентарной ткани, хорошо видны борозды между дольками плаценты, повер-ть д.б гладкой,покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. После осмотра плаценты осматривают оболочки,уточняют мето разрыва оболочек и все ли они родились.

2. гестозы-патологические состояния,возникающие во время и в связи с беременностью. Ранний гестоз наблюдается в 1 триместре беременности. Имеют разную степень тяжести,благоприятный исход.Осложнения характеризуются диспептическими расстройствамии нарушением всех видов обмена. Причины: рвота беременных,тошнота-висцеральн.теория нарушение возбуждения коры и подкорки, изменение гормонального фона. Иммунологич.теория-чужеродный белок в кровотоке матери---имуннологич реакция Ag+At---рвота.

Классификация: рвота беременных; слюнотечение; редкие формы(дерматоз,гепатоз,остеомаляция,титания,хорея беременных)

выдел 3 степени тяж рвоты: легкая-общ.самочувствие не нарушено,частота рвоты 3-5 раз в день, АД в N, увелич. Пульс-регуляция диеты и противорвотные препараты. Средняя-рвота до 10 раз в сутки.гипотония, снижен ИМТ, пульс 90-100уд. Тяжелая- неукротимая рвота,гипотония, увелич пульс, сниж масса тела,ацетон в моче,снижен диурез. Слюнотечение сопровождает рвоту беременных, теряют до 1,5 л слюны

дерматоз-рассеянный зуд кожи(сгибы локтей,пахов обл-ть)необходимо обследование на СД. Хорея-титанические судороги,гиперактивность, дифференцир с поражением ЦНС.

Профилактика заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами,обеспечение беременной эмоционального покоя,устранение неблагоприятных воздействий внешней среды.

1) При рвоте и слюнотечении беременных – психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно – глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % – 5,0.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным.

При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации).

2) Дерматозы беременных

- десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен)

- общеукрепляющие (витамины)

- физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний)

- обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний.

3) Тетания беременной- витамин Д, УФО, прогестерон.

Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов:

 чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);

 желтуха беременных;

 острая атрофия печени;

 тетания беременных (при безуспешности лечения).

Билет15

1. Членорасположение плода, положение, предлежание, позиция, вид. Головка плода, ее размеры. Признаки зрелости плода.

2. Эклампсия. Клиническая картина, неотложная помощь, лечение, профилактика.

1. Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения: - продольное (situs longitudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц; - поперечное (situs transversus) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; - косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются и 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде. Предлежание плода (ргаesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое.

Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу.

Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой – у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью – с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями – двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди – лобный, сзади – стреловидный, по сторонам – обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди – стреловидный, по сторонам – обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5–10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) – от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) – от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) – наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Признаки зрелости, доношенности плода:

 масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

 пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

 цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

 длина волос на головке до 2 см;

 ногти заходят за край ногтевого ложа;

 ушные и носовые хрящи упругие;

 у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

 глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.

2. Эклампсия – судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочагового кровоизлияния в его вещество. Эклампсия сопровождается судорожным синдромом, который проходит 4 периода:

I – предвестниковый (длительность 30 сек);

II – тонических судорог (длительность 25–30 сек.);

III – клонических судорог (до 2 мин.);

IV – разрешения. Несколько приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, когда женщина не приходит в сознание, называется эклампсическим статусом.

При эклампсии, как и при нефропатии беременных, имеется характерная триада клинических симптомов — отеки, альбуминурия и гипертония; к ним присоединяются симптомы поражений ЦНС — судороги (см.), кома (см.).

Патологоанатомические изменения при эклампсии наблюдаются в головном мозге, печени, почках; изменения со стороны ЦНС являются наиболее тяжелыми. Характерны: резкий отек головного мозга, нередко точечные кровоизлияния; кровоизлияния больших размеров наблюдаются обычно при эклампсии на фоне ранее имевшейся гипертонической болезни. Припадкам эклампсии обычно предшествует синдром преэклампсии: за несколько часов до экламптического припадка беременная жалуется на головную боль, резкие боли в подложечной области, может появиться рвота. Наблюдаются различные изменения со стороны зрения: в одних случаях беременная видит все «как бы в тумане», в других — мелькание «мушек» перед глазами; реже может наступить временная полная слепота. Различают эклампсию во время беременности, в родах и послеродовую эклампсию. При эклампсии в родах обычно после родоразрешения женщины припадки не повторяются. Если эклампсия развилась в последние месяцы беременности, то в связи с припадками могут произойти преждевременные роды, родовая деятельность, несмотря на применение наркотиков, усиливается.

