VI. Предварительный диагноз

Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа. Артериальная гипертензия II ст. НК 0.

VII. План и результаты дополнительных методов исследования

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Анализ крови на RW

• Группа крови и резус-принадлежность

• Анализ крови на сахар

• ЭКГ

• Флюорография органов грудной клетки

• Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, КФК, электролиты плазмы, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, -липопротеиды, коагулограмма)

• Ректороманоскопия с биопсией

• Патогистологическое исследование биоптата

• Фиброколоноскопия

• Рентгенологическое исследование прямой кишки

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для исключения метастазирования)

• Консультация окулиста, УЗИ почек (для диагностики артериальной гипертензии)

Общий анализ крови

гемоглобин - 136 г/л

лейкоциты - 4,2 х 10⁹/л

э – 2%

п – 5%

с - 70%

л - 23%

СОЭ - 25 мм/ч

cвертываемость – 6’

кровоточивость – 2’

Общий анализ мочи

цвет – светло-желтая прозрачность - прозрачная

среда – кислая уд. вес - 1022

белок - (-) лейкоциты - 1-3 в п/зр

эпителий - 1-3 в п/зр

Анализ крови на сахар

сахар крови - 5,5 ммоль/л

Биохимические анализы крови

Коагулограмма: фибриноген - 2 г/л

тромботест – 93%

Ректороманоскопия

Заключение: Bl. прямой кишки.

Патогистологическое исследование ткани опухоли

В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференцированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением.

XIII. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз:

основной - Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа.

сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия II ст. НК 0.

выставлен на основании

1. жалоб больной при поступлении на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови и слизи в кале.

2. анамнеза развития заболевания - Больной себя считает с октября 2001 года, когда впервые появились жалобы на боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови в кале. По этому поводу не наблюдалась и не лечилась. Вышеуказанные жалобы продолжали беспокоить и в феврале 2002 года больная обратилась в районную больницу (Инсарская ЦРБ), где была обследована. Обнаружена опухоль прямой кишки. Патологогистологическое исследование от 06.03.2002: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифферен-цированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Была направлена на плановое оперативное лечение во 2-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера.

3) местного статуса – При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Невозможность глубокой пальпации органов, находящихся в нижних отделах живота (слепая, сигмовидная кишка). Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

4) данных лабораторных и инструментальных методов ис­следования – Ректороманоскопия: Bl. прямой кишки. Патоги­стологическое исследование ткани опухоли: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференци­рованной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспа­лением.