XI. Дневники

08.04.2002

На момент начала курации предъявляет жалобы на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, запоры, примесь крови и слизи в кале. Общее состояние удовлетворительное, в сознании, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная система: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Сердечно-сосудистая система: Левые границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 88 в минуту. Патологических шумов не выслушивается. АД - 150/90 мм рт.ст. Пищеварительная система: Живот пальпаторно мягкий, болезненный в нижних отделах. Печень у края реберной дуги. Мочевыделительная система: Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Больная идет на операцию брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки двухбригадным методом.

Status localis: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

11.04.2002

09.04 проведена операция: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки двухбригадным методом. Послеоперационный период: отмечалось повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст. и температуры до 37,5С. На данный момент предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 100 в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. Пищеварительная, мочевыделительная системы без видимых изменений.

Status localis: Повязка сухая, под повязкой ушитая послеоперационная рана. По дренажам около 100 мл сукровичного отделяемого.

17.04.2002

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. По органам и системам органов без изменений. ЧД - 18 в минуту, ЧСС - 84 в минуту, АД - 140/90 мм рт.ст.

Status localis: Под повязкой формирующийся послеоперационный рубец. Дренажи убраны, швы сняты.

XII. Эпикриз

Больная Сидоренко Валентина Дмитриевна, 62 лет, находится на стационарном лечении во 2-м отделении РОД с диагнозом: Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа. Артериальная гипертензия II ст. НК 0. При поступлении предъявляла жалобы на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови и слизи в кале.

Из анамнеза - Больной себя считает с октября 2001 года, когда впервые появились жалобы на боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови в кале. По этому поводу не наблюдалась и не лечилась. Вышеуказанные жалобы продолжали беспокоить и в феврале 2002 года больная обратилась в районную больницу (Инсарская ЦРБ), где была обследована. Обнаружена опухоль прямой кишки. Патологогистологическое исследование от 06.03.2002: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифферен-цированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Была направлена на плановое оперативное лечение во 2-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера.

Объективно выявлено – При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Невозможность глубокой пальпации органов, находящихся в нижних отделах живота (слепая, сигмовидная кишка). Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

Обследована – Ректороманоскопия: Bl. прямой кишки. Патоги­стологическое исследование ткани опухоли: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференци­рованной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспа­лением.

Проводилось оперативное лечение. Операция: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки двухбригадным методом. Макропрепарат: Грибовидный рак ампулярного отдела прямой кишки занимает  ½ окружности 5 х 5,5 см, с втяжением брюшины над опухолью. В послеоперационном периоде отмечалось повышение артериального давления и температуры.

На фоне лечения отмечает улучшения самочувствия.