Нередко после купирования эклампсии беременность может продолжаться, но если симптомы позднего токсикоза (особенно альбуминурия, гипертония) продолжают оставаться, что указывает на тяжелую форму токсикоза, то в ближайшие дни следует опасаться повторения эклампсии (возвратная эклампсия). Особо тяжелой формой является бессудорожная эклампсия; при этой форме беременная впадает в тяжелое коматозное состояние, нередко приводящее к летальному исходу.

Так как этиология заболевания неясна, единственным этиопатогенетическим методом лечения остается досрочное родоразрешение. До и после родоразрешения также применяются следующие методы лечения:

Обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений.

Устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии.

Дегидратационная терапия, способствующая усилению диуреза и предупреждающая отек мозга.

Оксигенотерапия — вдыхание кислорода.

Профилактика

Предупреждение крайней формы гестоза — эклампсии - требует профилактики развития поздних токсикозов в процессе ведения беременности, своевременное выявление и коррекцию водянки, нефропатии и преэклампсии.

Билет16.

1. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

2. Экстрагенитальная патология и беременность. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

1. При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов.

I. Сгибание головки затылок к лону.саг шов в поперечном размере

II. Внутренний поворот головки. Саг шов в левом косом размере

III. Разгибание головки.фиксация затылка саг шов в прямом размере

IV. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов:лицо к лону

I. Сгибание головки.

II. Внутренний поворот головки.

III. Дополнительное сгибание головки. Рождение затылка и тем бугров точка фикс серидина роста волос

IV. Разгибание головки. Под копчиком затыл ямка

V. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

2. В ранние сроки беременности (до 12 недель) женщину с пороком сердца необходимо госпитализировать в специализированное родовспомогательное или терапевтическое учреждение для того, чтобы обследовать и аргументировано решить вопрос о возможности вынашивания или необходимости прерывания данной беременности.

При митральном стенозе I степени беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. У беременных с митральным стенозом II или III степени беременность следует прервать.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием для беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность.

Недостаточность аортального клапана создает неблагоприятные условия для беременности, пролонгирование ее может резко нарушать гемодинамические показатели.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если они не сопровождаются легочной гипертензией.

Больные после операции на сердце.

Женщинам после операции при сложных врожденных пороках типа триады и тетрады Фалло нельзя рекомендовать беременность.

После таких операций, как вшивание клапанов в митральной или аортальной позиции, использование биологических протезов, клапанов с атромбогенным покрытием также беременность противопоказана.

После митральной комиссуротомии, а также операций по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого аортального протока, произведенных своевременно, до развития выраженной легочной гипертензии, возможны беременность и благополучное родоразрешение.

Беременную с пороком сердца без признаков сердечно недостаточности повторно госпитализируют при сроке беременности 29–32 недели. Следующая госпитализация в ОПБ роддома таких женщин в 37–38 недель – с целью обследования, родоподготовки и выбора метода родоразрешения.

При отсутствии сердечной слабости или при минимальных ее проявлениях родоразрешение проводится через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую терапию и выключение потуг во II периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей, кесарево сечение производят по акушерским показаниям. Больные с артериальной гипертензией выделяются в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У беременных чаще встречается IБ или IIА стадии заболевания.

В I триместре у 1/3 беременных с АГ артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем (II и III триместры) у большинства больных оно стойко повышено.

Вне зависимости от происхождения артериальной гипертензии при значительном стойком повышении АД с тяжелыми изменениями глазного дна, при развитии сердечной, коронарной или почечной недостаточности, при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям. Роды при гипертонии следует вести через естественные родовые пути с применением анальгетиков. В родах (особенно при потугах) повышается АД, поэтому перед родами нужно добиться нормализации АД. Если это не удается сделать, то во избежание осложнений, следует выключать потуги путем наложения акушерских щипцов под наркозом. У беременных, страдающих гипотонией, в 3–5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные её сроки, и в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным АД, чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода. Артериальная гипотония является фактором риска развития синдрома задержки развития плода из за снижения маточно-плацентарного кровотока.

Билет17

1. Физиологические изменения в организме женщины при беременности.

2. Разрывы промежности и шейки матки в родах. Причины, профилактка, классификация, диагностика, техника восстановления промежности.

1. Нервная система

Во время беременности в нервной системе происходят сложные изменения, имеющие физиологический характер. В коре большого мозга наблюдаются периодические колебания (повышение и понижение) интенсивности нейродинамических процессов. В первые месяцы беременности и в конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. Одновременно возрастает возбудимость...

Эндокринная система

В деятельности желез внутренней секреции во время беременности происходят существенные изменения, способствующие ее наступлению, развитию и правильному течению родов. В яичнике развивается новая железа внутренней секреции — желтое тело беременности, гормон которого (прогестерон) способствует имплантации яйца и развитию беременности. Желтое тело беременности с III — IV месяца подвергается регрессу и функции его выполняет плацента....

Гипофиз и щитовидная железа

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин (питоцин) накапливается в задней доле гипофиза, синтез этого гормона возрастает в конце беременности и он поступает в кровь в значительных количествах во время родов. На высоте родовой деятельности окситоцина в крови больше, чем в начале родов. В задней доле гипофиза накапливается также вазопрессин (антидиуретический гормон)....

Белковый обмен

У беременных происходит накопление азота, запас которого необходим для организма матери и плода. Накопленные белки расходуются на рост матки и молочных желез, построение органов и тканей растущего плода и часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов в связи с кормлением ребенка. Содержание белков в сыворотке крови во время беременности немного понижается за счет аминокислот и альбуминов (глобулиновая фракция...

Углеводный обмен

Углеводы, являющиеся энергетическим материалом при беременности, хорошо усваиваются, концентрация сахара в крови обычно нормальная. Во время родов содержание сахара в крови умеренно возрастает. Углеводы в виде гликогена откладываются не только в печени и мышцах тела, но также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма беременной переходят через плаценту к плоду в виде глюкозы. При перегрузке организма углеводами у беременных...

Минеральный и водный обмен

Во время беременности происходит задержка в организме и расходование солей кальция на построение костной системы плода. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме матери. От матери плоду переходит железо, являющееся составной частью гемоглобина. В период внутриутробного развития у плода накапливается железо в печени и селезенке. При недостаточном...

Сердечнососудистая система

При беременности к сердечнососудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой сети матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением нового плацентарного круга кровообращения. Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного...

Кровь

Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается в первые месяцы беременности и продолжается до VII — VIII месяца, перед родами интенсивность кроветворения понижается. Объем циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35 — 40%, а циркулирующих эритроцитов — на 15...

Система органов дыхания и пищеварения

Система органов дыхания Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится...

Мочевыделительные органы

Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена организма самой женщины и растущего плода.. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения серьезного патологического состояния —...

2. Классификация разрыва промежности: Кишечник, мочевой пузырь, желудок сдавлены увеличивающейся маткой. Внутренние органы приспосабливаются к этому, освобождают место для плода, амниотической жидкости и плаценты.

В начале беременности увеличивается количество слюны. Десны становятся более хрупкими, могут кровоточить. Есть риск возникновения кариеса.

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень – неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный – еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

 ригидная промежность;

 высокая промежность;

 оперативное родоразрешение;

 быстрые стремительные роды;

 крупный плод;

 анатомически узкий таз;

 неправильное предлежание и вставление головки;

 неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

 I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

 II стадия – отечность, блеск;

 III стадия – бледность.

 Разрыв – кровотечение.

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

 обработка швов йодом;

 туалет промежности;

 не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

 вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;

 на 4–5 день – очистительная клизма;

 через 5 дней – снятие швов с кожи;

 в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4. швы на m. levator ani (не завязывать);

5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;

6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

1. подъем разрешается к концу 1х суток;

2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

3. антибиотики;

4. обезболивающие;

5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;

6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва – до 2х см;

II степень – больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1. рубцовые изменения шейки;

2. дистоция шейки матки;

3. оперативные роды;

4. быстрые, стремительные роды;

5. крупный плод;

6. клиническое несоответствие;

7. неправильные предлежания;

8. нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:

1) кровотечение из родовых путей;

2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Билет18

1. Биологическая готовность организма к родам. Современные методы подготовки к родам.

2. Ручное обследование полости матки. Показания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

1. При нормальных родах в доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Важную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств. Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновый тест, не стрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.Зрелость шейки время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен¬цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо¬жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе¬мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе¬нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю¬чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща¬ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци¬на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно¬го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ¬ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

2. Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз.

Показания к проведению ручного обследования полости матки

кровотечение после родов

выделение плаценты не произошло после рождения ребенка

нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности

самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке

разрыв шейки матки 3 степени

сомнение в целостности стенок матки

гибель плода в родах

пороки развития матки

наложение акушерских щипцов

Лечение после операции

утеротонические препараты (улучшают сокращение матки)

антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови)

УЗИ матки в послеродовом периоде

антибактериальная терапия

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную.

Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.епараты для повышения иммунитета

Билет19.

1. Оценка состояния новорожденного. Асфиксия новорожденного. Причины, профилактика, принципы лечения.

2. Переношенная беременность. Причины, диагностика, врачебная тактика, осложнения в родах.

1. Если малыш хорошо дышит, ему ставят высший балл – 2, за хорошую деятельность сердца – 2, розовую окраску кожи – 2, нормальные рефлексы и мышечный тонус – 2. При ухудшении состояний оценку снижают.

Первый раз состояние ребенка определяется спустя 1 минуту после рождения. Большинство получают 7-8 баллов из-за синюшного окрашивания конечностей (акроцианоз), что является следствием перестройки кровообращения и сниженного мышечного тонуса. Через 5 минут оценку повторяют. Как правило, она выше 8-10 баллов. Суммарная оценка от 8 до 10 баллов означает удовлетворительное состояние ребенка, от 4 до 7 – состояние средней тяжести и от 1 до 3 – тяжелое состояние малыша.

Асфиксия классифицируется на первичную и вторичную. Первый вид возникает у плода во время родов. Хроническая или острая внутриутробная гипоксия вызывает это патологическое состояние. Также асфиксия может возникнуть из-за:

внутричерепной травмы у малыша, полученной им во время родов;

пороков развития плода, сказывающиеся на дыхании и вызывающие его затруднение;

иммунологической несовместимости ребенка и матери;

закупорки дыхательных путей крохи слизью или околоплодными водами.

Причинами возникновения первичной асфиксии у ребенка могут являться наличие у матери экстрагенитальных болезней. Например, плод может пострадать из-за того, что у беременной женщины имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, железнодефицитная анемия. У ребенка также может возникнуть асфиксия, если будущая мать страдает от гестоза (позднего токсикоза), который сопровождается повышенным давлением и отеками конечностей.

Довольно часто причины асфиксии новорожденных кроются в патологическом строении плаценты, пуповины, плодных оболочек. К факторам риска можно отнести преждевременное отхождение околоплодных вод, преждевременную отслойку плаценты, неправильное врезание головки плода во время родовой деятельности.

Вторичная асфиксия возникает у ребенка через несколько часов или дней после появления на свет. Ее причинами могут быть:

пороки сердца;

нарушение мозгового кровообращения у малыша;

поражение ЦНС.

Наиболее частая причина вторичных асфиксий – пневмопатии (рассеянные и полисегментарные ателектазы, кровоизлияния в легких, отечно-геморрагический синдром, гиалиновые мембраны). Они возникают во внутриутробном периоде или при родах и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств.

Формы

При легкой форме асфиксии состояние крохи по шкале Апгар оценивается 6–7 баллами. Ребенок в течение первой минуты после рождения делает свой первый вдох. Однако его дыхание является ослабленным, мышечный тонус снижен, а носогубному треугольнику присущ синеватый оттенок.

При средней форме асфиксии оценка состояния малыша равняется 4–5 баллам. Ребенок, так же как и при легкой степени тяжести асфиксии, сделает вдох в течение первых 60 секунд. Его дыхание будет ослабленным (нерегулярным или регулярным). У малыша может наблюдаться тахикардия, угасание рефлексов, снижение мышечного тонуса, брадикардия. Кожа лица, кистей и стоп будет иметь яркий синюшный оттенок.

Состояние ребенка при тяжелой форме асфиксии оценивается в 1–3 балла. Дыханию свойственен нерегулярный характер. Оно может и вообще отсутствовать. Малыш не кричит, а лишь иногда постанывает. Сердцебиение замедлено, и отсутствуют рефлексы. Также наблюдается мышечная атония или гипотония. Для кожи характерен бледный оттенок. Пуповина не пульсирует. Довольно часто при такой степени тяжести асфиксии у новорожденного возникает надпочечниковая недостаточность.

При клинической смерти врачи дают состоянию ребенка нулевую оценку по шкале Апгар. Специалисты для спасения жизни малыша начинают немедленно проводить комплекс реанимационных мероприятий.

Лечение В первую очередь при появлении на свет головки врач в полость носа и рта вводит специальный зонд. С его помощью из верхних дыхательных путей удаляются остатки слизи и околоплодных вод. После восстановления сердечной и дыхательной деятельности ребенка переведут в палату интенсивной терапии.кислород

2. Различают:

1. истинные (биологическое) перенашивание беременности.

2. мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10–14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости , и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков. Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:

- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25–36%).

- аномалии родовой деятельности, в частности – слабость родовых сил Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения – анатомически и клинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода, осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих и аномалиями родовой деятельности. При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3 дней

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности – выжидательно-активная. При пролонгированной беременности учитывается биологическая готовность женщины к родам, При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждением при отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают.

При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношенной беременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению.

Билет20.

1. Влияние медикаментозных препаратов на внутриутробный плод и течение беременности.

2. Неправильное положение плода. Диагностика, принципы ведения беременности и родов.

1. Лекарственные вещества могут ока­зывать отрицательное влияние в раз­ные сроки беременности: на оплодо­творенную яйцеклетку, эмбрион и плод.

Первые 2 мес внутриутробного раз­вития называются эмбриональным пе­риодом, а отрицательное действие ле­карственных веществ на эмбрион — эмбриотоксическим. Последующие 7 мес беременности именуются плодным периодом, а отрицательное действие лекарственных веществ на плод — тератогенным.

Принято считать, что воздействие лекарственных веществ наиболее опасно в период эмбриогенеза. Эмбриотоксическое действие лекарств воз­можно в первые 9—12 нед после опло­дотворения яйцеклетки. В результате развитие эмбриона, процессы его им­плантации и плацентации могут на­рушаться, и беременность в этом слу­чае прерывается.

Вероятность эмбриотоксического действия увеличивается при приме­нении больших доз медикаментов, а также при длительном поступлении в организм беременной малых и сред­них доз лекарственных веществ. Под влиянием лекарств могут меняться гормональный фон женщины и свой­ства слизистой оболочки матки, вслед­ствие чего имплантация оплодотво­ренной яйцеклеткии затрудняется. Те­ратогенный эффект лекарственных средств во многом зависит от состоя­ния материнского организма, сопут­ствующих заболеваний (особенно ин­фекционных), стадии развития эмбри­она, дозы лекарственного препарата и длительности его применения.

К концу 3-го месяца беременности формирование плаценты заканчивает­ся. Хотя она и образует барьер между кровообращением матери и плода, но многие лекарственные вещества, при­нятые женщиной, через нее проходят и могут проникать во все органы и ткани плода. Доказано, что все га­зообразные анестетики, снотворные, наркотики, транквилизаторы, миорелаксанты, противоопухолевые препа­раты, антибиотики, сульфаниламиды и пр. достаточно легко преодолевают плацентарный барьер. Лекарственные вещества могут вы­зывать не только структурные урод­ства, но и иммунологические, эн­докринные и биохимические сдвиги, которые предрасполагают к появле­нию недоношенных и слабых детей с плохой сопротивляемостью к различ­ным заболеваниям и вредным факто­рам окружающей среды. Отрицательное действие лекарст­венных веществ на плод в конце беременности заключается преимуще­ственно в нарушении его общего раз­вития. Менее интенсивный рост и раз­витие плода проявляются в рожде­нии ребенка меньшей массы и вели­чины. Такое влияние называют фетотоксическим.

2. К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось.плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.

Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода .и матки под углом, приближающимся к 90°; при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.

Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму — растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии.

При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излитая околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает. Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева – это I позиция, если справа от срединной линии тела беременной – это II позиция. Вид при неправильных положениях плода определяется по спинке: если она обращена кпереди – это передний вид, если кзади – это задний вид.

Течение беременности при неправильном положении плода часто осложняется:

1) преждевременными родами (каждые 3–4 роды при неправильных положениях плода заканчиваются преждевременно);

2) ранним излитием околоплодных вод, это в свою очередь влечет за собой – затяжные роды, а также приводит к аномалиям родовой деятельности. . При выпадении ручки плода и при наличии схваток у беременной происходит постепенное вколачивание во вход таза плечика плода – возникает так называемое запущенное поперечное положение плода. При продолжающихся схватках нижний сегмент истончается, перерастягивается и возникает угроза разрыва матки. Женщина и плод погибают от разрыва матки. Ведение беременности и родов при неправильном положении плода основано на предупреждении и устранении тех осложнений, которые нужно вовремя прогнозировать при поперечном или косом положении плода:

1) УЗИ диагностика всех беременных (в16–18 нед.;22–24 нед.; 32–35 недель) с обязательным посещением МГЦ на ранних сроках.

2) Тщательный сбор анамнеза, внимательное обследование, измерение истинной и наружной конъюгаты таза.

3) Ранняя диагностика неправильных положений плода у беременных и наблюдение их в группе повышенного риска.

4) Профилактика невынашивания. При угрозах выкидыша, многоводии – срочная госпитализация. Для женщин многорожавших, с рубцом на передней брюшной стенке или рубцом на матке – рекомендовать ношение бандажа с 22–24 недель беременности и до самых родов.

5) При нормальном течении беременности у женщин с неправильным положением плода – обязательная госпитализация в роддом в сроке 35–36 недель (не позже). В женских консультациях проводить беседы с беременными о том, в каких случаях показана немедленная госпитализация в роддом. Указывать и подчеркивать необходимость и важность госпитализации (срочной) при раннем отхождении околоплодных вод, при наличии кровянистых выделений из половых путей, при появлении болей внизу живота.

Билет21

1. Влияние внешних факторов химической и физической природы на внутриутробный плод и течение беременности.

2. Травмы мягких родовых путей. Причины, профилактика. Перинеотомия и эпизиотомия. Ведение в послеродовом периоде.

1 Критические периоды в эмбриогенезе совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов и характеризуются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды. Первый критический период у человека приходится на конец 1-й - начало 2-й недели беременности, когда повреждающий фактор чаще приводит к гибели зародыша. Второй критический период начинается с 3-й недели беременности, когда аналогичный фактор индуцирует порок развития. Гипер- и гипотермия приводят к увеличению частоты возникновения крупных пороков развития. Гипертермия наблюдается при лихорадочных состояниях с высокой температурой у матери при беременности и посещениях ею сауны в этот период. Химические вещества

Для беременных представляют факторы высокого риска такие вещества, как сви­нец, ртуть, пары бензина, фенола, фор­мальдегида, соединения кадмия, марганца, фтора, мышьяка, пестициды.

Известно, что свинец, независимо от то­го, попадет ли он в пищеварительный тракт в виде солей или вдыхается с воздухом в виде окиси свинца, может вызвать наруше­ние развития головного мозга у ребенка и умственную отсталость.

При воздействии ртути на организм бе­ременной у ее новорожденного возникают детские церебральные параличи и недораз­витие головного мозга.

Поэтому контакт с этими веществами во время беременности должен быть макси­мально ограничен. При воздействии ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зави­сит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает внутриутробную гибель

зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто обусловливает самопроиз­вольный аборт (60—70%). Ионизирующая радиация в период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после 12 нед беременнос­ти) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и типичные сим­птомы лучевой болезни, присущие взрослому организму.

В связи с особо высокой чувствительностью эмбрионов ранних стадий развития необходимо проявлять очень большую осторожность при назна­чении женщинам лечебных и диагностических процедур, связанных с внутренним и наружным облучением.

2.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное).

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:

· кровотечение возникает сразу после рождения ребёнка;

· несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

· кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Перинеотомия – рассечение промежности по срединной линии.

Эпизиотомия – рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.

Показания:

1. высокая промежность,

2. ригидная, рубцово-измененная промежность;

3. преждевременные роды;

4. тазовые предлежания;

5. угроза разрыва промежности;

6. асфиксия плода;

7. слабость родовых сил;

8. оперативное влагалищное родоразрешение.

Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2–3 см.

Билет22

1. Первичный туалет новорожденного. Мероприятия по предупреждению гнойно-септических заболеваний новорожденных в роддоме. Омфелит. Пупочный сепсис.

2. Экстрагенитальная патология и беременность: туберкулез и беременность.

1. рвой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в

родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после

рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см.

Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом

и пересекается стерильными ножницами.

Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной

марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от

скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку дующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в

стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь.

Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии. она проводиться 20% раствором натрия сульфата

(альбуцидом) сразу после рождения, в прервые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствара под конъюктивы нижниних век. Повторяют через 2 часа.

Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата

серебра.

Омфалит — это заболевание, при котором воспаляется кожа и подкожная клетчатка в области пупка. Омфалиты может быть первичным и вторичным.

Омфалит причины

Причиной развития первичного омфалита является раннее инфицирование пупочной ранки, вторичного – присоединение инфекции при имеющихся врожденных аномалиях, таких как неполный пупочный, желточный или мочевой свищ. Проявление вторичного омфалита наблюдается на более поздних сроках, и протекает он более длительно.

Катаральный и гнойный омфалит

Характер воспалительного процесса позволяет выделить омфалит катаральный и омфалит гнойный. Появлению катарального омфалита (мокнущего пупка) способствует замедленная эпителизация инфицированной пупочной ранки. Из-за мокроты в пупочной ранке наблюдается выделение прозрачного отделяемого и образование на дне ранки грануляций (корочек), иногда даже кровянистых. Пупочное кольцо при этом обычно покрасневшее и отечное. На общем состоянии новорожденного это, как правило, не отражается. Температура тела сохраняется в норме, однако процесс может распространиться на прилегающие ткани. Для лечения используется 3% раствор перекиси водорода, 70% спирт или 5% раствор калия перманганата, которым проводят обработку пупочной ранки 3-4 раза в день. При этом отделение образующихся корочек обязательно. При гнойной форме омфалита общее состояние ребенка обычно оценивается как тяжелое. Его последствием может стать такое грозное заболевание как сепсис. В ходе лечения помимо местного применения лекарственных средств, которыми обрабатывают пупок, также проводят антибактериальную терапию, обычно в условиях стационара. Это позволяет избежать наиболее грозного осложнения – пупочного сепсиса. . Для клинической картины сепсиса характерно следующее: температура может не повышаться, но общее состояние резко ухудшается. Снижается тургор тканей, резко падает вес, появляется выраженная подкожная венозная сеть, увеличиваются печень и селезенка, наблюдается желтуха, рвота, понос, одышка. Нередки полиморфные сыпи. Возможно течение по типу септикопиемии с явлениями отита, перитонита, пневмонии, омфалита. Сепсис — одна из главных причин смертности новорожденных.

Лечение — антибиотики широкого спектра (тетраолеаи, оксациллин, оле-андомицин) со сменой антибиотиков через 7—10 дней. Одновременно применяют переливание крови, плазмы и гамма-глобулина.